Lamp.1 130624 K7KL1127 Formulir Kesediaan

FORM KESEDIAAN
PELATIHAN PENGGUNAAN SIMLITABMAS
DIREKTORAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Tanggal : 26 Juni 2013 di Surabaya

No

Nama Lengkap

1

2

Perguruan
Tinggi
3

NIDN

Jabatan

Alamat Kantor

4

5

6

Telp./Fax.
7

Kontak Person
Handphone
8

E-mail
9

Dengan ini menyatakan bahwa saya (BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*) untuk hadir pada kegiatan tersebut di atas sesuai jadwal yang
telah ditentukan.

………………, ………………...., 2013
Yang menyatakan,

ttd, Stempel
(…………………………....……………)

NB:
Mohon Formulir kesediaan dikirim kepada Ketua Panitia
Melalui E-mail: pe.dp2m@dikti.go.id
Selambat-lambatnya hari Senin, tanggal 24 Juni 2013