Borang Kesediaan Menjadi DOsen Penguji PKL klp

BORANG

FAKULTAS PETERNAKAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
ISO 9001:2008/IWA2:2007

Kode
Dokumen

:

00500.08008

Revisi

:

3

Tgl.Efektif

:

28-09-2015

JmlHalaman

:

1

KESEDIAAN MENJADI DOSEN PENGUJI PKL
Disusun oleh: WAKIL DEKAN I

Disahkan oleh: DEKAN

Borang Kesediaan
Menjadi Dosen Penguji PKL
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: ………………………..………………………..…..

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi dosen penguji PKL mahasiswa di bawah
ini:
No
Nama
NIM
Pembimbing

Pada Hari/Tanggal :……………………………………………..……..
Jam

: ……………………………………………..……..

Tempat

: ……………………………………………..……..

Malang,…………………
Penguji,

……………..……………..
NIP.

NB: Bila telah disetujui mohon dikembalikan ke Program Studi paling lambat 2 hari sebelum
pelaksanaan ujian, untuk menyiapkan Berita Acara Ujian dan Honorarium Komisi Penguji.