Borang DATA MITRA PKL rev

KodeDokume
n
Revisi
FAKULTAS PETERNAKAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
ISO 9001:2008/IWA2:2007

BORANG

:

00500.08008

:

1

Tgl.Efektif

:

28-09-2015

JmlHalaman

:

1

DATA MITRA PKL
Disusunoleh: PROGRAM STUDI

Disahkanoleh: DEKAN

DATA MITRA PKL
1

Nama Perusahaan/Instansi Mitra
Alamat Surat (lengkap)

No. Tlp/Fax

Alamat email
2
Contact Person
Nama
No. HP/WA
3
Komoditi (jenis ternak)
4
Jumlah populasi ternak
5
Periode PKL
6
NamaMahasiswa PKL
1
2
3
4
5
6
NB : Dibuat rangkap dua (diisi kmd difotokopi)

NIM

Malang,
Koordinator Kelompok,
______________________________
NIM.