ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN - Elib Repository

  

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA

PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RUANG

  

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD

Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk

Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma Keperawatan

  

NUR FITRIYANI

A01401935

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK

2016/2017

  

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN MASALAH

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA

PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RUANG

  

INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD

Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk

Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma Keperawatan

  

NUR FITRIYANI

A01401935

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK

2016/2017

KATA PENGANTAR

  Puji syukur kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya serta kemudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Ketidaefektifan bersihan jalan napas Pada Pasien Stroke Hemoragik Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Soedirman Kebumen”. Meskipun banyak hambatan dalam proses pengerjaannya, tapi penulis berhasil menyelesaikan karya tulis ilmiah ini tepat pada waktunya.

  Penyusunan karya tulis ilmiah ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh derajat diploma keperawatan pada program studi keperawatan Stikes Muhammadiyah Gombong. Penyusunan karya tulis ilmiah ini dilakukan dengan suatu prosedur terstruktur dan terencana. Proses penulisan karya tulis ilmiah sedikit memenuhi beberapa kesulitan dan hambatan, namun kesulitan dan hambatan itu Alhamdulillah dapat diatasi berkat adanya bimbingan, niat dan kemauan dari penyusun sendiri. Penulis menyadari akan keterbatasan karya tulis ilmiah ini, namun berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak akhirnya proses penyusunan ini dapat terselesaikan, oleh sebab itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada :

  1. Teristimewa untuk Bapak Dalio dan Ibu Roisah selaku orang tua penulis, Wahyu Setyawan dan Etik Dwi Setyaningrum selaku kakak penulis serta seluruh anggota keluarga yang telah memberikan dorongan, baik berupa moril maupun materil serta doa yang tidak henti

• – hentinya kepada penulis dalam mencapai cita – citanya.

  2. Ibu Herniyatun, M. Kep, Sp. Mat selaku ketua Stikes Muhammadiyah Gombong yang memberikan kesempatan penulis dapat menempuh studi di Stikes Muhammadiyah Gombong.

  3. Ibu Isma Yuniar., M.Kep.Ns selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan, arahan, dan motivasi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini sampai menjadi lebih baik.

  4. Bapak Hendri Tamara Yudha, S. Kep. Ns, M.Kep selaku penguji I yang telah memberikan masukan dan saran dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini sampai menjadi lebih baik.

  5. Terima kasih kepada teman

• – teman seperjuangan Prodi DIII Keperawatan yang selalu memberikan semangat dan masukkan kepada penulis.

  Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya tulis ilmiah ini sepenuhnya masih jauh dari kesempurnaan, karena kesempurnaan hanya milik Allah SWT. Karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan dari berbagai pihak, demi mengejar kesempurnaan yang tidak ada batasnya. Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih atas kebaikan yang diberikan dari semua pihak kepada peneliti.

  Kebumen, Juli 2017 Penulis

  PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG Karya Tulis ilmiah, Juli 2013 1) 2)

  Nur Fitriyani , Isma Yuniar .M, Kep. Ns

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

  

DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD. Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

ABSTRAK

Pendahuluan : Masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah

penderita stroke di Indonesia menduduki urutan pertama di Asia. Di asia khususnya

Indonesia kasus stroke menduduki peringkat pertama, setiap tahun diperkirakan 500 ribu

orang mengalami stroke. Penderita stroke mayoritas mengalami penurunan kesadaran

umumnya mengalami gangguan pernapasan dan gangguan sirkulasi, sehingga akan

mengalami masalah tentang bersihan jalan napas karena akumulasi sekret.

Penanganannya adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir

(suction).Tujuan:Menganalisis asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien stroke

hemoragik dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas di

Intensive care Unit RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN. Hasil : Masalah yang muncul

dalam asuhan keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan

dengan akumulasi sekret dan ketidakefektifan perfusu jaringan serebral berhubungan

dengan infark serebri.Tindakan :Penulis melakukan tindakan penghisapan lendir /

suction. Evaluasi :Evaluasi dari hasil implementasi yang dilakukan penulis oleh dua

pasienyaitu Tn. K dan Tn. M yaitu pada Tn. K pada tanggal 8 Juli 2017 pukul 14.00 wib

dengan hasil data subyektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien nampak

sesak, terdengar adanya suara napas tambahan, analisa masalah belum teratasi dan pada

Tn. M tanggal 16 Juli 2017 pukul 14.00 wib dengan hasil data subyektif tidak terkaji dan

data objektif dengan hasil sesak berkurang, masih sedikit terdengar suara napas

tambahan, analisa masalah belum teratasi.

  Kata Kunci : suction, stroke hemoragik, asuhan keperawatan

  1. Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong

  2. Dosen STIKes Muhammadiyah Gombong

  DIII PROGRAM OF NURSING DEPARTMENT MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG Scientific Paper, July 2017 1) 2)

  Nur Fitriyani , Isma Yuniar, M. Kep. Ns

THE NURSING CARE FOR MR. K HAVING INEFFECTIVE AIRWAY

CLEARANCE IN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) OF

  

DR. SOEDIRMAN HOSPITAL OF KEBUMEN

ABSTRACT

Background: Stroke is an increasingly health problem since the stroke patient of

Indonesia is on the first rank in Asia. Stroke patient usually has consciousness decrease

and respiratory circulation disturbance. These will cause problemsin airway clearance

because of accumulation of secretion. Thesecretioncan be handled by performing mucus

suction.

  

Objective : To analyze the nursing care forstroke patients, escpecially hemorrhagic stroke

patient with ineffective airway clearance problems in Intensive Care Unit (ICU) of dr.

  Soedirman of Kebumen.

  This scientific paper is an analytical descriptive with a case study. Data were Method:

obtained through interview, direct observation, physical examination, and documentation

study. The subject was Mr. K, a hemorrhagic stroke patient.

  After having nursing care, the airway clearance of the patient was not totally Result: solvable because there were still shortness of breath and additional breath sound.

  Keywords: Hemorrhagic stroke, airway clearance, nursing care, suction

  1. Student Muhammadiyah Helath Science Institute Of Gombong

  2. Lecturer Muhammadiyah Helath Science Institute Of Gombong

  

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii

LEMBAR KEASLIAN TULISAN ............................................................... iv

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... v

KATA PENGANTAR ................................................................................... vi

ABSTRAK ..................................................................................................... viii

DAFTAR ISI .................................................................................................. x

  

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah ............................................................................... 5 C. Tujuan Penulisan ................................................................................. 5 D. Manfaat Penulisan ............................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 7

A. Stroke Hemoragik ............................................................................... 7

  1. Pengertian ...................................................................................... 7

  2. Klasifikasi ..................................................................................... 8

  3. Etiologi .......................................................................................... 10

  4. Manifestasi Klinis ......................................................................... 11

  5. Faktor Resiko ................................................................................ 13

  6. Komplikasi .................................................................................... 14

  7. Penatalaksanaan Medis ................................................................. 14

  8. Patofisiologis ................................................................................. 16

  B. Asuhan Keperawatan Dalam Ketidakefektifan Berihan Jalan Napas . 18

  1. Pengkajian ..................................................................................... 18

  2. Diagnosa ....................................................................................... 24

  3. Perencanaan ................................................................................... 25

  4. Pelaksanaan ................................................................................... 30

  5. Evaluasi ......................................................................................... 30

  C. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas ............................................... 30

  1. Definisi .......................................................................................... 30

  2. Penanganan ................................................................................... 31

  3. Suction ........................................................................................... 34

  

BAB III METODE STUDI KASUS ............................................................. 39

  1. Jenis / Desain / Rancangan Studi Kasus Karya Tulis ................... 39

  2. Subyek studi kasus ....................................................................... 39

  3. Fokus studi kasus ......................................................................... 40

  4. Definisi operasional ...................................................................... 40

  5. Instrumen studi kasus ................................................................... 41

  6. Metode pengumpulan data ........................................................... 42

  7. Lokasi dan waktu studi kasus ....................................................... 43

  8. Analisa data dan penyajian data ................................................... 43

  9. Etika studi kasus ........................................................................... 44

  

BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN ............................ 47

A. Hasil Studi Kasus ................................................................................ 47

  1. Asuhan Keperawatan pada Tn. K .................................................. 47

  2. Asuhan Keperawatan pada Tn. M ................................................. 54

  B. Pembahasan ......................................................................................... 62

  C. Keterbatasan Studi Kasus .................................................................... 71

  

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 72

A. Kesimpulan ......................................................................................... 72 B. Saran .................................................................................................... 71 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

• – LAMPIRAN

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Indonesia merupakan salah satu negara berkembang yang saat ini

  sedang mengalami masa peralihan, dari masyarakat agraris menjadi negara industri. Indonesia juga menghadapi dampak perubahan tersebut dalam bidang kesehatan. Penyakit tidak menular (PMT) merupakan penyakit kronis. Empat jenis PMT utama menurut WHO adalah penyakit kardiovaskular (penyakit jantung koroner), stroke (cerebrovascular disease), kanker, dan penyakit pernapasan kronik (asma dan PPOK), dan diabetes (Riset Kesehatan, 2013).

  Cerebrovascular Disease (CVD) atau stroke adalah penyakit yang menyerang otak yaitu berupa gangguan fungsi saraf lokal dan/global, munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi saraf pada stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik : Gangguan saraf tersebut menimbulkan gejala antara lain : kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), mungkin penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain – lain.

  Menurut WHO (2015), kasus stroke di seluruh dunia diperkirakan mencapai 50 juta jiwa, dan 9 juta diantaranya menderita kecacatan berat, yang lebih memprihatinkan lagi 10 persen diantaranya mereka yang terserang stroke mengalami kematian. Tingginya angka kejadian stroke bukan hanya dinegara maju saja, tetapi juga menyerang negara berkembang seperti Indonesia karena perubahan tingkah laku dan pola hidup masyarakat.Berbagai fakta data di Rumah Sakit Umum (RSUD) Raden Matther Jambi menunjukkan bahwa sampai saat ini, stroke masih merupakan masalah utama dibidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Di Asia khususnya Indonesia kasus stroke menduduki peringkat pertama, setiap tahun diperkirakan 500 ribu orang mengalami serangan stroke. Sekitar 28.5% Klien

  2 dengan penyakit stroke di Indonesia meninggal dunia dan diperkirakan tahun 2020 penyakit jantung dan stroke menjadi penyebab utama kematian didunia (Yayasan Stroke Indonesia, 2010). Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan oleh Yayasan Stroke Indonesia, masalah stroke semakin penting dan mendesak karena kini jumlah penderita stroke di Indonesia menduduki urutan pertama di Asia (Yastroki, 2012).

  Didalam data rumah sakit menunjukkan bahwa stroke merupakan penyakitpenyebab utama kematian. Pada tahun 2030 diperkirakan 23,6 juta orang akan meninggal akibat penyakit jantung dan stroke. Menurut SP2RS (Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumah Sakit), stroke termasuk dalam 10 peringkat utama penyakit sistem sirkulasi darah rumah sakit di Indonesia. Di Makasar, data statistik menunjukkan terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penderita stroke. Dari dua rumah sakit pendidikan (RS umum dan RS pelamonia)kasus stroke menempati 40% dari semua pasien rawat inap di UPF Penyakit Saraf, dimana dalam dua tahun terjadi peningkatan sebesar 126 penderita baru (Bustan, 2011).

  Stroke hemoragik adalah kondisi medis yang ditandai dengan pecahnya satu atau lebih pembuluh darah didalam otak. Darah keluar melalui pembuluh darah yang pecah disekeliling jaringan otak, akumulasi dan menekan jaringan otak disekitarnya. Terbentuknya gumpalan darah juga dapat menghentikan suplai darah ke jaringan otak lainnya. Terdapat dua tipe stroke hemoragik dari lokasi dimana pembuluh darah tersebut pecah yaitu troke intraserebral dan subarakhnoid (Ikawati, 2011).

  Penderita stroke mayoritas mengalami penurunan kesadaran umumnya mengalami gangguan jalan napas dan gangguan sirkulasi. Pada penderita stroke dengan penurunan kesadaran akan mengalami masalah tentang bersihan jalan napas karena akumulasi sekret. Dimana saat mukus menutup sebagian saluran napas maka terjadi penurunan tidal volume yang berdampak pada penurunan saturasi oksigen, sehingga tubuh melakukan kompensasi dengan peningkatan frekuensi pernapasan dan peningkatan denyut jantung (Potter & Perry, 2010). Tindakan yang dapat dilakukan pada pasien dengan

  3 kondisi tersebut yaitu dengan pemberian oksigen (Hudak & Gallo, 2010).Pemenuhan kebutuhan oksigen ditunjukan untuk menjaga kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan kehidupannya dan melakukan aktivitas bagi berbagai organ dan sel. Adanya kekurangan oksigen ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan (Anggraini & Hafifah, 2014).

  Keadaan tersubut akan muncul masalah bersihan jalan napas dalam diagnosa keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan ketidakmampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk menjaga bersihan jalan nafas (Nanda, 2013).

  Dikatakan penderita mengalami ketidakefektifan bersihan jalan napas yaitu dyspnea, orthopnea, sianosis, kelainan suara napas seperti rales, wheezing, kesulitan berbicara, gelisah, perubahan frekuensi dan irama napas, produksi sputum, dan batuk tidak efektif atau tidak ada. Pengeluaran dahak yang tidak lancar akibat ketidakefektifan jalan nafas adalah penderita mengalami kesulitan bernafas dan gangguan pertukaran gas di dalam paru paru yang mengakibatkan timbulnya sianosis, kelelahan, apatis serta merasa lemah. Dalam tahap selanjutnya akan mengalami penyempitan jalan nafas sehingga terjadi perlengketan jalan nafas dan terjadi obstruksi jalan nafas. Untuk itu perlu bantuan untuk mengeluarkan dahak yang lengket sehingga dapat bersihan jalan nafas kembali efektif (Nugroho, 2011). Obsuksi jalan napas merupakan kondisi yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebih akibat penyakit infeksi, imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti cerebrovaskular accident (CVA).

  Penanganan untuk ketidaefektifan bersihan jalan napas akibat akumulasi sekresi adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir (suction) dengan memasukkan selang kateter suction melalui hidung/mulut/Endotrakheal Tube (ET) yang bertujuan untuk membebaskan

  4 jalan napas, mengurangi retensi sputum dan mencegah infeksi paru. Secara umum, pasien yang terpasang ETT memiliki respon tubuh yang tidak baik sehingga sangat diperlukan tindakan penghisapan lendir (suction).

  Kurt (2007) menyatakan dalam jurnalnya yang berjudul “Emergent Endotracheal Intubation and Mortality in Traumatic Brain Injury” bahwa penggunaan endotrakhea intubasi pada pasien dapat memperpanjang kehidupan. Kemudian penulis juga melakukan suction dengan tujuan untuk membersihkan sekret maupun saliva yang menumpuk pada jalan nafas, agar oksigen masuk dengan bebas.

  Menurut Wiyoto (2010), apabila tindakan suction tidak dilakukan pada pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas maka pasien tersebut akan mengalami kekuarangan suplai oksigen (hipoksemia), dan apabila suplai oksigen tidak terpenuhi dalam waktu 4 menit maka dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Cara yang mudah untuk mengetahui hipoksemia adalah dengan pemantauan kadar saturasi oksigen (SpO ) yang

  2

  dapat mengukur seberapa banyak presentasi oksigen yang mampu dibawa oleh hemoglobin.

  Berdasarkan rekap data RSUP Persahabatan, khususnya ruang rawat melati atas Mei

• – Juni 2014 ditemukan banyak 16 kasus, yang hampir 90% mengalami stroke hemoragik dan pasien mengalami ketidakefektifan bersihan jalan napas dan hampir 100% pasien dilakukan penghisapan lendir.

  Berdasarkan uraian diatas maka penulis mengangkat kasus stroke ini dikarenakan melihat dari penderita stroke yang mengalami peningkatan setiap tahunnya dan tergolong penyakit yang beresiko tinggi. Selain itu, dalam menangani masalah pasien dengan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas diperlukan peran perawat untuk menjaga kebersihan jalan napas. Berdasarkan alasan tersebut penulis mengangkat kasus tentang perawatan pasien dengan stroke sebagai bahan karya tulis ilmiah dengan judul “ Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Pasien Stroke Hemoragik Di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Soedirman Kebumen”.

  5 B. Rumusan masalah

  Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan diatas, dapat disusun rumusan masalah sebagai berikut : “Bagaimanakah gambaran asuhan keperawatan dalam masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan n apas pada pasien stroke hemoragik?”.

  C. Tujuan Studi Kasus

  a. Tujuan Umum Menggambarkan asuhan keperawatan pasien dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pasien stroke hemoragik.

  b. Tujuan Khusus

  1. Mendiskripsikan pengkajian dengan masalah bersihan jalan napas pada pasien stroke hemoragik.

  2. Mendiskripsikan diagnosa keperawatan dengan masalah bersihan jalan napas pada pasien stroke hemoragik.

  3. Mendiskripsikan tindakan keperawatan dengan bersihan jalan napas pada pasien stroke hemoragik.

  4. Menggambarkan asuhan keperawatan masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas.

  5. Menggambarkan proses peningkatan bersihan jalan napas menggunakan suction.

  6. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas menggunakan suction.

  D. Manfaat Studi Kasus Karya Tulis ini, diharapkan memberikan manfaat bagi :

  1. Masyarakat Masyarakat dapat merawat penderita stroke dan meningkatkan pengetahuan tentang gangguan bersihan jalan napas terutama pada pasien stroke hemoragik.

  6

  2. Bagi Pengembangan Ilmu dan Teknologi Keperawatan Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan dalam bersihan jalan napas pada pasien stroke hemoragik.

  3. Penulis Memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil riset keperawatan, khususnya studi kasus tentang pelaksanaan bersihan jalan napas.

  DAFTAR PUSTAKA Anonim. (2011). Gejala, Penyenan, dan Akibat Stroke.[Online]. [Cited 2013 Oct

  27] ; [1 sreen]. Avaible from : URL : www.merkmanual.com/home/seco6/ch086d.html. Battcaca, B. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan gangguan Sitem Persyarafan. Jakarta : Salemba Medika. Berman, A, Synder, S, dan Kozier, B. (2010). Buku Ajar Praktik Keperawatan

  th (5 ed). Jakarta : PT. EGC.

  Klinis

  Bustan, MN. (2007). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Rineka Cipta. Buston, M. (2011). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Rinek. Dapertemen Kesehatan RI (Depkes RI). (2008). Riset Kesehatan Dasar

  (Riskesdas) 2007 . Jakarta : Badan Penelitian dan Pengem-bangan Kesehatan.

  Doenges, Moorhose, dan Murr. (2010). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman

  th untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3 ed).

  Karisa dan Sumawarti. (2013) (Alih Bahasa). Garner, Anne & Yogen Amin. Publish online : 2012. The Management of

  Vol. 2. University College neuromuscular respiratory failure : A review.

  London Hospitals, 394 – 398. th

  Global Rights, Elsevier. (2013). Nursing Outcames Classification (NOC). (5 ed.). United Kingdom : CV. Mocomedia. Hahn. 2010. 10 consideration for Endotracheal Suctioning. Rtmaga=ine.com melalui Herdman, T. Heather. (2012).

  NANDA International DIAGNOSA KEPERAWATAN Definisi dan Klasifikasi 2012 – 2014. Buku Kedokteran :

  EGC. Herdman, T. Heather. (2015). NANDA International Inc. Nursing Diagnoses :

  th

  ed). Buku Kedokteran :

  Definitions & Classification 2015

• – 2017 (10 EGC.

Hockbenberry, M dan Wilson, David. (2013). Wongs Essentials of Pediatric

  Nursing

  Traumatic Brain Injur. Jurnal Emergency Media. 184 – 189.

  Persyarafan . Jakarta : Salemba Medika

  Jakarta : Salemba Medika. Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

  Remaja Rosda Karya. Muttaqin, A. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persayarafan.

  Medical Record RSUD AWS. (2016). 10 Besar Penyakit, diperoleh dari unduh tanggal 30 juni 2016 Moleong, Lexy. J. (2007). Metodologi Penelitian Kualitatif. Bandung : PT.

  Continuing Respiratory Care Education, Vol 58, 1588-1597.

  Lynda Juall, Carpenito. (2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC. Maggiore, S.M. et al,. (2013). Decreasing the Adverse Effect of Endotracheal Suctioning During Mechanical Ventilation by Changing Practice.

  Kurt. R, Donninghoff. (2007). Emmegent Endotrcheal Intubation and Mortality In

  (9

  Keperawatan, Konsep Proses dan Praktik. Jakarta : PT. EGC

  Eny Maliya, Esti Wahyuningsih, Devi Yulianti (Ahli Bahasa). Jakarta : PT. EGC. Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. J. (2011). Buku Ajar Findamental

  th ed).

  Yogyakarta : Bursa Ilmu Israr, Yayan A. Stroke. [Online]. 2008 [Cited 2013 Oct 27]; [1 sreen]. Avaible from :URL :http://yayanakhrar.files.wordpress.com/2009/01/case-s-t-r-o- k-e.pdf. Junaidi, I. (2011). Stroke Waspadai Ancamanya. Yogyakarta : CV. Andi. Kozier dan Erb. (2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis (5

  Ikawati, Z. (2011). Penyakit Sistem Terapi dan Tatalaksana Terapinya.

  Hudak, C. M. & Gallo, B. M. (2010). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Vol. 1. Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasminn, & monica Ester (Ahli Bahasa). Jakarta : PT. EGC.

  th ed). St.lovis Missouri : Elsevier Mosby.

  Nasisi, Denise, (2010). Hemoragic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. [diunduh dari :http://emedicine.medscape.com/artikel/793821-overview].

  National Institute of Neurological Disorders and Stroke. New tool allows early predicition of patient’s stroke outcome [intemet]. 2010. [update 2010 May 21; cited 2010 dec 2] Avaible from :

  ml.

  Notoatmojo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta : PT. Rineka APR. Notoatmojo, Soekidjo. (2007). Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta :

  Rineka Cipta Nursalam. (2011). Proses dsn Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

  Ozden, D & Gorgulu, R. S. (2014). Effect of Open and Close Suction System on The Haemodynamic Parameters In Cardiac Surgery Patients.Jurnal.

  Dipublikasikan. Fakultas Keperawatan Universitas Dokuz. Eylul : Turki Potter, P.A & Perry, A. G. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Buku

3. Edisi : 7. Renata Komalasari, Dian Evriyani, Enie Novieastari, Alfrina Hany dan Sari Kurnianingsih (Ahli Bahasa). Jakarta : Salemba Medika.

• – Price, S. A dan Wilson, L. M. (2008). Patofisiologi Konsep Klinis Proses

  th (6 ed). Jakarta : EGC.

  Proses Penyakit Pudiastuti, RD. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Nuha Medika.

  Ratnasari. (2015). Hubungan Penerapan Oksigenasi Pasien Gawat Darurat

  Dengan Peningkatan Kesadaran Kuantitatif Pada Pasien Di IGD RSUD DR Abdoer Rahem Situbondo. Jurnal Keperawatan Rahem Situbondo.

  Jurnal Kepwerawatan Fikes UMJ. Riset Kesehatan. (2013). Riset Kesehatan Dasar, RIS KESDAS. Jakarta : Balitbang Kemenkes.

  Safrizal, Saanin, & Bahtiar. (2013). Hubungan Oxygen Delivery Dengan Outcome Padang : Bagian Ilmu Bedah Rawatan Pasien Cedera Kepala Sedang. Fakultas Kedokteran Unand

  Schell,H.M & Puntilo, K. A. (2006). Nursing Secrets Series Critical Care Nursing

  Secrets. Second Edition. Philadelphina : Mosby Elsevier Setyopranoto, I. Stroke : Gejala dan Penatalaksanaan. CDK 185/ Vol. 38 no.

  4/Mei-Juni 2011. Setyopranoto, I. (2011). Stroke : Gejala dan Penatalaksanaan. Artikel Cermin dunia : Kedokteran 185, vol (38/4) : Mei

• – Juni p 247 – 250. Diunduh pada tanggal

  24 Juni2014 dari http://www.kalbe.co.id/foles/cdk/files/05_185strokegejalapenatalaksanaan. pdf Smeltzer. (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta.

  th Sudoyo, A. W. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 2 3 (4 ed).

  Internal Publishing. JakartaComprehensive Overview of Nursing theand interdiscaplinary Care of the AcuteIschemic from The American Heart its soogton. Tarwoto dan Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

  Timby, B. K. (2009). Fundamental Nursing Skill and Concepts. Philadelphia : Lippincott William & Wilkins. Weinstock, Doris. (2010). Rujukan cepat di ruang ICU/ CCU. Jakarta : EGC Whoold Health Organization. (2010). The Top 10 Causa of Death.

  - overview. (diakses Juli 2016).

  Whoold Health Organization. (2015). Riset Cardiovaskulae Diseases World

  th

  Geneva Cited July 15 2014. Avaibble From URL : Health Organization.

  

  Wiyoto. (2010). Hubugan Tingkat Pengetahuan Perawat Tentang Prosedur

  Suction Dengan Perilaku Dalam Melakukan Tindakan Suction di ICU

  (Online),

  Rumah Sakit dr. Kariadi Semarang

  diakses tanggal 01 November 2013, jam 09.35 WITA). Yayasan Stroke Indonesia. (2011). Sekilas Tenaga Stroke. Jakarta

  ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Imliah Ini Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Persyaratan Untuk Menyelesaikan

Program Pendidikan Diploma Keperawatan

NUR FITRIYANI A01401935 STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK 2016/2017

  A. PENGKAJIAN

  1. Identitas Pasien Nama : Tn. K Temapat, Tanggal lahir : Kebumen, 4 Juli 1940 Umur / Jenis Kelamin : 77 tahun / Laki - laki Alamat : Lembupurwo, Kebumen Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SD No. Rekam Medik : 350-296 Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2017 pukul 13.00 WIB Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

  2. Identitas Penanggungjawab Nama : Tn. S Umur : 51 tahun Alamat : Lembupurwo, Kebumen Hubungan dengan pasien : anak kandung

  3. Identitas Penanggungjawab

  a. Keluhan utama Pasien nampak sesak dan mengalami penurunan kesadaran.

  b. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soedirman Kebumen pada tanggal 5Juli 2017 pukul 21:38 WIB dengan penurunan kesadaran. keluarga mengatakan sebelumnya pasien sempat jatuh sekitar pukul 09:00 WIB dan pasien beranjak tidur dan tidak sadarkan diri. Pada tanggal 6 Juli 2017 pukul 12:45 WIB pasien dibawa ke ruang ICU. Pada pukul 13:00 WIB dilakukan pengkajian didapatkan hasil tekanan darah 167/88 mmHg, nadi 167x/menit, RR 38x/menit, suhu 37.8

  C, dan SpO

  2

  98%, pasien terpasang mayo ukuran 3, terpasang NRM 10 lpm, terpasang kateter ukuran 16, dan terpasang NGT. Kesadaran sopor dengan GCS E

  2 M

  2 V

  1

  , pasien sesak terdengar suata napas tambahan, bibir sianosis. Pasien sempat kejang, akral dingin, dan kelumpuhan anggota tubuh bagian kanan. Terpasang infus asering 20 tpm.

  c. Riwayat kesehatan dahulu

  Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di RS Depok ±5 tahun yang lalu dengan keluhan hipertensi. Keluarga mengatakan pasien sering mengeluh nyeri kepala dan berobat ke puskesmas. Pasien menderita vertigo.

  d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan dikeluarganya terdapat riwayat penyakit seperti ini yaitu kak pasien dan istri pasien. Kakak pasien meninggal ±30 tahun yang lalu dan istri pasien meninggal sejak ±10 tahun yang lalu. Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC dan HIV.

  e. Genogram Keterangan :

  : Laki

  : Kawin : Perempuan : Ikatan Saudara : Meinggal

• – laki

  

:

  Pasien

  4. Pola Fungsional Virginia Handerson

  a. Pola Napas Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien sering mengeluh nyeri kepala, pasien tidak mengalami gangguan pernapasan, pasien mengeluh sesak bila merasa capek. Saat dikaji : pasien nampak sesak dengan RR 38x/menit, terpasang NRM 10 lpm, terdengar suara napas tambahan, terdapat sekret disaluran pernapasan.

  b. Pola Nutrisi Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien nafsu makan bai, makan 3x sehari dengan porsi sedang dengan nasi, lauk pauk, dan sayur. Minum 3

• – 5 gelas sedang air putih, sering minum kopi 5 gelas sedang sehari, pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau minuman tertentu.

Saat diakji : Pasien terpasang NGT, pasien dilakukan bilas lambung dan cairan yang keluar ±300 cc. Cairan berwarna hijau kehitaman.

  c. Pola Eliminasi Sebelum MRS : Kelurarga mengatakan pasien BAB 1

• – 2 hari sekali dengan konsistensi padat, berwarna coklat dan berbau khas. BAK 10
• – 12 x/hari dengan warna kuning pekat dan berbau khas. Pasien tidak ada keluhan saat BAB dan BAK.

  Saat dikaji : Pasien terpasang katetr, urin tertampung ±250cc/6jam, urine berwarna kuning pekat. Pasien belum BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

  d. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien tidur malam pukul 21:00 WIB sampai

  03:00 WIB, pasien tidur nyenyak terkadang terbangun karena ingin BAK. Pasien terkadang sulit tidur. Pasien jaarang tidur siang. Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran

  e. Pola gerak dan keseimbangan Sebelum MRS :Keluarga mengatakan pasien dapat melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain, pasien berjalan pelan tanpa alat bantu gerak.

  Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami penurunan kekuatan otot bagian kanan.

  f. Rasa aman dan nyaman Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien jarang meggunakan alas kaki saat melakukan pekerjaan rumah. Keluarga mengatakan takut bila ada benda yang dapat melukai kaki pasien. Saat dikaji : Pasien mengalmi penuruann kesadaran dan tempat tidur pasien terpasang restrain (pelindung tempat tidur).

  g. Pola mempertahankan daya suhu tubuh Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien sering menggunakan baju pendek, jika pasien merasa dingin pasien menggunakan pakaian berlengan panjang dan selimut. Saat dikaji : Pasien demam dengan suhu 37.8

  C. Pasien menggunakan selimut dan pakaian yang disediakan rumah sakit.

  h. Pola belajar

  Sebelum MRS : Keluarga mengatakan bellum begitu mengerti mengenai penyakit yang dialami pasien. Saat dikaji : Keluarga nampak cemas, dan sering bertanya

• – tanya tentang kondisi pasien.

  i. Pola rekreasi Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien suka melakukan kegiatan seperti berkebun.

  Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran. j. Pola spirittual

  Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien selalu menjalankan ibadah shalat 5 waktu. Jika pasien sakit pasien selalu berdoa dan menganggap bahwa ini adalah peringatan untuknya. Saat dikaji : Keluarga selalu mendoakan pasien agar lekas sembuh dan keluarga melantunkan ayat

• – ayat al-qur’an disisi pasien saat waktu kunjung. k. Pola komunikasi

  Sebelum MRS : Keluarga mengatakan apsien menggunakan bahasa jawa dan berkomunikasi dengan baik dan lancar. Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran, mulut pasien terpasang mayo dan NRM 10 lpm. l. Pola berpakaian Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien mengganti pakaiannya 2x sehari.

  Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran, pakaian pasien diganti 2x/hari disediakan oleh RS. m. Personal hygiene

  Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien mandi 2x/hari yaitu pada waktu pagi dan sore, menggunakan sabun mandi. Pasien jarang menggosok gigi terkadang tidak pernah menggosok gigi dalam satu hari, menggunakan pasta dan sikat gigi. Keramas seminggu sekali menggunakan sampo. Saat dikaji : Pasien diseka oleh perawata 1x/hari yaitu pada pagi hari, tetapi sejak kemarin pasien belum diseka dan belum dilakukan oral hygiene. n. Pola bekerja

  Sebelum MRS : Keluarga mengatakan pasien senang berkebun. Bila badan terasa lelah pasien mearsa sesak. Saat dikaji : Pasien mengalami penurunan kesadaran

5. Pengkajian Kritis ―B6‖

  f. B6 / Bone Pasien mengalami penurunan kekuatan otot tubuh bagian kanan, tidak ada fraktur atau luka, turgor kulit buruk, akral dingin, dan CRT >2 sekon.

  b. B2 / Blood Irama jantung reguler, tidak terdapat bunyi tambahan (s3), tekanan darah 167/88 mmHg, nadi 167x/menit.

  c. B3 / Brain Kesadaran sopor dengan GCS E

  2 M

  3 V

  1

  , reaksi pupil isokor, simetris dengan diameter 2mm / 2mm, dan mengalami penurunan kekuatan otot tubuh bagian kanan.

  d. B4 / Bladder Pasien terpasang kateter, urin tertampung sebanyak ±250cc/6jam, urin berwarna kuning pekat, tidak ada distensi kandung kemih, pemasangan kateter hari kedua.

  e. B5 / Bowel Mukosa bibir pucat, lidah kotor, tidak mengalami distensi abdomen, terpasang NGT, dilakukan bials lambung cairan yang keluar ±300cc, cairan berwarna hijau kehitaman, tidak emngalami distensi abdomen.

  a. B1 / Breathing Pasien nampak sesak dengan RR 38x/menit, terdapat retraksi dinding dada, terdengar suara napas tambahan, terdapat sekret di saluran napas, terpasang NRM 10 lpm, dan terpasang mayo.

  6. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Lemah Kesadaran / GCS : Sopor / E

2 M

  1 Tanda

  Tekanan darah : 167/88 mmHg Nadi : 167x/menit RR : 38x/menit Suhu : 37.8 C SpO

  2

  : 97 % BB / TB : 54 kg / 164 cm Pemeriksaan Head To Toe

  a. Kepala

  2 V

• – tanda Vital :

Kepala simetris, tidak ada lesi, bersih, rambut pendek berwarna putih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

  b. Wajah Sklera ikterik, konjungtiva anemis, reflek pupil terahadp cahaya ada, mulut pelo, tidak ada pernapasan cuping hidung, terpasang NRM 10 lpm, RR 38x/menit, mulut sianosis, terdapat sekret disalauran napas, mulut terpasang mayo.

  c. Dada Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, RR 38x/menit, tidak ada polip, simetris Palpasi : Simetris, tidak ada nteri tekan, ictus cordis pada IC ke tiga Perkusi : Sonor Aukultasi : Irama reguler, ronkhi.

  d. Abdomen Inspeksi : simetris, cembung, warna kulit sawo matang, tidak ada bekas luka Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati Aukultasi : bising usus 12x/menit

  e. Extermitas Atas : Tidak ada oedem, kekuatan otot tangan kiri 4, kanan 1. Terpasang infus asering 20 tpm Bawah : Tidak oedem, kekuatan otot kaki kiri 4, kanan 1. Akral teraba hangat.

  7. Pemeriksaan Penunjang

  a. Radiologi Pada tanggal 5 Juli pukul 21:38 WIB Hasil bacaan : Terdapat infark serebri di kortek sinistra dengan jumlah cairan ±150cc

  b. Laboratorioum Pada tanggal 5 Juli 2017 pukul 21:41 WIB

  Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Darah Otomatis Imoglobin L 9.7 g/dL

  13.2

• – 17.3 Leukosit H 14.7 10^3/uL

  3.8

• – 10.6 Hemotokrit L 3.1 %

  40

• – 52 Eritrosit L 3.7 10^6/uL

  4.40

• – 5.90 Trombosit 188 10^3/uL 150
• – 440 MCH

  26 pg

  26

• – 34 MCHC L 31 g/dL

  32

• – 36 HCV

  84 fL

  80

• – 100

Eosinofil L 0.00 %

  2

• – 4 Basofil

  0.10 %

• – 1 Netrofil H 82.50 %

  50

• – 70 Limfosit L 11.90 %

  22

• – 40 Monosit

  5.50 %

  2

• – 3 Kimia Klinik Kimia Rutin GDS H 225 mg/dL

  80

• – 100 Ureum

  25 mg/dL

  10

• – 50 Kreatinin

  0.92 mg/dL

  0.8

• – 1.3 SGOT H 42 µ L < 37 PGOT

  13 µ L < 42 Elektrolit Kimia Kalium 4.3 mmol/L

  3.5

• – 5.3 Natrium 136 mmol/L 135.0
• – 147.0 Chlorida 104 mmol/L

  98.0

• – 107.0 Sero Imunologi CRP Negatif Negatif Hbs Ag Rapid Non Reaktif Non Reaktif

  8. Program Terapi

  a. Terapi pada tanggal 6 Juli 2017 (diberikan di IGD) Nama Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

  Metilprednisolon 62.5 mg Oral

  08 Cefotaxime 3 x 1gr

  IV

  08 Omeprazol 1 x 20 gr

  IV

  23 Citicolin 2 x 100 mg

  IV

  08 Manitol 2 x 125 cc

  IV

  08 Asering 20 tpm