Persyaratan bantuan dan laporan dana hibah
KOP MGMP
.............., ............
Februari 2013
Nomor :............. Kepada Sifat : Biasa Lamp. : 1 Berkas Perihal : Permohonan pencairan Dan Rincian Rencana penggunaan Belanja Hibah/Bantuan Sosial (berupa uang) Menunjuk surat kami Perihal permohonan bantuan biayaoperasional untuk MGMP Bahasa Daerah, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan belanja hibah uang/bantuan
sosial sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah) rincian
rencana penggunaan terlampir.Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan belanja hibah/bantuan sosial Tahun 2013.
Demikian permohonan, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Hormat Kami Ketua MGMP Bahasa Daerah Kab/ Kot...
........................
- Kepala Biro Keuangan Setda Prov.Jabar
- Kepala Disdik Prov.Jabar
{Cover Proposal Pencairan_
PROPOSAL PENCAIRAN BANTUAN DANA
UNTUK MGMP BAHASA SUNDA/CIREBON SMP/SMA
KABUPATEN /KOTA
MUSYAWARAH GURU MATA PELAJARAN BAHASA SUNDA/CIREBON
KABUPATEN/KOTA………
Seketariat : ……………………………….
KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Atas limpahan rahmat-Nya, proposal ini selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Guru merupakan salah satu komponen yang mempunyai peran sangat penting karena itu, salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas guru adalah dengan mengembangkan wadah pembinaan profesionalisme guru yang bermutu, mandiri, dan berkelanjutan. Proposal iini disusun sebagai pengajuan bantuan dana hibah sebagai stimulan dalam rangka pempelancar kegiatan operasional Musyawarah Guru Mata pelajaran (MGMP) Bahasa Sunda/Bahasa Cirebon di tingkat kabupaten//kota………………. Besar harapan kami, program ini dapat terlaksana sehingga MGMP di tingkat kabupaten dapat memperdayakan dirinya untuk meningkatkan profesionalisme guru. Semoga proposal ini dapat di jadikan bahan pertimbangan untuk pemberian stimulan Dana Bantuan Langsung.
Kabupaten/Kota,…………akhir Feb atau awal Maret 2013 MGMP Bahasa Sunda
Kabupaten Sukabumi
URAIAN PROPOSAL BERISI :
1. Latar belakang ……………………..
2. Maksud dan Tujuan ……………….
3. Ruang lingkup kegiatan ……………………..
4. Rencana Anggaran dan Biaya ……………………………
5. Struktur Kepanitiaan ………………….
6. Penutup …………………..
Dalam penutup diakhiri dengan pencantuman berikut ini : Kab/Kota…………,…..tgl…,bln…,th…….(titi mangsa sama dengan surat permohonan pencairan) Ketua MGMP Bahasa Sunda/Cirebon
Kabupaten/Kota……… NAMA Lengkap
TANPA
NIP
Proposal Pencairan Bantuan Dana untuk MGMP
Bahasa Daerah Dilampiri :1.Kwitansi rangkap 4 (1 lembar pakai materai di ttd ketua MGMP)
2. SPTJB (Surat Pernyataan Tanggung Jawab Permohonan Belanja Hibah) rangkap 4.Pakai materai 3 lembar.
3. NPHD : rangkap 4, 1 NPHD Materai di TTD Kadisdik
Prov. Jabar, 1 NPHD materai di TTD Ketua MGMP.4.Rekening Bank : Rangkap 4.
5. KTP : Rangkap 4
6. NPWP : Rangkap 4
..
KWITANSI DIBUAT SEPERTI CONTOH DI BAWAH INI : KWITANSI No. Telah terima dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat Uang Sejumlah Dua Puluh Lima Juta Rupiah Untuk Pembayaran Belanja hibah operasional MGMP Bahasa Sunda/ Cirebon SMP/SMA Kab/Kot…. Tahun anggaran 2013 Kab.Kota …… 2013 Terbilang Rp.25.000.000
CONTOH NPHD
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
MGMP BAHASA SUNDA SMP KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN 2013
Nomor : Pada hari ini .......... tanggal ....... bulan ......, tahun Dua Ribu Tiga Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : Prof. Dr. H. Moh. Wahyudin, CPA NIP : 19570807 198601 1 001 Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemerintah Provinsi Jawa Barat berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/kep.119-keu/2012 tentang Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah kepada Kepala Organisasi Perangkat Daerah/Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Sopudin, M.Pd.
No. KTP : 320.2291305700002 Jabatan : Ketua MGMP Bahasa Sunda Kab.Sukabumi Alamat : sekretariat MPMG Bahasa daerah SMP Kabupaten Sukabumi , Goalpara KM 5 Kel.Limbangan-Sukaraja-Kab.Sukabumi.
Yang bertindak untuk dan atas nama MGMP Bahasa Daerah SMP Kabupaten Sukabumi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1). Pihak pertama memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA berupa uang sebesar Rp.
25.000.000,- (Dua Puluh Lima juta rupiah) (2). PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA BERUPA UANG SEBESAR Rp. 25.000.000,- (Dua Puluh Lima juta rupiah).
(3). Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk operasional kegiatan MGMP Bahasa Sunda SMP Kab.Sukabumi sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/ Proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini, meliputi :
NO Uraian kegiatan / penggunaan Jumlah Rp
1.1. Rapat Panitia : 1 X 9 orang x Rp. 25.000 Rp. 225.000,-
1.2. ATK Rp. 178.000,-
2. PELAKSANAAN
2.1. Penggandaan materi MPMG 35set x Rp. 9000,- Rp. 315.000,-
2.2. Konsumsi (makan) : 10 x 35 orang x Rp.17.500,- Rp.6.125.000,-
2.3. Konsumsi (kudapan) : 10 x 35 orang x Rp. 7.500,- Rp.2.625.000,-
2.4. Honor Penyaji : 60 jam x Rp. 60.000,- Rp.3.600.000,-
2.5. Transport Pesrta 10 hari x 25 orang x RP.25.000,- Rp.6.125.000,-
2.6. Transport Panitia : 10 x 9 orang x Rp. 50.000,- Rp.4.500.000,-
2.7. Penggandaan silabus dan RPP : 35 set x Rp. 15.000,- Rp. 525.000,-
3. Tahap Akhir
3.1. Rapat Panitia : 1 x 9 orang x Rp. 25.000,- Rp. 225.000,-
3.2. Pembuatan Sertifikat : 34 orang x Rp. 5000,- Rp. 170.000,-
3.3. Pembuatan /Pengiriman Laporan Rp. 253.000,-
JUMLAH Rp. 25.000.000,-
(4). Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk operasional kegiatan MGMP Bahasa Sunda SMP Kab.Sukabumi
Pasal 2 PENCAIRAN BELANJA HIBAH (1). Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2013 dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. (2). PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri :
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
b. Foto copy Rekening Bank;
c. Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
d. Kuitansi rangkap 4 (empat) bermaterai cukup;
e. Foto copy Kartu Tanda Pendudukm Ketua/pimpinan penerima hibah (3). Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui pemindah bukuan dari rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke Rekening Bank Jabar Banten atas nama MGMP Bahasa Daerah SMP Kab.Sukabumi dengan Nomor Rekening .0025416473100 (4). PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak lain.
(5). PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal dan peraturan perundang-undangan.
Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Menandatangani Pakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggungjawab Permohonan Belanja Hibah (2) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(3) Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubernur melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat melalui Balai Pengembangan Bahasa Daerah dan Kesenian
(4) Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan nomor rekening 001 021 0238361 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.
Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1) Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan
(2) Menunda pencairan belanja hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan. (3) Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah
Pasal 5 SANKSI PIHAK KEDUA yang melanggar Pasal 1 ayat (3) dan Pasal 2 ayat (4) dapat dikenakan sanksi administratif berupa peringatan tertulis, penundaan/penghentian pencairan/penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai ketentuan perundang-undangan.
Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum sama. (2) Hal-hal lian yang belum tercantum dalam NPHD ini dapatdiatur lebih lanjut dalam addendum.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Sopudin, M.Pd Prof. Dr. H. Moh. Wahyudin, NIP. 19570807 198601 1 001
KOP MGMP
-----------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Bertindak untuk atas nama : Alamat : Nomor KTP : Telepon/HP : E-Mail :
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparansi dan akuntabilitas penggunaan dana hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara indenpenden sesuai peraturan perundang- undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Kab./Kota..............,...............2013 Penerima Belanja Hibah
Ketua MGMP Bahasa Sunda/Cirebon Kab./ Kota......
......................................
COVER LAPORAN
Lambang Organisasi
Nama Organisasi
LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2013
UNTUK
BANTUAN HIBAH UANG MGMP BAHASA DAERAH SE-
JAWA BARAT
ALAMAT ORGANISASI PELAKSANA
BULAN DAN TAHUN LAPORAN
TA POKOK PENERIMA HIBAH
KATA PENGANTAR
Jenis Bantuan :
Naskah Perjanjian Hibah :...................................(isi dengan
No.tgl.thn) Judul Kegiatan:...................................................................
Lokasi Kegiatan :...............................
(Desa,Kelurahan,Kecamatab,Kab/KotaKarakteristik Kegiatan : Pembangunan fisik, Pemeliharaan/
Renovasi, Pengembangan Bangunan Fisik, Pembelian Barang,
Pengadaan sarana dan Prasarana, Kegiatan Non Fisik, Peruntukan
Lainnya.......................(sebutkan) (diketik dan pilih salah satudari
jenis karakteristik) Nama Organisasi :.................................... Alamat : -Jalan.........................- Kelurahan..................................Kecamatan.....................
-Kabupaten/Kota.........................Provinsi Jawa Barat Kode
Pos........................Alamat Surat : Jalan/PO BOX......................Kode
Pos.............
Telepon................Fax.......................E- mail..................
Pengurus : Ketua.....................................No.HP/
Tlp...................Sekretaris...............................No.Hp/ Tlp....................
SISTEMATIKA PEMBUATAN LAPORAN
BANTUAN HIBAH UANG MGMP BAHASA DAERAH SE-
JAWA BARAT
DAFTAR ISI
- - KATA PENGANTAR (di uraikan max. 1 hal, pada
halaman bagian bawah sebelah kanan cantumkan nama kota/kab, tgl,bln, thn, nama jabatan dan nama lengkap.)
- - Data Pokok Penerima Bantuan
I. Laporan Kegiatan
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup Kegiatan
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
5. Daftar Personalia Pelaksana
6. Penutup
I. LAPORAN KEGIATAN
II. Laporan Keuangan
1. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah
2. Realisasi Penggunaan
III.Lampiran
ISI LAPORAN KEGIATAN
1. Latar Belakang Kegiatan (diuraikan latar belakang kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya).
2. Maksud dan Tujuan (diuraikan maksud dan tujuan sesuai dengan proposal yangdiajukan sebelumnya)
3. Ruang Lingkup Kegiatan (diuraikan ruang lingkup kegiatan sesuai dengan proposal yang diajukan sebelumnya)
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan (diuraikan realisasi pelaksanaan kegiatan meliputi, namun tidak terbatas, perihal waktu pelaksanaan, tempat/lokasi kegiatan, jumlah dan asal peserta, hasil-hasil yang dicapai, dan lainnya yang relevan sehingga dapat menggambarkan kegiatan pokok dengan semestinya).
5. Daftar Personalia Pelaksana (uraikan dan sajikan personalia pelaksana meliputi surat keputusan, jabatan dalam organisasi/kegiatan, dan lainnya yang relevan).
6. Penutup (uraikan kata penutup paling banyak 10 baris). PENERIMA BELANJA HIBAH
(NAMA LENGKAP)
ISI LAPORAN KEUANGAN
II. LAPORAN KEUANGAN
1. Realisasi Penerima Bantuan Realisasi penerimaan Hibah Tahun..............adalah sebesar Rp...............Dana bantuan tersebut diterima melalui Rekening...............Nomor..................pada Bank................... (sebutkan nama no.rekening dan banknya) pada tanggal...... (sebutkan tanggal,bulan,tahun).
2. Realisasi Penerima dan Penggunaan Dana Realisasi penerimaan dana hibah Tahun...............sebesar Rp...............dan penggunaan dananya sebesar Rp...............sehingga terdapat Saldo Dana sebesar Rp................
Rincian penerimaan dan penggunaan dana Tahun........adalah sebagai berikut :
No. Uraian Anggaran Sesuai Realisa % *)
Penggunaan Rencana si RealisasiPenggunaan Belanja
1
2
3 4 5=4/3*10 1)........... 2)........... 3).......... Jumlah
KETUA PENERIMA BELANJA HIBAH BENDAHARA PENERIMA
BELANJA HIBAH (NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP)