I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON - Formulir Klarifikasi Tanah
KOP PERUSAHAAN
2. Letak : a. Jalan, pedukuhan, RT, RW : .....................................................................
g. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang kesanggupan akan memberikan ganti kerugian dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah
e. Foto kopi akte pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan; f. Gambar kasar letak tanah/denah letak tanah yang dimohon, dilengkapi titik koordinat
d. Foto kopi NPWP pemohon
c. Foto kopi KTP pemohon yang dilegalisir
b. Surat permohonan pertimbangan teknis pertanahan
a. Surat permohonan kesesuaian tata ruang
5. Rencana penggunaan : ………………………………………………………………. Untuk mengajukan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:
4. Penggunaan tanah sekarang: .........................................................................................
e. Propinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta 3. Status Tanah : .........................................................................................
c. Kecamatan : ......................................................................................... d Kabupaten : Kulon Progo
b. Desa/Kelurahan : .........................................................................................
1. Luas : ................................M 2
Nomor : Lamp. : 1 bendel Perihal : Permohonan Klarifikasi
II. KETERANGAN TENTANG TANAHNYA
5. Status Perusahaan : .........................................................................................
4. NPWP : .........................................................................................
3. Akte Pendirian : .........................................................................................
2. Alamat / No. Telp : .........................................................................................
I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON 1. Nama Badan Usaha : .........................................................................................
Umur/Tgl. Lahir : ......................................................................................... Pekerjaan : ......................................................................................... Alamat : ......................................................................................... No. Telp : ......................................................................................... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .............................................................................. dengan ini mengajukan permohonan klarifikasi untuk ...........................………………………… dengan keterangan sebagai berikut.
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .........................................................................................
KULON PROGO
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Kulon Progo di
Kepada Yth. Bapak Bupati Kulon Progo
h. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang kerelaan dari pemilik ha katas tanah i. Foto kopi bukti kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh j. Uraian rencana proyek yang akan dibangun (proposal) dengan ditandatangani oleh pemohon k. Site plan sementara l. Salinan surat persetujuan prinsip penanaman modal (jika diperlukan) m. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah yang sudah dimiliki oleh
PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN DALAM PENERBITAN KLARIFIKASI
Kepada Yth.4 Penggunaan tanah saat ini : ………………………………..
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas kebenaran peryaratan yang dilampirkan di atas.
h. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon; i. Site Plan sementara; j. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal; k. Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon. l. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.
f. Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari pemilik hak atas tanah dan fotokopi KTP pemilik tanah: g. Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan akan diperoleh;
e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.
d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan ;
b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;
a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir;
5 Rencana Pengunaan tanah : ……………………………….. Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:
2. Luas tanah yang dimohon : ………..M 2 3 Status /Penguasaan tanah : ………………………………..
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Kulon Progo Di Wates
d. Kabupaten : Kulon Progo
c. Kecamatan : ………………………………..
b. Desa / Kelurahan : ………………………………..
1. Letak tanah yang dimohon: a. Jalan/ Dusun, RT/RW : ………………………………..
4. Alamat : ………………………………………………………………………… 5. Bertindak atas nama : ………………………………………………………………………….. 6 .Alamat : ………………………………………………………………………... Dengan ini mengajukan permohonan pertimbangan teknis Pertanahan dalam penerbitan Izin Lokasi keperluan pembangunan…………………………………………………………… Dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut:
3. NIK : …………………………………………………………………………
2. Umur : …………………………………………………………………………
1. Nama : …………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Kulon Progo,…………………… Pemohon, KOP PERUSAHAAN Nomor : ......................... Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan
Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang
6. Penggunaan tanah saat ini :
Cq. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang
Kepada Yth : Sekretaris Daerah
h. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon; i. Site Plan sementara; j. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal; k. Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon. l. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.
g. Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan akan diperoleh;
f. Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari pemilik hak atas tanah dan empat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah. fotokopi KTP pemilik tanah:
e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.
d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;
b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang; c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;
a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir;
7. Rencana Penggunaan : Untuk pengajuan permohonan ini kami lampirkan :
5. Tercatat atas nama :
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur/Tgl Lahir : Pekerjaan : Alamat : No Telp :
4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :
3. Tanda Bukti Hak :
a. Lintang Selatan :
2. Koordinat :
d. Kabupaten :
c. Kecamatan :
b. Desa :
a. Pedukuhan :
1. Letak Tanah :
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Kesesuaian Tata Ruang terhadap tanah saya yang akan dimanfaatkan sebagai ……………………………………………………………. Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :
Kabupaten Kulon Progo Selaku Sekretaris BKPRD di Wates
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :
Alamat : Pekerjaan / Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama :
Dalam rangka Pembangunan ............................................................................................... diatas 2 tanah seluas ................................M , yang terletak di Desa/Kelurahan .................................
Kecamatan .......................……………..Kabupaten Kulon Progo, DIY. Dengan ini menyatakan:
1. Sanggup memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah dan apabila terdapat Tanah Kas Desa (TKD) sanggup mengganti dan memberikan kompensasi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Sanggup menerima dan melaksanakan ketentuan-ketentuan dan persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam klarifikasi;
3. Sanggup melakukan pembangunan atau kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam klarifikasi dan tidak akan menelantarkan tanah yang sudah dibebaskan:
4. Bersedia menanggung resiko dari segala hal yang timbul apabila ada keberatan dan atau protes dari warga/lingkungan sekitar;
5. Sebelum melaksanakan kegiatan pembangunan fisik, bersedia melengkapi semua ijin-ijin yang diperlukan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila telah memperoleh klarifikasi dan melaksanakan perolehan tanah kami bersedia:
7. Dalam operasional rencana pembangunan tersebut, kami akan menggunakan tenaga kerja
a. Berkoordinasi dengan Dinas/Instansi terkait dalam menentukan sempadan pagar, sempadan saluran/irigasi maupun sempadan bangunan; b. Menyusun dokumen lingkungan;
c. Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan melaksanakan penghijauan serta senantiasa memperhatikan hal-hal yang diperlukan untuk mengantisipasi perubahan volume air larian dan perubahan daerah resapan air;
d. Berjkoordinasi dengan instansi terkait dan konsultan yang ahli dibidangnya dalam hal penentuan dimensi saluran drainase serta membuat kajian teknis untuk mengantisipasi terjadinya banjir;
e. Segera melaksanakan pembangunan maupun kegiatannya dan apabila ada penyimpangan pembangunan/kegiatan yang tidak sesuai dengan rencana, kami sanggup merubah/memperbaharui izin sesuai ketentuan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksan dari pihak manapun dan apabila kami melanggar atau tidak melaksanakan sebagaimana pernyataan tersebut diatas maka kami bersedia menerima sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku.
Kulon Progo, .......................................................
Yang menyatakan, Cap / Stempel Perusahaan &
Materai Rp. 6.000 (.............................................)
Blangko ini digunakan jika tanah yang dimohon merupakan sawah irigasi teknis
Nomor : ………………… KepadaYth : Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Bappeda Perihal : Permohonan Rekomendasi Perubahan Kabupaten KulonProgo
Pemanfaatan Atas Tanah Pertanian Selaku Ketua Komisi Irigasi Beririgasi Teknis di Wates
Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Umur/Tgl. Lahir : Pekerjaan : Alamat :
Dengan ini saya mohon rekomendasi perubahan pemanfaatan atas tanah pertanian beririgasi teknis terhadap tanah yang akan saya alih fungsikan dari tanah sawah menjadi pekarangan untuk rumah tempat tinggal/ usaha melalui proses Izin Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT)/klarifikasi Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :
1. Letak Tanah :
a. Dusun :
b. Desa/ Kelurahan
c. Kecamatan :
d. Kabupaten : ( Denah lokasi terlampir)
a. Lintang Selatan :
b. Bujur Timur :
3. Tanda Bukti Hak :
4. Jenis/Persil/Kelas/Luas :
5. Tercatat atas nama : (Fotokopi sertifikat terlampir)
6. Penggunaan tanah saat ini :
7. Rencana Penggunaan : Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan fotokopi surat Sekretaris Daerah Kabupaten Kulon Progo selaku Ketua BKPRD Nomor: ……………………………………….Tanggal :……………………………. Perihal : rekomendasi kesesuaian tata ruang. Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih dan saya senantiasa akan mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku.
Kulon Progo, Pemohon (.....................................)
TembusanKepadaYth :
1. Kepala Bidang Pengairan Dinas PUPKP Kab. Kulon Progo
SKET/GAMBAR LOKASI TANAH YANG DIMOHON
(harus dicantumkan titik koordinat)
Keterangan : UTARA
Lokasi yang Lokasi yang dimohon
Koordinat : a. Lintang Selatan : ………………………………………..
b. Bujur Timur : ………………………………………..
SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. N a m a :...............................................................................................................
Alamat :............................................................................................................... No. KTP :...............................................................................................................
2. N a m a :............................................................................................................... Alamat :............................................................................................................... No. KTP :...............................................................................................................
3. N a m a :............................................................................................................... Alamat :............................................................................................................... No. KTP :...............................................................................................................
4. N a m a :............................................................................................................... Alamat :............................................................................................................... No. KTP :...............................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemilik/pemegang ahli waris atas tanah persil Nomor : ............................................................................................ Klas : ...........................Luas :.....................................m² Atas Nama :............................................................................................................
Yang terletak di :..........................................................................................................
N a m a :......................................................................................................... Alamat :............................................................................................................. No. KTP :.............................................................................................................
Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya. Surat Kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan klarifikasi. Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulon Progo,................................................ Pemohon Izin Yang Menyatakan
Materai 6.000 (......................................) (........................................)
Mengetahui Kepala Desa / Lurah Desa
( ......................................................... )
Nama Pemohon : Alamat :
PERSYARATAN : DPMPT PETARU BPN/ATR
Mengisi blangko permohonan Kepada Bupati Cq. DPMPT A
Surat permohonan kesesuaian Tata Ruang B
Surat permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan C
Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab 1 perusahaan yang telah dilegalisir; Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh 2 pejabat yang berwenang;
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;
3 Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi 4 dengan titik koordinat; Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang
5 berhak atas tanah.
Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari 6 pemilik ha4k atas tanah dan fotokopi KTP pemilik tanah: Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan 7 akan diperoleh
Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan 8 dibangun dengan ditandatangani pemohon; Site Plan sementara;
9 Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman 10 modal; Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah 11 dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk
12 perusahaan pengembang perumahan.