MANFAAT INHIBITOR PROTEASE DARI KARANG
Ny.S, 60 tahun datang ke Rumah Sakit Umum diantar anaknya dengan keluhan utama nyeri
di tungkai kanan atas. Nyeri dirasakan setelah ia terjatuh akibat terpeleset di kamar mandi
kurang lebih 6 jam yang lalu. Setelah jatuh pasien tidak pingsan, tidak mual, dan sadar penuh
tetapi tungkai kanan atas terasa nyeri . Setelah itu oleh anaknya pasien diangkat ke tempat
tidur karena tidak bisa berdiri. Karena nyeri tidak berkurang Ny.S lalu dibawa anaknya ke
RSU untuk diperiksa. Pada pemeriksaan dokter didapatkan : Ny. S memiliki berat badan 43
kg, tinggi badan 165 cm. Dari pmeriskaan tampak sadar penuh, status lokalis regio femur
dextra didapatkan : kulit kebiruan pada pangkal paha, nyeri pada panggul, tidak dapat
digerakkan.
Dokter yang memeriksanya meminta rontgen femur dekstra AP/Lateral. Hasil pemeriksaan
rontgen tampak fraktur columna femoralis.
Ny.S senang menkonsumsi kopi dan sudah menopause sejak 12 tahun yang lalu. Dari rekam
medik RS Ny.S memang memilki riwayat sakit rematik dan tulang keropos.
Pada keadaan ini penderita sama sekali tidak bisa berdiri hanya berbaring tidur. Apa yang
terjadi pada Ny.S?
1.
: Pingsan (sinkope) adalah kehilangan kesadaran secara tiba1tiba, biasanya
hanya beberapa detik atau menit, karena otak tidak mendapatkan cukup oksigen
disertai oleh kehilangan kekuatan otot yang dapat
berakibat
pada
jatuh
atau
terpelanting.1
2.
: Patah tulang atau terputusnya kontinuitas tulang yang disebabkan oleh
trauma atau tenaga fisik.2
3.
4.
: Tulang pada tungkai bagian atas.3
:Penyakit sendi degeneratif non1inflamsai yang ditandai dengan degenerasi
tulang rawan sendi dan terjadi hipertrofi tulang pada tepiannya dan perubahan
membran synovial.3
5.
:Sensasi tidak menyenangkan yang bersifat subjektif yang berhubungan dengan
perasaan ingin muntah.3
1
6.
: Disebut juga osteoporosis yaitu penyakit tulang sistemik yang
ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang
sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.2
7.
: Penyinaran dengna menggunakn sinar1X yang dapat menembus bagian
tubuh dan tulang.3
8.
: Fase dalam kehidupan seorang wanita yang ditandai dengan
berhentinya periode menstruasi akibat menurunnya jumlah folikel primordial di
ovarium.3
1. Apa hubungan antara usia Ny.S dengan keluhan utama nyeri pada tungkai kanan?
2. Apa makna klinis dari Ny.S tidak pingsan, tidak mual, sadar penuh tapi tungkai kanan
atas terasa nyeri?
3. Adakah hubungan IMT dengan penyakit yang dideritanya sekarang?
4. Apa hubungan IMT dengan riwayat penyakit terdahulu?
5. Apa makna klinis dari pemeriksaan dan didapatkan adanya kebiruan pada pangkal
paha , nyeri pada panggul dan tidak dapat digerakkan?
6. Apa makna klinis dari pemeriksaan rontgen Ny.S ?
7. Bagaimana klasifikasi fraktur?
8. Apa saja faktor resiko terjadinya fraktur?
9. Apa hubungan Ny.S senang mengkonsumsi kopi dengan penyakit yang dideritanya
sekarang?
10. Apa hubungan antara menopause dengan penyakit Ny.S ?
11. Apa hubungan dan makna klinis antara riwayat penyakit rematik dan osteoporosis
dengan keadaan sekarang?
12. Apa saja faktor resiko rematik dan tulang keropos?
13. Bagaimana proses pemulihan fraktur?
14. Apa yang terjadi pada Ny.S?
15. Apa defenisi dari penyakit Ny.S?
16. Apa etiologi dari penyakit Ny.S?
17. Apa epidemiologi penyakit Ny.S?
18. Apa faktor resiko dan faktor pelindung Ny.S?
19. Bagaimana patogenesis dari penyakit Ny.S?
20. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit Ny.S?
21. Bagaimana penegakkan diagnosis penyakit Ny.S?
2
22. Apa saja diagnosa diferensial penyakit Ny.S?
23. Apa diagnosis dari penyakit Ny.S?
24. Bagaimana tata laksana penyakit Ny.S?
25. Apa saja komplikasi penyakit Ny.S?
26. Bagaimana pencegahan terhadap penyakti Ny.S?
27. Bagaimana prognosis penyakit Ny.S?
!
1. Apa hubungan antara usia Ny.S dengan keluhan utama nyeri pada tungkai kanan atas?
4,5
Jawab:
Nyeri pada tungkai kanan Ny.S secara langsung kemungkinan disebabkan karena
fraktur yang dialami Ny.S pada tungkai kanan atas yaitu pada columna femoralis pada
saat ia terjatuh 6 jam yang lalu dimana fraktur kemungkinan menyebabkan kerusakan
jaringan lunak di sekitar fraktur yang peka terhadap nyeri misalnya otot, pembuluh
darah, saraf, dll sehingga menyebabkan nyeri. Fraktur columna femoralis sering
terjadi pada usia > 60 tahun dan lebih sering pada wanita, disebabkan karena
kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis. ( Buka ajar ilmu
bedah wim de jong)
2. Apa makna klinis dari Ny.S tidak pingsan, tidak mual, sadar penuh tapi tungkai kanan
atas terasa nyeri?5
Jawab:
Tidak pingsan dan sadar penuh : Kesadaran seseorang ditentukan oleh tekanan
intracranialnya, hal ini menunjukkan tidak ada gangguan terhadap tingkat
kesadaran Ny. S berarti Ny.S tidak mengalami peningkatan intracranial.
Tidak mual: kemungkinan tidak terjadi iskemik ke otak dan tidak terjadi cedera
kepala pada Ny. S karena terpeleset di kamar mandi.
Tidak ada komplikasi lain: menyingkirkan diagnosa terhadap terjadinya
komplikasi seperti perdarahan .Hal ini menunjukkan tidak terjadi perdarahan,
tromboemboli, syok, dll.
3. Adakah hubungan IMT dengan penyakit yang dideritanya sekarang? 2,6
Jawab:
"
# $$%
& ' $ % &( # ) ' (*+((, # -,*.
3
Hubungan IMT dengan fraktur: Penampakan Ny.S kurus. Orang yang kurus IMT <
20, menjadi FR terhadap terjadinya frakture osteoporosis. Bb dan tb merupakan
indikator faktor resiko terjadinya fraktur osteoporotic . Pada orang yang underweight
juga tubuh tidak memiliki cukup lemak dalam tubuhnya, padahal lemak berfungsi
sebagai bantalan tulang jika terjadi benturan/ trauma yang dapat mencederai tulang.
Sehingga saat terjadi trauma tulang akan beresiko untuk terjdinya fraktur.
Hubungan IMT dengan osteoporosis: IMT tidak memiliki hubungan langsung untuk
terjadinya osteoporosis, tetapi dapat juga menjadi pemicu terjadinya osteoporosis
karena IMT tidak ada hubungannya dengan densitas tulang.
4. Apa makna klinis dari pemeriksaan dan didapatkan adanya kebiruan pada pangkal
paha , nyeri pada panggul dan tidak dapat digerakkan?2,5,6
Jawab:
Kulit kebiruan: Menandakan adanya perdarahan dalam pada pangkal pahanya.
Nyeri pada panggul: adanya inflamasi sehingga tidak dapat digerakkan.
Tidak dapat digerakkan: Susah digerakan mungkin karena articulationya atau
karena disebabkan oleh nyerinya.
Kesadaran penuh: menunjukkan tidak adanya komplikasi perdarahan.
5. Apa makna klinis dari pemeriksaan rontgen Ny.S ?11
Jawab: Dari hasil foto rontgen didapatkan fraktur columna femoralis dekstra.
Untuk pemeriksaan radiologis seperti rontgen ( X1Ray ) harus ada pemeriksaan:
Dua posisi bisa AP/ lateral atau yang lain sesuai dengan keadaan pasien.
Meliputi 2 jenis sendi, untuk mengetahui seberapa luas fraktur. Apakah mengenai
sendi lain, atau mengenai lebih dari satu tulang atau tidak?
Dilakukan dua kali waktu, yaitu sebelum dilakukan perbaikan fraktur dan sesudah
dilakukan perbaikan terhadap fraktur, untuk menilai proses penyembuhan dan
hasilnya.
6. Bagaimana klasifikasi fraktur dan Osteoporosis ?2,4,5,6,8,9
Jawab:
/
misalnya ; fraktur columna femoralis, fraktur humerus,dll.
-& $ 0
(& $ 0
0
1
0
0
2
4
a.
Fraktur komplit; bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau
melalui kedua korteks tulang.
b.
Fraktur tidak komplit; bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang
tulang/ tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.
& $ 0
a.
3
0
4
5
52
Fraktur kominit; garis patah lebih dari dua fragmen tulang dan saling
berhubungan.
b.
Fraktur segmental; dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan
terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya.
c.
Fraktur Multipel; garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan
tempatnya, misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya).
)& $ 0
a.
1
2
Undisplaced (tidak bergeser) / garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak
bergeser.
b.
Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur
,& $ 0
5 3
1
0
a.
Tertutup
b.
Terbuka (adanya perlukaan dikulit).
6& $ 0
3
1
0
0
5 3
2
0
2
a.
Garis patah melintang.
b.
Oblik / miring; fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.
c.
Spiral / melingkari tulang;
d.
Kompresi
e.
Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya. Missal pada patela.
+& $ 0
0 0
a.
Tidak adanya dislokasi.
b.
Adanya dislokasi
" 2
1 At axim : membentuk sudut.
1 At lotus : fragmen tulang berjauhan.
1 At longitudinal : berjauhan memanjang.
1 At lotus cum contractiosnum : berjauhan dan memendek.
.
Osteoporosis dibagi menjadi :
5
a) Osteoporosis primer : dihubungkan dengan kekurangan hormon dan kenaikan
usia serta ketuaan, dibagi menjadi 2 yaitu :
Osteoporosis primer tipe I atau osteoporosis post menopause: dihubungkan
dengan kenaikan usia dan terjadi pada wanita setelah mengalami
menopause selama 15 – 20 tahun serta dihubungkan dengan peningkatan
kehilangan tulang. Osteoporosis primer tipe I lebih sering terjadi pada usia
53 – 75 tahun, wanita 6 – 8 kali lebih sering daripada pria dan kehilangan
jaringan tulang trabekular lebih banyak daripada tulang kortikal. Penyebab
utama pada wanita adalah turunnya hormon estrogen, absorpsi kalsium
rendah dan fungsi paratiroid menurun.
Osteoporosis primer tipe II: dihubungkan dengan osteoporosis senilis yang
terjadi kehilangan tulang secara lambat. Osteoporosis primer tipe II lebih
sering terjadi pada usia 75185 tahun, wanita dua kali lebih sering
dibandingkan pria. Kehilangan jaringan trabekular sama banyak dengan
jaringan kortikal. Penyebab utama adalah proses penuaan, absorsi kalsium
menurun dan fungsi paratiroid meningkat.
b) Osteoporosis sekunder : disebabkan oleh berbagai keadaan klinis tertentu.
7. Apa saja penyebab terjadinya fraktur?2,4,5,6,8,10
Jawab:
a) Trauma
b) Umur
c) Jenis kelamin
d) Kelainan kongenital
e) Genetik
f) Status Gizi
g) Aktivitas fisik
h) Keadaan tulang
i) Penyakit degeneratif
Lesi Litik:
i. Metatasis kanker
ii. Penyakit peaget
iii. Kista tulang.
6
8. Apa hubungan Ny.S senang mengkonsumsi kopi dengan penyakit yang dideritanya
sekarang?13
Jawab:
Berdasarkan penelitian ternyata didapatkan cafein dalam kopi dipercaya dapat
menyebabkan peningkatan pembuangan kalsium melalui urin. Selain itu dia
menyebabkan penurunan penyerapan kalsium di usus. Cafein dalam kopi juga
menghambat kerja osteoblas dalam pembentukan matriks tulnag dan kepadatan
tulang.
9. Apa hubungan antara menopause dengan penyakit Ny.S ?7,9
Jawab:
Gambaran utama menopause adalah penurunan folikel1folikel ovarium. Hal ini
diawali dengan ketidakmampuan ovarium untuk berespon terhadap gonadotropin dan
terjadi penurunan produksi estrogen, progesteron dan androstenedione oleh ovarium.
Bahkan pada masa perimenopause sebagai awal menopause, wanita mempunyai
tingkat estradiol yang rendah.
Pada masa menopause terjadi penurunan kadar estrogen. Hormon ini dapat
menghambat proses reabsorbsi tulang oleh osteoclast, sehingga dapat dimengerti
bahwa pada fase menopause saat terjadi penurunan kadar estrogen, proses kerapuhan
tulangpun akan menjadi cepat karena tidak ada yang menghambat hal ini.
10. Apa hubungan dan makna klinis antara riwayat penyakit rematik dan osteoporosis
dengan keadaan sekarang?2,5,6,9
Jawab:
Pengaruh Rematik secara langsung tidak ada, tapi kemungkinan dipicu oleh obat1
obat rematik yang pernah dikonsumsi.
Obat untuk rematik adalah seperti OAINS, ! /
glukokortikoid
merupakan
, DMARD
penyebab osteoporosis sekunder dan
fraktur osteoporotic yang terbanyak.
5
02
-
Gangguan absorbsi kalsium di usus.
(
Peningkatan ekskresi kalsium di ginjal
Menyebabkan hiperpearatiroidisme
)
Peningkatan kerja osteoklas dan menghambat kerja osteoblas
,
Menekan produksi gonadotropin: penuruna produksi estrogen
peningkatan kerja
osteoklas
7
Pengaruh ini lebih mengarah terjadinya osteoporosis, dimana osteoporosis ini
akan mengarah untuk terjadinya fraktur.
Pengaruh Osteoposrosis: Osteoporosis memiliki pengaruh secara langsung
terhadap terjadinya fraktur.
Osteoporosis adalah suatu keadaan dimana masa tulang atau kepadatan tulang per unit
volume tulang berkurang (
), mikro arsitektur jaringan
tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang dengan akibat
risiko untuk terjadinya patah tulang akan meningkat.
11. Apa saja faktor resiko rematik dan tulang keropos?2,5,6,9
Jawab:
Faktor Resiko Rematik:
Adanya inflamasi pada cairan synovial sendi.
Faktor Resiko Osteoporosis:
Faktor ras dan genetik. Dikatakan bahwa wanita kulit hitam lebih sedikit
menderita osteoporosis dibandingkan dengan wanita kulit putih atau Asia.
Wanita yang kurus lebih besar kemungkinan untuk mengalami osteoporosis
dibandingkan dengan wanita gemuk dan apabila ada riwayat keluarga yang
menderita osteoporosis akan memperbesar risiko untuk terkena osteoporosis.
Massa tulang pada awal menopause dan kecepatan hilangnya tulang
berhubungan langsung dengan IMT seseorang.
Defisiensi estrogen pada usia fertilitas akan menimbulkan menopause yang
lebih awal sehingga resiko osteoporosis akan terjadi lebih awal.
Penyakit1penyakit sistemik lainnya berupa: hipertiroid, hiperparatiroid primer
dan multiple myeloma.
Perokok akan mempengaruhi metabolisme estrogen.
Faktor diet bisa menyebabkan osteoporosis disebabkan rendahnya input
kalsium dan tingginya mengkonsumsi kopi, alkohol dan protein.
12. Bagaimana proses pemulihan fraktur?10
Jawab:
Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :
1. Fase Reaktif
a) Fase hematom dan inflamasi
8
b) Pembentukan jaringan granulasi
2. Fase Reparatif
a) Fase pembentukan callus
b) Pembentukan tulang lamellar
3. Fase
ke bentuk tulang semula.
13. Apa yang terjadi pada Ny.S?
Jawab: Fraktur os.femoralis dekstra et causa osteoporosis.
14. Apa defenisi dari penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
Fraktur: Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang terjadi
karena adanya tekanan pada tulang yang melebihi absorpsi tulang biasanya
disebabkan trauma atau tenaga fisik. Resiko terjadinya fraktur tergantung pada
kepadatan tulang seseorang, semakin padat tulang seseorang resiko terjadi fraktur
berat akan semakin kecil.
Osteoporosis: suatu keadaan dimana masa tulang atau kepadatan tulang per unit
volume tulang berkurang (
), mikro arsitektur
jaringan tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang
dengan akibat risiko untuk terjadinya patah tulang semakin meningkat.
15. Apa etiologi dari penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
Etiologi fraktur:
Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada
tempat itu
Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya
fraktur berjauhan
Proses penyakit: misalnya kanker, osteoporosis dan riketsia.
Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat
mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang.
Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga
dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani).
Etiologi Osteoporosis: Multifaktorial.
9
Umur dan densitas tulang, tidak dapat dipisahkan sebagai penyebab dari
osteoporosis.
Hormon, penurunan endogen dapat menyebabkan osteoporosis.
Lingkungan; Makanan, minuman, aktivitas fisik, obat1obatan dll.
16. Apa epidemiologi penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
Osteoporosis:
Secara etnik dikatakan bahwa golongan kulit putih lebih sering menderita
osteoporosis dari pada golongan kulit hitam dan diduga orang Timur mempunyai
risiko osteoporosis cukup tinggi. Secara epidemiologik, osteoporosis merupakan
penyakit yang dapat dicegah pada wanita yang mengalami periode perimenopause.
Osteoporosis menyerang 20 juta wanita di Amerika Serikat, terbanyak pada wanita
perimenopause dan wanita berusia 45 tahun, didapatkan 250.000 kasus pertahun
dengan patah tulang paha. Pada wanita usia 45 tahun didapatkan 1,3 juta kasus
pertahun dengan patah tulang oleh karena osteoporosis. Dengan perincian yaitu :
wanita kulit putih 15% patah tulang paha dan 15% patah tulang lengan atas bagian
distal pada usia 50 tahun. Pada studi epidemiologi, kejadian osteoporosis terbanyak
terjadi pada tulang belakang diikuti tulang paha kemudian tulang pergelangan, tulang
dada, tulang humerus dan tulang panggul.
Fraktur:
Fraktur dapat menyerang siapa saja dan dimana saja. Tidak ada studi epidemiologi
yang membahas khusus terhadap fraktur. Hampir semua kejadian fraktur disebabkan
oleh trauma dan stress tulang yang tinggi. Fraktur juga lebih sering terjadi pada orang
lansia yang mengalami osteoporosis, hal ini karena kepadatan tulang menurun dan
resiko terjadi fraktur lebih besar.
17. Apa faktor resiko dan faktor pelindung Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
Faktor pelindung:
1. IMT
underweight
tingkatkan nutrisi, dengan manganjurkan konsumsi susu
tinggi kalsium, dan meningkatkan massa tubuh.
2. Mengubah gaya hidup: makanan, aktivitas, dll.
18. Bagaimana patogenesis dari penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
10
Jawab:
PATOGENESIS OSTEOPOROSIS:
1. Fase1fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses1proses
lokal yang terjadi dalam tulang sendiri.
2. Tulang mengalami “remodeling” terus menerus dalam pertumbuhannya.
3. Siklus “remodeling” dimulai oleh osteoklas yang mengabsorpsi jaringan tulang
dengan
melepaskan
asam
dan
enzim1enzim
proteolitik, mengakibatkan
terbentuknya rongga mikroskopik (lakuna howship).
4. Sel1sel pembentuk tulang (osteoblas) yang berasal dari osteoprogenitor akan
mensekresikan matriks dengan menggunakan Ca2+ dan lama1kelamaan akan
tenggelam dalam matriks tersebut kemudian matang dan membentuks sel tulang
baru yang matang ( osteocyt ).
5. Pada masa pertumbuhan proses “remodeling” berlangsung cepat dan tulang yang
terbentuk lebih besar dari tulang yang hilang ( direabsorbsi kembali oleh
osteoclas).
6. Proses “remodeling” berlangsung lebih cepat pada tulang trabekular bila
dibandingkan dengan tulang kortikal.
7. Pada seorang dewasa muda yang tidak tumbuh lagi jumlah matriks yang hilang
seimbang dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun mekanisme
hilangnya tulang yang tepat belum diketahui
8. Pada orang yang lanjut usia maka akan terjadi osteoporosis. Osteoporosis terjadi
karena terdapat gangguan proses “remodeling” sehingga reabsorpsi jaringan
tulang melebihi pembentukannya, sehingga secara keseluruhan terjadi kehilangan
jaringan tulang yang mengakibatkan penurunan densitas tulang. Hal ini
disebabkan oleh peningkatan aktifitas osteoklas dan penurunan aktifitas
osteoblas. Hal ini terjadi karena pada orang lanjut usia akan mengalami masa
menopause dimana pada masa ini akan terjadi penurunan hormon estrogen dan
menyebabkan penurunan absorbsi kalsium di usus, meningkatkan ekskresi
kalsium di ginjal,menurunkan sintesis berbagai protein transport.
19. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
FRAKTUR:
Look :
Biasanya disertai deformitas yang disebabkan pergeseran fragmen.
11
Biasanya terjadi pemendekkan tulang, akibat pergeseran fragmen dan
kontraksi otot yang melekat pada tulang.
Terdapat perubahan warna kulit dan pembengkakan lokal pada area
terjadinya trauma., tanda ini baru muncul setelah beberapa jam/hari
setelah cedera.
Feel :
Biasanya disertai nyeri.
Biasanya terdapat krepitasi, yaitu teraba adanya derik tulang.
Movement:
Gerakkannya terbatas, bisa karena nyerinya bisa karena kerusakan
jaringannya.
OSTEOPOROSIS
Terjadi pada orang lansia dan lebih sering pada wanita menopause.
Nyeri tulang
Kelemahan otot
Penurunan tinggi badan.
Kifosis dorsal atau gibbus ( Dowager’s Hump )
Protuberantia abdomen
Spasme otot paravertebralis.
Kulit tipis.
20. Bagaimana penegakkan diagnosis penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10,12
Jawab:
1. Osteoporosis:
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik: TB dan BB, gaya berjalan, deformitas tulang,dll.
Pemeriksaan biokimiawi tulang: kalsium total dalam serum, ion kalsium,
kadar fosfor dalam serum, kalsium urin, fosfat urin, hormon paratiroid dan
vitmain D. Untuk menentukan turn over tulang dapat diperiksa petanda
biokimia tulnag terdiri dari petanda formasi dan petanda reabsorbsi.
Pemeriksaan radiologik
Menemukan fraktur spontan .
12
Pemeriksaan densitas massa tulang ( densitometri ): SPA ( Single1Photon
Absorptiometry), DPA ( Dual1Photon Absorptiometry), QCT ( Quntitative
Computer Tomography), DXA ( Dual Energy X1Ray Absorbtiometry ).
Pada pemeriksaan dengan densitometri untuk mengetahui densitas tulang
pada osteoporotik dipakai standar WHO dengan menggunakan T1Score.
Sonodensitometri
MRI
Biopsi tulang dan histomorfometri.
2. Fraktur:
T1Score
X Ray: menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma
Scan tulang: mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak
Hitung darah lengkap: Ht ( mungkin meningkat / hemokonsentrasi),
menurun ( perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh dari
trauma multiple )
21. Apa saja diagnosa diferensial penyakit Ny.S?
Jawab:
Fraktur et causa trauma.
Fraktur et causa osteoporotik.
Penyakit Peaget
22. Apa diagnosis dari penyakit Ny.S?
Jawab: Fraktur columna femoralis dekstra et causa osteoporosis.
23. Bagaimana tata laksana penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
TATA LAKSANA OSTEOPOSROSIS:
a.
Terapi hormonal : Estrogen.
b.
Pengobatan non hormonal.
Inhibitor penyerapan tulang.
Kalsitonin.
Bifosfonat.
Kalsium
Stimulasi pembentukan tulang
Fluorida
13
Anabolik steroid
Hormon parathiroid
Bahan lain : 1,25 dihidroxyvitamin D dan 1 α hidroxyvitamin D
3
TATA LAKSANA FRAKTUR.
a. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan
kemudian di rumah sakit.
b. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya.
Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:
Reduksi tertutup
untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi
atau gips.
Reduksi terbuka dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui
pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat
yang langsung kedalam medula tulang.
Tindakan pembedahan: ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL
FIXATION).
EKSTERNAL FIKSASI : metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi
eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama ( urut ).
c. Immobilisasi: Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk
membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali.
d. Retensi: menyatakan metode1metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan
fragmen1fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi).
e. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan
pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan
hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).
24. Apa saja komplikasi penyakit Ny.S?12
Jawab:
Komplikasi Fraktur:
a. Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam
posisi yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring
b. Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan
kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.
c. Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.
14
d. Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang
berlebihan di dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu
tempat.
e. Shock.
f. Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor
resiko terjadinya emboli lemak pada fraktur meningkat pada laki1laki usia 20140
tahun, usia 70 sam pai 80 fraktur tahun.
g. Tromboembolic complicastion, trombo vena dalam sering terjadi pada individu
yang imobiil dalm waktu yang lama karena trauma atau ketidak mampuan
lazimnya komplikasi pada perbedaan ekstremitas bawah atau trauma komplikasi
paling fatal bila terjadi pada bedah ortopedil
h. Infeksi
i. Avascular necrosis, pada umumnya berkaitan dengan aseptika atau necrosis
iskemia.
j. Refleks symphathethic dysthropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif sistem saraf
simpatik abnormal syndroma ini belum banyak dimengerti. Mungkin karena
nyeri, perubahan tropik danvasomotor instability.
Komplikasi Osteoporosis:
25. Bagaimana pencegahan terhadap penyakti Ny.S?9
Jawab: Usaha1usaha yang dapat dilakukan untuk pencegahan terjadinya osteoporosis
adalah:
1. Peningkatan
(umur 0 – 35 tahun)
a. Masukan kalsium yang adekuat
b. Latihan yang cukup
c. Hindari merokok
d. Pengobatan defisiensi estrogen sesegera mungkin
e. Hindari pengobatan kortison jika mungkin
2. Pencegahan kehilangan tulang saat menopause
a. Terapi sulih hormon estrogen (gold standar)
b. Masukan kalsium yang adekuat.
26. Bagaimana prognosis penyakit Ny.S?
Jawab:
Ad vitam: Dubia ad Bonam
15
Ad fungsionam: Dubia ad Malam
Ad sanationam: Dubia ad Bonam
7
!
Ny. S ( 60 tahun )
Anamnesis
Riwayat Penyakit
Rematik
Pemeriksaan Fisik
Keluhan Utama
Trauma
Tanda-tanda klinis
Pemeriksaan
Rontgen
Menopause
Osteoporosis
Frakture
Defenisi
Faktor Resiko
Faktor Resiko
Etiologi
Klasifikasi
Klasifikasi
Epidemiologi
Patogenesis
Proses Pemulihan
Manifestasi Klinis
Penegakkan
Diagnosis
Dignosa Deferential
Tata laksana
Komplikasi
Pencegahan
Prognosis
16
7
!
/
8
:
/
8
8
7
7
8
9
8
8
8
Faktor resiko
Patofisiologi
Tata laksana
Buku
Hubungan dengan
Etiologi
Komplikasi
elektronik,
usia
Epidemiologi
buku
kelamin.
Patogenesis
artikel,
Klasifikasi
Manifestasi Klinis
jurnal,
Hubungan dengan
Penegakkan
pakar,
menopause.
diagnosis
internet
dan
jenis
Pengaruh
dari
Diagnosa
makanan
dan
diferential
minuman.
Pencegahan
Defenisi penyakit.
Prognosis
Hubungan fraktur
Prose
dengan usia dan
ajar,
Patogenesis
Buku
fraktur
Penegakkan
elektronik,
osteoporosis.
Manifestasi Klinis
diagnosis
buku
Klasifikasi fraktur
Komplikasi
Diagnosa
artikel,
Defenisi.
Pencegahan
deferential
jurnal,
Etiologi
Tata laksana
pakar,
Faktor resiko
Prognosis
internet
pemulihan
17
ajar,
7
/
0
Gambaran utama menopause adalah penurunan folikel1folikel ovarium. Hal ini
diawali dengan ketidakmampuan ovarium untuk berespon terhadap gonadotropin dan
penurunan produksi estrogen, progesteron dan androstenedione oleh ovarium. Bahkan
pada masa perimenopause sebagai awal menopause, wanita mempunyai tingkat estradiol
yang rendah, tingkat FSH yang tinggi. Selanjutnya penurunan produksi progesteron akan
memberikan gambaran pemendekan siklus menstruasi dan perdarahan yang tidak teratur.
Wanita dalam masa postmenopause mempunyai kadar gonadotropin yang meningkat dan
penurunan kadar estrogen, progesteron, dan androgen. FSH meningkat sebanyak 10 – 20
unit, dimana kadarnya yang melebihi 40 mIU/ml merupakan nilai diagnostik untuk
menopause.
Bertambahnya usia secara normal pada seorang wanita berhubungan dengan
kehilangan sejumlah jaringan tulang yang disebut osteopenia dan apabila berlangsung
terus menerus disebut osteoporosis. Usia rata1rata menopause antara wanita perokok
dengan wanita tak merokok akan menunjukkan perbedaan yang bermakna yaitu pada
wanita perokok akan mengalami menopause 2 tahun lebih awal dibandingkan dengan
wanita tidak merokok.
Pada masa menopause terjadi penurunan kadar estrogen. Hormon ini mempengaruhi
resorpsi tulang yaitu menghambat proses tersebut sehingga dapat dimengerti bahwa pada
fase menopause terjadi penurunan kadar estrogen, proses kerapuhan tulangpun akan
menjadi cepat.
Osteoporosis adalah suatu keadaan dimana masa tulang atau kepadatan tulang per unit
volume tulang berkurang (
), mikro arsitektur jaringan
tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang dengan akibat
risiko untuk terjadinya patah tulang.
Secara etnik dikatakan bahwa golongan kulit putih lebih sering menderita
osteoporosis dari pada golongan kulit hitam dan diduga orang Timur mempunyai risiko
osteoporosis cukup tinggi. Secara epidemiologik, osteoporosis merupakan penyakit yang
dapat dicegah pada wanita yang mengalami periode perimenopause. paha. Pada wanita
18
usia 45 tahun didapatkan 1,3 juta kasus pertahun dengan patah tulang oleh karena
osteoporosis.
Pada studi epidemiologi, kejadian osteoporosis terbanyak terjadi pada tulang belakang
diikuti tulang paha kemudian tulang pergelangan, tulang dada, tulang humerus dan tulang
panggul. Khusus wanita pada usia klimakterium kadar estrogen mulai menurun sehingga
terjadi gangguan keseimbangan antara osteoklas (penghancur tulang) dan osteoblas
(pembentukan tulang). Dahulu dikatakan efek estrogen yang menyebabkan gangguan
resorpsi jaringan tulang terjadi secara tidak langsung karena terbukti tidak ditemukannya
reseptor estrogen di tulang. Tetapi pada penelitian akhir1akhir ini terbukti bahwa adanya
reseptor estrogen di sel tulang. Hal ini membuktikan adanya efek langsung estrogen di
tulang terutama pada proses osteoblas. Penelitian klinis pada wanita klimakterium
menunjukkan bahwa defisiensi estrogen merupakan faktor utama tetapi bukan faktor
dasar dalam berkembangnya osteoporosis. Penggunaan estrogen tidak seluruhnya
menurunkan risiko terjadinya patah tulang tetapi secara bermakna dapat menurunkan
kejadian osteoporosis. Selain hormon estrogen, peranan paratiroid hormon (PTH),
vitamin D dan kalsitonin sangat mempengaruhi masa depan wanita yang nantinya akan
mencapai usia di atas 80 tahun.
. Apabila pengukuran kepadatan tulang menunjukkan massa tulang yang rendah,
maka individu ini akan mengalami risiko tinggi untuk terjadinya patah tulang di masa
yang akan datang. Perbedaan kepadatan tulang ini penting sebagai petunjuk mulainya
pengobatan.
Tulang adalah jaringan hidup dengan matriks protein kolagen yang telah diresapi oleh
garam1garam mineral, khususnya fosfat dan kalsium. Perubahan tulang (remodeling)
melalui beberapa fase yaitu : fase istirahat, fase aktivasi, fase osteoklas, fase resorpsi,
fase perbaikan dan fase osteoblas. Kepadatan tulang erat hubungannya dengan kekuatan
tulang dan perubahan1perubahan tulang yang terjadi selama kehidupan. Kepadatan tulang
meningkat selama periode pertumbuhan wanita, dan tetap berlangsung walaupun
pertumbuhan tulang telah berhenti. Pada wanita usia 35 – 40 tahun dengan menstruasi
yang teratur, kepadatan tulang tidak meningkat atau menurun. Pertumbuhan tulang
mencapai puncaknya pada usia 25 – 35 tahun untuk tulang1tulang trabekular ( antara lain
tulang belakang ) dan pada usia 35 – 40 tahun untuk tulang1tulang kortikal. Setelah
19
pematangan tulang selesai, kehilangan tulang dimulai dan berlangsung terus sampai usia
85 – 90 tahun.
Pada periode menopause, kepadatan tulang trabekular akan menurun pada tulang
belakang yaitu 1 – 8 % pertahun dan pada leher tulang paha terjadi penurunan tulang
kortikal sebesar 0,5 – 5 % pertahun. Kehilangan tulang pada 5 – 10 tahun setelah
1,6
mengalami menopause sebesar 0,5 % pertahun (tabel 1).
Seorang wanita selama
kehidupannya akan kehilangan 40 – 50 % jumlah tulang secara keseluruhan. Sedangkan
pada pria hanya sebesar 20 – 30 %.
(*,*.
Seperti telah dikemukan sebelumnya osteoprosis adalah suatu keadaan dimana masa
tulang atau kepadatan tulang per unit volume tulang berkurang (
), mikro arsitektur jaringan tulang menjadi jelek dan mengakibatkan
peningkatan fragilitas tulang dengan akibat risiko untuk terjadinya patah tulang.
Osteoporosis dibagi menjadi :
1. Osteoporosis primer : dihubungkan dengan kekurangan hormon dan kenaikan usia
serta ketuaan, dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Osteoporosis primer tipe I atau osteoporosis post menopause: dihubungkan dengan
kenaikan usia dan terjadi pada wanita setelah mengalami menopause selama 15 –
20 tahun serta dihubungkan dengan peningkatan kehilangan tulang.
b. Osteoporosis primer tipe II: dihubungkan dengan osteoporosis senilis yang terjadi
kehilangan tulang secara lambat.
2. Osteoporosis sekunder : disebabkan oleh berbagai keadaan klinis tertentu.
Osteoporosis primer tipe I lebih sering terjadi pada usia 53 – 75 tahun, wanita 6 – 8
kali lebih sering daripada pria dan kehilangan jaringan tulang trabekular lebih banyak
daripada tulang kortikal. Penyebab utama pada wanita adalah turunnya hormon estrogen,
4
absorpsi kalsium rendah dan fungsi paratiroid menurun.
Osteoporosis primer tipe II lebih sering terjadi pada usia 75185 tahun, wanita dua kali
lebih sering dibandingkan pria. Kehilangan jaringan trabekular sama banyak dengan
jaringan kortikal. Penyebab utama adalah proses penuaan, absorsi kalsium menurun dan
fungsi paratiroid meningkat.
1
Fase1fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses1proses
lokal yang terjadi dalam tulang sendiri. Tulang mengalami “remodeling” terus
20
menerus dalam pertumbuhannya. Proses ini terjadi di dalam massa tulang yang
dikenal sebagai “bone remodelling units”. Tulang secara umum terdiri dari zat
organik dan anorganik. Zat organik sebanyak 30 % terdiri dari matriks kolagen dan
kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan mukopolisakarida yang
bersama1sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari total
volume, sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel1sel osteoblas.
Siklus “remodeling” dimulai oleh osteoklas, timbul pada permukaan tulang
yang sebelumnya inaktif dan mengabsorpsi jaringan tulang dengan melepaskan
asam
dan
enzim1enzim
proteolitik,
mengakibatkan
terbentuknya
rongga
mikroskopik (lakuna howship).Osteoklas menghilang kemudian sel1sel pembentuk
tulang (osteoblas), mengadakan migrasi ke daerah ini dan mengganti kekurangan
dengan matriks organik yang telah mengalami mineralisasi. Sebagian osteoblas
menjadi bagian dari matriks dan dikenal sebagai osteosit, sedangkan sisa1sisanya
berangsur1angsur berubah bentuk, menjadi sel pembatas. Tulang yang baru
terbentuk masih terus mengalami mineralisasi. Untuk satu proses “remodeling”
sempurna melalui waktu 4 – 6 bulan.
Pada masa pertumbuhan proses “remodeling” berlangsung cepat dan tulang yang
terbentuk lebih besar dari tulang yang hilang. Proses “remodeling” berlangsung
lebih cepat pada tulang trabekular bila dibandingkan dengan tulang kortikal. Pada
seorang dewasa muda yang tidak tumbuh lagi jumlah matriks yang hilang seimbang
dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun mekanisme hilangnya tulang
yang tepat belum diketahui, osteoporosis terjadi karena terdapat gangguan proses
“remodeling” sehingga resorpsi jaringan tulang melebihi pembentukannya, sehingga
secara keseluruhan terjadi kehilangan tulang.
0
Wanita lebih berisiko untuk terjadinya osteoporosis daripada pria, hal ini dapat
dijelaskan dengan 2 parameter penting :
1. Peak Bone Mass (PBM) = Massa tulang maksimal
PBM tercapai pada usia awal 301an dimana PBM pria > 30150% dibandingkan
wanita.
2. Kecepatan hilangnya tulang
Pada perimenopause wanita mulai mengalami percepatan kehilangan massa
tulang.
21
Keseimbangan tulang merupakan hasil dari formasi dan resorpsi (degradasi).
Pada usia menopause akibat defisiensi estrogen resorpsi akan lebih cepat
dibandingkan formasi sehingga akhirnya lebih banyak bagian tulang yang hilang
dan mudah untuk terjadinya fraktur.
Faktor1faktor predisposisi osteoporosis adalah:
1. Faktor ras dan genetik.
Dikatakan bahwa wanita kulit hitam lebih sedikit menderita osteoporosis
dibandingkan dengan wanita kulit putih atau Asia. Wanita yang kurus lebih
besar kemungkinan untuk mengalami osteoporosis dibandingkan dengan wanita
gemuk dan apabila ada riwayat keluarga yang menderita osteoporosis akan
memperbesar risiko untuk terkena osteoporosis.
2. Massa tulang pada awal menopause dan kecepatan hilangnya tulang berhubungan
langsung dengan tinggi badan, berat badan dan paritas.
3. Defisiensi estrogen pada usia fertilitas akan menimbulkan amenore dan
menopause yang lebih awal.
4. Penyakit1penyakit sistemik lainnya berupa: hipertiroid, hiperparatiroid primer dan
multiple myeloma.
5. Perokok akan mempengaruhi metabolisme estrogen.
6. Faktor diet bisa menyebabkan osteoporosis disebabkan rendahnya input kalsium
dan tingginya mengkonsumsi kopi, alkohol dan protein.
0
3
0
Kesadaran dan menghindari faktor1faktor risiko, disertai diet cukup dan olahraga sangat
penting. Jauh lebih mudah mencegah daripada mengobati osteoporosis, oleh karena itu
lebih baik memulai pengobatan sedini mungkin pada wanita yang mempunyai risiko
untuk menghindari agar tidak terjadi osteoporosis.
3
Estrogen dianggap dapat menghambat resorpsi tulang, terapi pemberian estrogen
sebagai pencegahan terhadap osteoporosis.
Pemberian estrogen merupakan dasar pencegahan dan pengobatan kehilangan
tulang postmenopause. Studd dkk. telah membuktikan bahwa terdapat korelasi
bermakna antara kadar estradiol dengan persentasi kenaikan densitas tulang
belakang 1 tahun setelah pemberian implan 75 mg estradiol dan 100 mg testosteron.
22
Belum ada kesepakatan, bagaimana estrogen dapat mencegah kehilangan tulang
dan masih merupakan teori. Kemungkinan estrogen mencegah osteoporosis dengan
cara sebagai berikut :
1. Estrogen menempati reseptor osteoklas yang akan mempengaruhi fungsi
osteoklas dalam menurunkan kehilangan tulang.
2. Estrogen menurunkan kecepatan perubahan tulang normal yang menyebabkan
efek positif terhadap keseimbangan kalsium.
3. Estrogen akan memperbaiki absorpsi kalsium.
Estrogen mengatur produksi interleukin 1 dan 6 yang merupakan “bone
resorbing”.
Estrogen
juga
mengatur
bahan1bahan
pembentukan tulang seperti
yang
merangsang
I dan II, serta
5. Estrogen merangsang sintesa kalsitonin yang dapat menghambat resorpsi tulang.
6. Estrogen meningkatkan reseptor vitamin D di osteoblas.
/
2
Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma. Fraktur digolongkan
sesuai jenis dan arah garis fraktur. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur dapat terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih
besar dari yang dapat diabsorbsi .
$
1
1
2
misalnya ; fraktur columna femoralis, fraktur humerus,dll.
-& $ 0
(& $ 0
0
1
0
0
2
a. Fraktur komplit; bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui
kedua korteks tulang.
b. Fraktur tidak komplit; bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang
tulang/ tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.
& $ 0
3
0
4
5
52
a. Fraktur kominit; garis patah lebih dari dua fragmen tulang dan saling
berhubungan.
b. Fraktur segmental; dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan
terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya.
c. Fraktur Multipel; garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan
tempatnya, misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya).
23
)& $ 0
1
2
a. Undisplaced (tidak bergeser) / garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak
bergeser.
b. Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur
,& $ 0
5 3
1
0
0
2
a. Tertutup
b. Terbuka (adanya perlukaan dikulit).
6& $ 0
3
1
0
5 3
0
2
a. Garis patah melintang.
b. Oblik / miring; fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.
c. Spiral / melingkari tulang;
d. Kompresi
e. Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya. Missal pada patela.
+& $ 0
0 0
" 2
a. Tidak adanya dislokasi.
b. Adanya dislokasi
1 At axim : membentuk sudut.
1 At lotus : fragmen tulang berjauhan.
1 At longitudinal : berjauhan memanjang.
1 At lotus cum contractiosnum : berjauhan dan memendek.
C.
2
Menurut Apley dan Salomon (1995), tulang bersifat relative rapuh namun cukup
mempunyai kekuatan gaya pegas untuk menahan tekanan.
Fraktur dapat disebabkan oleh:
Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat
itu.
Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya
fraktur berjauhan
Proses penyakit: kanker dan riketsia
Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat
mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakan
Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat
menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani)
D.
"
3 5
'
3
1
2
24
"
3 5
Penyembuhan cara ini terjadi
yang meliputi upaya langsung oleh
korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu. Agar fraktur
menjadi menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang
pada sisi lainnya (kontak langsung) untuk membangun kontinuitas mekanis.
Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi
dari
dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah
Ada 3 persyaratanuntuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah:
1. Pelaksanaan reduksi yang tepat
2. Fiksasi yang stabil
3. Eksistensi suplay darah yang cukup
Penggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah diperlihatkan
menyebabkan penyembuhan tulang primer. Remodeling haversian aktif terlihat pada
sekitar minggu ke empat fiksasi.
"
3 5
0
Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan1jaringan lunak
eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase,
yakni 1
5
% 1
&, 1
1
, 1
,
1
dan
. (Buckley, R., 2004, Buckwater J. A., et al,2000).
-
1
2
Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya
pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan
pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami
devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang
menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju
tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor
pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk :
(1) Menstimulasi pembentukan periosteal
dan osifikasi intra membran pada
tempat fraktur,
(2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan
(3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi
endokondral yang mengiringinya. (Kaiser 1996).
25
Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh
darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada perkembangan
selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi
juga berperan faktor1faktor inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan
lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.
(
1
Kira1kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang1benang fibrin
dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi
dan
.
dan
(berkembang dari osteosit, sel
endotel, dan sel periosteum akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai
matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang
rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang
rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang.
Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang
aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada
minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.
3
Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan
tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut
sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi
tulang
dan
. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang
26
rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan
tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur.
Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan efek secara langsung
berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga
sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau
jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Regulasi
dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari
faktor1faktor pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan dari sekian banyak
faktor pertumbuhan adalah
yang
menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari
dan
produksi matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: 7
yang berperan penting pada proses angiogenesis selama
penyembuhan fraktur. (chen,et,al,2004).
Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast
akan berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan
adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. (Rubin,E,1999)
Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai fase
adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur. (Ford,J.L,et
al,2003).
Jenis1jenis Kalus
Dikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus
primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu 2 minggu
terjadi bila tepi1tepi tulang yang fraktur tidak bersambung.
!
akan melengkapi
secara perlahan1lahan. Kalus eksternal
berada paling luar daerah fraktur di bawah
terbentuk di
antara periosteum dan tulang yang fraktur.
merupakan kalus
yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. !
terbentuk di dalam
)
0
tulang di sekitar daerah fraktur. (Miller, 2000)
0
27
Dengan aktifitas
(
dan
yang terus menerus, tulang yang
) diubah menjadi
"
lebih kuat sehingga
dan diikuti
). Keadaan tulang ini menjadi
dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur
yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang
baru. Proses ini berjalan perlahan1lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup
kuat untuk menerima beban yang normal.
,
0
#
Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang
berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan1bulan bahkan bertahun1tahun
terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus
yang
tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga
akan
terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang
akan kembali mendekati bentuk semulanya, terutama pada anak1anak.
Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi.
1
2
Look :
Biasanya disertai deformitas yang disebabkan pergeseran fragmen.
Biasanya terjadi pemendekkan tulang, akibat pergeseran fragmen dan
kontraksi otot yang melekat pada tulang.
Terdapat perubahan warna kulit dan pembengkakan lokal pada area
terjadinya trauma., tanda ini baru muncul setelah beberapa jam/hari
setelah cedera.
Feel :
Biasanya disertai nyeri.
Biasanya terdapat krepitasi, yaitu teraba adanya derik tulang.
Movement:
Gerakkannya terbatas, bisa karena nyerinya bisa karena kerusakan
jaringannya.
1
28
Komplikasi Fraktur:
a. Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh
dalam posisi yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring
b. Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan
kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.
c. Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.
d. Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang
berlebihan di dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu
tempat.
e. Shock.
f. Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor
resiko terjadinya emboli lemak pada fraktur meningkat pada laki1laki usia 20140
tahun, usia 70 sam pai 80 fraktur tahun.
g. Tromboembolic complicastion, trombo vena dalam sering terjadi pada individu
yang imobiil dalm waktu yang lama karena trauma atau ketidak mampuan
lazimnya komplikasi pada perbedaan ekstremitas bawah atau trauma komplikasi
paling fatal bila terjadi pada bedah ortopedil
h. Infeksi
i. Avascular necrosis, pada umumnya berkaitan dengan aseptika atau necrosis
iskemia.
j. Refleks symphathethic dysthropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif sistem saraf
simpatik abnormal syndroma ini belum banyak dimengerti. Mungkin karena
nyeri, perubahan tropik danvasomotor instability.
!
4
Laboratorium :
Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit sering rendah
akibat
perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat
luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P meningkat di dalam darah.
Radiologi :
X1Ray
dapat
dilihat
gambaran
fraktur,
deformitas
dan
metalikment.
Venogram/anterogram
29
menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang
kompleks.
1
a. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan
kemudian di rumah sakit.
b. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya.
Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:
Reduksi tertutup
untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi
atau gips.
Reduksi terbuka dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui
pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat
yang langsung kedalam medula tulang.
Tindakan pembedahan: ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL
FIXATION).
EKSTERNAL FIKSASI : metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi
eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama ( urut ).
c. Immobilisasi: Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk
membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali.
d. Retensi: menyatakan metode1metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan
fragmen1fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi).
e. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan
pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan
hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).
Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur :
Imobilisasi fragmen tulang.
Kontak fragmen tulang minimal.
Asupan darah yang memadai.
Nutrisi yang baik.
Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang.
Hormon1hormon pertumbuhan tiroid, kalsitonin, vitamin D, steroid anabolik.
Potensial listrik pada patahan tulang.
30
Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh
untuk memperbaiki kerusakan – kerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur
dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun faktor lokal:
a. Lokasi fraktur
b. Jenis tulang yang mengalami fraktur.
c. Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil.
d. Adanya kontak antar fragmen.
e. Ada tidaknya infeksi.
f. Tingkatan dari fraktur.
Adapun faktor sistemik a
di tungkai kanan atas. Nyeri dirasakan setelah ia terjatuh akibat terpeleset di kamar mandi
kurang lebih 6 jam yang lalu. Setelah jatuh pasien tidak pingsan, tidak mual, dan sadar penuh
tetapi tungkai kanan atas terasa nyeri . Setelah itu oleh anaknya pasien diangkat ke tempat
tidur karena tidak bisa berdiri. Karena nyeri tidak berkurang Ny.S lalu dibawa anaknya ke
RSU untuk diperiksa. Pada pemeriksaan dokter didapatkan : Ny. S memiliki berat badan 43
kg, tinggi badan 165 cm. Dari pmeriskaan tampak sadar penuh, status lokalis regio femur
dextra didapatkan : kulit kebiruan pada pangkal paha, nyeri pada panggul, tidak dapat
digerakkan.
Dokter yang memeriksanya meminta rontgen femur dekstra AP/Lateral. Hasil pemeriksaan
rontgen tampak fraktur columna femoralis.
Ny.S senang menkonsumsi kopi dan sudah menopause sejak 12 tahun yang lalu. Dari rekam
medik RS Ny.S memang memilki riwayat sakit rematik dan tulang keropos.
Pada keadaan ini penderita sama sekali tidak bisa berdiri hanya berbaring tidur. Apa yang
terjadi pada Ny.S?
1.
: Pingsan (sinkope) adalah kehilangan kesadaran secara tiba1tiba, biasanya
hanya beberapa detik atau menit, karena otak tidak mendapatkan cukup oksigen
disertai oleh kehilangan kekuatan otot yang dapat
berakibat
pada
jatuh
atau
terpelanting.1
2.
: Patah tulang atau terputusnya kontinuitas tulang yang disebabkan oleh
trauma atau tenaga fisik.2
3.
4.
: Tulang pada tungkai bagian atas.3
:Penyakit sendi degeneratif non1inflamsai yang ditandai dengan degenerasi
tulang rawan sendi dan terjadi hipertrofi tulang pada tepiannya dan perubahan
membran synovial.3
5.
:Sensasi tidak menyenangkan yang bersifat subjektif yang berhubungan dengan
perasaan ingin muntah.3
1
6.
: Disebut juga osteoporosis yaitu penyakit tulang sistemik yang
ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang
sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.2
7.
: Penyinaran dengna menggunakn sinar1X yang dapat menembus bagian
tubuh dan tulang.3
8.
: Fase dalam kehidupan seorang wanita yang ditandai dengan
berhentinya periode menstruasi akibat menurunnya jumlah folikel primordial di
ovarium.3
1. Apa hubungan antara usia Ny.S dengan keluhan utama nyeri pada tungkai kanan?
2. Apa makna klinis dari Ny.S tidak pingsan, tidak mual, sadar penuh tapi tungkai kanan
atas terasa nyeri?
3. Adakah hubungan IMT dengan penyakit yang dideritanya sekarang?
4. Apa hubungan IMT dengan riwayat penyakit terdahulu?
5. Apa makna klinis dari pemeriksaan dan didapatkan adanya kebiruan pada pangkal
paha , nyeri pada panggul dan tidak dapat digerakkan?
6. Apa makna klinis dari pemeriksaan rontgen Ny.S ?
7. Bagaimana klasifikasi fraktur?
8. Apa saja faktor resiko terjadinya fraktur?
9. Apa hubungan Ny.S senang mengkonsumsi kopi dengan penyakit yang dideritanya
sekarang?
10. Apa hubungan antara menopause dengan penyakit Ny.S ?
11. Apa hubungan dan makna klinis antara riwayat penyakit rematik dan osteoporosis
dengan keadaan sekarang?
12. Apa saja faktor resiko rematik dan tulang keropos?
13. Bagaimana proses pemulihan fraktur?
14. Apa yang terjadi pada Ny.S?
15. Apa defenisi dari penyakit Ny.S?
16. Apa etiologi dari penyakit Ny.S?
17. Apa epidemiologi penyakit Ny.S?
18. Apa faktor resiko dan faktor pelindung Ny.S?
19. Bagaimana patogenesis dari penyakit Ny.S?
20. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit Ny.S?
21. Bagaimana penegakkan diagnosis penyakit Ny.S?
2
22. Apa saja diagnosa diferensial penyakit Ny.S?
23. Apa diagnosis dari penyakit Ny.S?
24. Bagaimana tata laksana penyakit Ny.S?
25. Apa saja komplikasi penyakit Ny.S?
26. Bagaimana pencegahan terhadap penyakti Ny.S?
27. Bagaimana prognosis penyakit Ny.S?
!
1. Apa hubungan antara usia Ny.S dengan keluhan utama nyeri pada tungkai kanan atas?
4,5
Jawab:
Nyeri pada tungkai kanan Ny.S secara langsung kemungkinan disebabkan karena
fraktur yang dialami Ny.S pada tungkai kanan atas yaitu pada columna femoralis pada
saat ia terjatuh 6 jam yang lalu dimana fraktur kemungkinan menyebabkan kerusakan
jaringan lunak di sekitar fraktur yang peka terhadap nyeri misalnya otot, pembuluh
darah, saraf, dll sehingga menyebabkan nyeri. Fraktur columna femoralis sering
terjadi pada usia > 60 tahun dan lebih sering pada wanita, disebabkan karena
kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis. ( Buka ajar ilmu
bedah wim de jong)
2. Apa makna klinis dari Ny.S tidak pingsan, tidak mual, sadar penuh tapi tungkai kanan
atas terasa nyeri?5
Jawab:
Tidak pingsan dan sadar penuh : Kesadaran seseorang ditentukan oleh tekanan
intracranialnya, hal ini menunjukkan tidak ada gangguan terhadap tingkat
kesadaran Ny. S berarti Ny.S tidak mengalami peningkatan intracranial.
Tidak mual: kemungkinan tidak terjadi iskemik ke otak dan tidak terjadi cedera
kepala pada Ny. S karena terpeleset di kamar mandi.
Tidak ada komplikasi lain: menyingkirkan diagnosa terhadap terjadinya
komplikasi seperti perdarahan .Hal ini menunjukkan tidak terjadi perdarahan,
tromboemboli, syok, dll.
3. Adakah hubungan IMT dengan penyakit yang dideritanya sekarang? 2,6
Jawab:
"
# $$%
& ' $ % &( # ) ' (*+((, # -,*.
3
Hubungan IMT dengan fraktur: Penampakan Ny.S kurus. Orang yang kurus IMT <
20, menjadi FR terhadap terjadinya frakture osteoporosis. Bb dan tb merupakan
indikator faktor resiko terjadinya fraktur osteoporotic . Pada orang yang underweight
juga tubuh tidak memiliki cukup lemak dalam tubuhnya, padahal lemak berfungsi
sebagai bantalan tulang jika terjadi benturan/ trauma yang dapat mencederai tulang.
Sehingga saat terjadi trauma tulang akan beresiko untuk terjdinya fraktur.
Hubungan IMT dengan osteoporosis: IMT tidak memiliki hubungan langsung untuk
terjadinya osteoporosis, tetapi dapat juga menjadi pemicu terjadinya osteoporosis
karena IMT tidak ada hubungannya dengan densitas tulang.
4. Apa makna klinis dari pemeriksaan dan didapatkan adanya kebiruan pada pangkal
paha , nyeri pada panggul dan tidak dapat digerakkan?2,5,6
Jawab:
Kulit kebiruan: Menandakan adanya perdarahan dalam pada pangkal pahanya.
Nyeri pada panggul: adanya inflamasi sehingga tidak dapat digerakkan.
Tidak dapat digerakkan: Susah digerakan mungkin karena articulationya atau
karena disebabkan oleh nyerinya.
Kesadaran penuh: menunjukkan tidak adanya komplikasi perdarahan.
5. Apa makna klinis dari pemeriksaan rontgen Ny.S ?11
Jawab: Dari hasil foto rontgen didapatkan fraktur columna femoralis dekstra.
Untuk pemeriksaan radiologis seperti rontgen ( X1Ray ) harus ada pemeriksaan:
Dua posisi bisa AP/ lateral atau yang lain sesuai dengan keadaan pasien.
Meliputi 2 jenis sendi, untuk mengetahui seberapa luas fraktur. Apakah mengenai
sendi lain, atau mengenai lebih dari satu tulang atau tidak?
Dilakukan dua kali waktu, yaitu sebelum dilakukan perbaikan fraktur dan sesudah
dilakukan perbaikan terhadap fraktur, untuk menilai proses penyembuhan dan
hasilnya.
6. Bagaimana klasifikasi fraktur dan Osteoporosis ?2,4,5,6,8,9
Jawab:
/
misalnya ; fraktur columna femoralis, fraktur humerus,dll.
-& $ 0
(& $ 0
0
1
0
0
2
4
a.
Fraktur komplit; bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau
melalui kedua korteks tulang.
b.
Fraktur tidak komplit; bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang
tulang/ tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.
& $ 0
a.
3
0
4
5
52
Fraktur kominit; garis patah lebih dari dua fragmen tulang dan saling
berhubungan.
b.
Fraktur segmental; dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan
terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya.
c.
Fraktur Multipel; garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan
tempatnya, misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya).
)& $ 0
a.
1
2
Undisplaced (tidak bergeser) / garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak
bergeser.
b.
Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur
,& $ 0
5 3
1
0
a.
Tertutup
b.
Terbuka (adanya perlukaan dikulit).
6& $ 0
3
1
0
0
5 3
2
0
2
a.
Garis patah melintang.
b.
Oblik / miring; fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.
c.
Spiral / melingkari tulang;
d.
Kompresi
e.
Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya. Missal pada patela.
+& $ 0
0 0
a.
Tidak adanya dislokasi.
b.
Adanya dislokasi
" 2
1 At axim : membentuk sudut.
1 At lotus : fragmen tulang berjauhan.
1 At longitudinal : berjauhan memanjang.
1 At lotus cum contractiosnum : berjauhan dan memendek.
.
Osteoporosis dibagi menjadi :
5
a) Osteoporosis primer : dihubungkan dengan kekurangan hormon dan kenaikan
usia serta ketuaan, dibagi menjadi 2 yaitu :
Osteoporosis primer tipe I atau osteoporosis post menopause: dihubungkan
dengan kenaikan usia dan terjadi pada wanita setelah mengalami
menopause selama 15 – 20 tahun serta dihubungkan dengan peningkatan
kehilangan tulang. Osteoporosis primer tipe I lebih sering terjadi pada usia
53 – 75 tahun, wanita 6 – 8 kali lebih sering daripada pria dan kehilangan
jaringan tulang trabekular lebih banyak daripada tulang kortikal. Penyebab
utama pada wanita adalah turunnya hormon estrogen, absorpsi kalsium
rendah dan fungsi paratiroid menurun.
Osteoporosis primer tipe II: dihubungkan dengan osteoporosis senilis yang
terjadi kehilangan tulang secara lambat. Osteoporosis primer tipe II lebih
sering terjadi pada usia 75185 tahun, wanita dua kali lebih sering
dibandingkan pria. Kehilangan jaringan trabekular sama banyak dengan
jaringan kortikal. Penyebab utama adalah proses penuaan, absorsi kalsium
menurun dan fungsi paratiroid meningkat.
b) Osteoporosis sekunder : disebabkan oleh berbagai keadaan klinis tertentu.
7. Apa saja penyebab terjadinya fraktur?2,4,5,6,8,10
Jawab:
a) Trauma
b) Umur
c) Jenis kelamin
d) Kelainan kongenital
e) Genetik
f) Status Gizi
g) Aktivitas fisik
h) Keadaan tulang
i) Penyakit degeneratif
Lesi Litik:
i. Metatasis kanker
ii. Penyakit peaget
iii. Kista tulang.
6
8. Apa hubungan Ny.S senang mengkonsumsi kopi dengan penyakit yang dideritanya
sekarang?13
Jawab:
Berdasarkan penelitian ternyata didapatkan cafein dalam kopi dipercaya dapat
menyebabkan peningkatan pembuangan kalsium melalui urin. Selain itu dia
menyebabkan penurunan penyerapan kalsium di usus. Cafein dalam kopi juga
menghambat kerja osteoblas dalam pembentukan matriks tulnag dan kepadatan
tulang.
9. Apa hubungan antara menopause dengan penyakit Ny.S ?7,9
Jawab:
Gambaran utama menopause adalah penurunan folikel1folikel ovarium. Hal ini
diawali dengan ketidakmampuan ovarium untuk berespon terhadap gonadotropin dan
terjadi penurunan produksi estrogen, progesteron dan androstenedione oleh ovarium.
Bahkan pada masa perimenopause sebagai awal menopause, wanita mempunyai
tingkat estradiol yang rendah.
Pada masa menopause terjadi penurunan kadar estrogen. Hormon ini dapat
menghambat proses reabsorbsi tulang oleh osteoclast, sehingga dapat dimengerti
bahwa pada fase menopause saat terjadi penurunan kadar estrogen, proses kerapuhan
tulangpun akan menjadi cepat karena tidak ada yang menghambat hal ini.
10. Apa hubungan dan makna klinis antara riwayat penyakit rematik dan osteoporosis
dengan keadaan sekarang?2,5,6,9
Jawab:
Pengaruh Rematik secara langsung tidak ada, tapi kemungkinan dipicu oleh obat1
obat rematik yang pernah dikonsumsi.
Obat untuk rematik adalah seperti OAINS, ! /
glukokortikoid
merupakan
, DMARD
penyebab osteoporosis sekunder dan
fraktur osteoporotic yang terbanyak.
5
02
-
Gangguan absorbsi kalsium di usus.
(
Peningkatan ekskresi kalsium di ginjal
Menyebabkan hiperpearatiroidisme
)
Peningkatan kerja osteoklas dan menghambat kerja osteoblas
,
Menekan produksi gonadotropin: penuruna produksi estrogen
peningkatan kerja
osteoklas
7
Pengaruh ini lebih mengarah terjadinya osteoporosis, dimana osteoporosis ini
akan mengarah untuk terjadinya fraktur.
Pengaruh Osteoposrosis: Osteoporosis memiliki pengaruh secara langsung
terhadap terjadinya fraktur.
Osteoporosis adalah suatu keadaan dimana masa tulang atau kepadatan tulang per unit
volume tulang berkurang (
), mikro arsitektur jaringan
tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang dengan akibat
risiko untuk terjadinya patah tulang akan meningkat.
11. Apa saja faktor resiko rematik dan tulang keropos?2,5,6,9
Jawab:
Faktor Resiko Rematik:
Adanya inflamasi pada cairan synovial sendi.
Faktor Resiko Osteoporosis:
Faktor ras dan genetik. Dikatakan bahwa wanita kulit hitam lebih sedikit
menderita osteoporosis dibandingkan dengan wanita kulit putih atau Asia.
Wanita yang kurus lebih besar kemungkinan untuk mengalami osteoporosis
dibandingkan dengan wanita gemuk dan apabila ada riwayat keluarga yang
menderita osteoporosis akan memperbesar risiko untuk terkena osteoporosis.
Massa tulang pada awal menopause dan kecepatan hilangnya tulang
berhubungan langsung dengan IMT seseorang.
Defisiensi estrogen pada usia fertilitas akan menimbulkan menopause yang
lebih awal sehingga resiko osteoporosis akan terjadi lebih awal.
Penyakit1penyakit sistemik lainnya berupa: hipertiroid, hiperparatiroid primer
dan multiple myeloma.
Perokok akan mempengaruhi metabolisme estrogen.
Faktor diet bisa menyebabkan osteoporosis disebabkan rendahnya input
kalsium dan tingginya mengkonsumsi kopi, alkohol dan protein.
12. Bagaimana proses pemulihan fraktur?10
Jawab:
Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :
1. Fase Reaktif
a) Fase hematom dan inflamasi
8
b) Pembentukan jaringan granulasi
2. Fase Reparatif
a) Fase pembentukan callus
b) Pembentukan tulang lamellar
3. Fase
ke bentuk tulang semula.
13. Apa yang terjadi pada Ny.S?
Jawab: Fraktur os.femoralis dekstra et causa osteoporosis.
14. Apa defenisi dari penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
Fraktur: Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang terjadi
karena adanya tekanan pada tulang yang melebihi absorpsi tulang biasanya
disebabkan trauma atau tenaga fisik. Resiko terjadinya fraktur tergantung pada
kepadatan tulang seseorang, semakin padat tulang seseorang resiko terjadi fraktur
berat akan semakin kecil.
Osteoporosis: suatu keadaan dimana masa tulang atau kepadatan tulang per unit
volume tulang berkurang (
), mikro arsitektur
jaringan tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang
dengan akibat risiko untuk terjadinya patah tulang semakin meningkat.
15. Apa etiologi dari penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
Etiologi fraktur:
Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada
tempat itu
Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya
fraktur berjauhan
Proses penyakit: misalnya kanker, osteoporosis dan riketsia.
Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat
mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang.
Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga
dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani).
Etiologi Osteoporosis: Multifaktorial.
9
Umur dan densitas tulang, tidak dapat dipisahkan sebagai penyebab dari
osteoporosis.
Hormon, penurunan endogen dapat menyebabkan osteoporosis.
Lingkungan; Makanan, minuman, aktivitas fisik, obat1obatan dll.
16. Apa epidemiologi penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
Osteoporosis:
Secara etnik dikatakan bahwa golongan kulit putih lebih sering menderita
osteoporosis dari pada golongan kulit hitam dan diduga orang Timur mempunyai
risiko osteoporosis cukup tinggi. Secara epidemiologik, osteoporosis merupakan
penyakit yang dapat dicegah pada wanita yang mengalami periode perimenopause.
Osteoporosis menyerang 20 juta wanita di Amerika Serikat, terbanyak pada wanita
perimenopause dan wanita berusia 45 tahun, didapatkan 250.000 kasus pertahun
dengan patah tulang paha. Pada wanita usia 45 tahun didapatkan 1,3 juta kasus
pertahun dengan patah tulang oleh karena osteoporosis. Dengan perincian yaitu :
wanita kulit putih 15% patah tulang paha dan 15% patah tulang lengan atas bagian
distal pada usia 50 tahun. Pada studi epidemiologi, kejadian osteoporosis terbanyak
terjadi pada tulang belakang diikuti tulang paha kemudian tulang pergelangan, tulang
dada, tulang humerus dan tulang panggul.
Fraktur:
Fraktur dapat menyerang siapa saja dan dimana saja. Tidak ada studi epidemiologi
yang membahas khusus terhadap fraktur. Hampir semua kejadian fraktur disebabkan
oleh trauma dan stress tulang yang tinggi. Fraktur juga lebih sering terjadi pada orang
lansia yang mengalami osteoporosis, hal ini karena kepadatan tulang menurun dan
resiko terjadi fraktur lebih besar.
17. Apa faktor resiko dan faktor pelindung Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
Faktor pelindung:
1. IMT
underweight
tingkatkan nutrisi, dengan manganjurkan konsumsi susu
tinggi kalsium, dan meningkatkan massa tubuh.
2. Mengubah gaya hidup: makanan, aktivitas, dll.
18. Bagaimana patogenesis dari penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
10
Jawab:
PATOGENESIS OSTEOPOROSIS:
1. Fase1fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses1proses
lokal yang terjadi dalam tulang sendiri.
2. Tulang mengalami “remodeling” terus menerus dalam pertumbuhannya.
3. Siklus “remodeling” dimulai oleh osteoklas yang mengabsorpsi jaringan tulang
dengan
melepaskan
asam
dan
enzim1enzim
proteolitik, mengakibatkan
terbentuknya rongga mikroskopik (lakuna howship).
4. Sel1sel pembentuk tulang (osteoblas) yang berasal dari osteoprogenitor akan
mensekresikan matriks dengan menggunakan Ca2+ dan lama1kelamaan akan
tenggelam dalam matriks tersebut kemudian matang dan membentuks sel tulang
baru yang matang ( osteocyt ).
5. Pada masa pertumbuhan proses “remodeling” berlangsung cepat dan tulang yang
terbentuk lebih besar dari tulang yang hilang ( direabsorbsi kembali oleh
osteoclas).
6. Proses “remodeling” berlangsung lebih cepat pada tulang trabekular bila
dibandingkan dengan tulang kortikal.
7. Pada seorang dewasa muda yang tidak tumbuh lagi jumlah matriks yang hilang
seimbang dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun mekanisme
hilangnya tulang yang tepat belum diketahui
8. Pada orang yang lanjut usia maka akan terjadi osteoporosis. Osteoporosis terjadi
karena terdapat gangguan proses “remodeling” sehingga reabsorpsi jaringan
tulang melebihi pembentukannya, sehingga secara keseluruhan terjadi kehilangan
jaringan tulang yang mengakibatkan penurunan densitas tulang. Hal ini
disebabkan oleh peningkatan aktifitas osteoklas dan penurunan aktifitas
osteoblas. Hal ini terjadi karena pada orang lanjut usia akan mengalami masa
menopause dimana pada masa ini akan terjadi penurunan hormon estrogen dan
menyebabkan penurunan absorbsi kalsium di usus, meningkatkan ekskresi
kalsium di ginjal,menurunkan sintesis berbagai protein transport.
19. Bagaimana manifestasi klinis dari penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
FRAKTUR:
Look :
Biasanya disertai deformitas yang disebabkan pergeseran fragmen.
11
Biasanya terjadi pemendekkan tulang, akibat pergeseran fragmen dan
kontraksi otot yang melekat pada tulang.
Terdapat perubahan warna kulit dan pembengkakan lokal pada area
terjadinya trauma., tanda ini baru muncul setelah beberapa jam/hari
setelah cedera.
Feel :
Biasanya disertai nyeri.
Biasanya terdapat krepitasi, yaitu teraba adanya derik tulang.
Movement:
Gerakkannya terbatas, bisa karena nyerinya bisa karena kerusakan
jaringannya.
OSTEOPOROSIS
Terjadi pada orang lansia dan lebih sering pada wanita menopause.
Nyeri tulang
Kelemahan otot
Penurunan tinggi badan.
Kifosis dorsal atau gibbus ( Dowager’s Hump )
Protuberantia abdomen
Spasme otot paravertebralis.
Kulit tipis.
20. Bagaimana penegakkan diagnosis penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10,12
Jawab:
1. Osteoporosis:
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik: TB dan BB, gaya berjalan, deformitas tulang,dll.
Pemeriksaan biokimiawi tulang: kalsium total dalam serum, ion kalsium,
kadar fosfor dalam serum, kalsium urin, fosfat urin, hormon paratiroid dan
vitmain D. Untuk menentukan turn over tulang dapat diperiksa petanda
biokimia tulnag terdiri dari petanda formasi dan petanda reabsorbsi.
Pemeriksaan radiologik
Menemukan fraktur spontan .
12
Pemeriksaan densitas massa tulang ( densitometri ): SPA ( Single1Photon
Absorptiometry), DPA ( Dual1Photon Absorptiometry), QCT ( Quntitative
Computer Tomography), DXA ( Dual Energy X1Ray Absorbtiometry ).
Pada pemeriksaan dengan densitometri untuk mengetahui densitas tulang
pada osteoporotik dipakai standar WHO dengan menggunakan T1Score.
Sonodensitometri
MRI
Biopsi tulang dan histomorfometri.
2. Fraktur:
T1Score
X Ray: menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma
Scan tulang: mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak
Hitung darah lengkap: Ht ( mungkin meningkat / hemokonsentrasi),
menurun ( perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh dari
trauma multiple )
21. Apa saja diagnosa diferensial penyakit Ny.S?
Jawab:
Fraktur et causa trauma.
Fraktur et causa osteoporotik.
Penyakit Peaget
22. Apa diagnosis dari penyakit Ny.S?
Jawab: Fraktur columna femoralis dekstra et causa osteoporosis.
23. Bagaimana tata laksana penyakit Ny.S? 2,4,5,6,8,10
Jawab:
TATA LAKSANA OSTEOPOSROSIS:
a.
Terapi hormonal : Estrogen.
b.
Pengobatan non hormonal.
Inhibitor penyerapan tulang.
Kalsitonin.
Bifosfonat.
Kalsium
Stimulasi pembentukan tulang
Fluorida
13
Anabolik steroid
Hormon parathiroid
Bahan lain : 1,25 dihidroxyvitamin D dan 1 α hidroxyvitamin D
3
TATA LAKSANA FRAKTUR.
a. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan
kemudian di rumah sakit.
b. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya.
Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:
Reduksi tertutup
untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi
atau gips.
Reduksi terbuka dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui
pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat
yang langsung kedalam medula tulang.
Tindakan pembedahan: ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL
FIXATION).
EKSTERNAL FIKSASI : metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi
eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama ( urut ).
c. Immobilisasi: Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk
membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali.
d. Retensi: menyatakan metode1metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan
fragmen1fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi).
e. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan
pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan
hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).
24. Apa saja komplikasi penyakit Ny.S?12
Jawab:
Komplikasi Fraktur:
a. Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam
posisi yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring
b. Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan
kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.
c. Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.
14
d. Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang
berlebihan di dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu
tempat.
e. Shock.
f. Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor
resiko terjadinya emboli lemak pada fraktur meningkat pada laki1laki usia 20140
tahun, usia 70 sam pai 80 fraktur tahun.
g. Tromboembolic complicastion, trombo vena dalam sering terjadi pada individu
yang imobiil dalm waktu yang lama karena trauma atau ketidak mampuan
lazimnya komplikasi pada perbedaan ekstremitas bawah atau trauma komplikasi
paling fatal bila terjadi pada bedah ortopedil
h. Infeksi
i. Avascular necrosis, pada umumnya berkaitan dengan aseptika atau necrosis
iskemia.
j. Refleks symphathethic dysthropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif sistem saraf
simpatik abnormal syndroma ini belum banyak dimengerti. Mungkin karena
nyeri, perubahan tropik danvasomotor instability.
Komplikasi Osteoporosis:
25. Bagaimana pencegahan terhadap penyakti Ny.S?9
Jawab: Usaha1usaha yang dapat dilakukan untuk pencegahan terjadinya osteoporosis
adalah:
1. Peningkatan
(umur 0 – 35 tahun)
a. Masukan kalsium yang adekuat
b. Latihan yang cukup
c. Hindari merokok
d. Pengobatan defisiensi estrogen sesegera mungkin
e. Hindari pengobatan kortison jika mungkin
2. Pencegahan kehilangan tulang saat menopause
a. Terapi sulih hormon estrogen (gold standar)
b. Masukan kalsium yang adekuat.
26. Bagaimana prognosis penyakit Ny.S?
Jawab:
Ad vitam: Dubia ad Bonam
15
Ad fungsionam: Dubia ad Malam
Ad sanationam: Dubia ad Bonam
7
!
Ny. S ( 60 tahun )
Anamnesis
Riwayat Penyakit
Rematik
Pemeriksaan Fisik
Keluhan Utama
Trauma
Tanda-tanda klinis
Pemeriksaan
Rontgen
Menopause
Osteoporosis
Frakture
Defenisi
Faktor Resiko
Faktor Resiko
Etiologi
Klasifikasi
Klasifikasi
Epidemiologi
Patogenesis
Proses Pemulihan
Manifestasi Klinis
Penegakkan
Diagnosis
Dignosa Deferential
Tata laksana
Komplikasi
Pencegahan
Prognosis
16
7
!
/
8
:
/
8
8
7
7
8
9
8
8
8
Faktor resiko
Patofisiologi
Tata laksana
Buku
Hubungan dengan
Etiologi
Komplikasi
elektronik,
usia
Epidemiologi
buku
kelamin.
Patogenesis
artikel,
Klasifikasi
Manifestasi Klinis
jurnal,
Hubungan dengan
Penegakkan
pakar,
menopause.
diagnosis
internet
dan
jenis
Pengaruh
dari
Diagnosa
makanan
dan
diferential
minuman.
Pencegahan
Defenisi penyakit.
Prognosis
Hubungan fraktur
Prose
dengan usia dan
ajar,
Patogenesis
Buku
fraktur
Penegakkan
elektronik,
osteoporosis.
Manifestasi Klinis
diagnosis
buku
Klasifikasi fraktur
Komplikasi
Diagnosa
artikel,
Defenisi.
Pencegahan
deferential
jurnal,
Etiologi
Tata laksana
pakar,
Faktor resiko
Prognosis
internet
pemulihan
17
ajar,
7
/
0
Gambaran utama menopause adalah penurunan folikel1folikel ovarium. Hal ini
diawali dengan ketidakmampuan ovarium untuk berespon terhadap gonadotropin dan
penurunan produksi estrogen, progesteron dan androstenedione oleh ovarium. Bahkan
pada masa perimenopause sebagai awal menopause, wanita mempunyai tingkat estradiol
yang rendah, tingkat FSH yang tinggi. Selanjutnya penurunan produksi progesteron akan
memberikan gambaran pemendekan siklus menstruasi dan perdarahan yang tidak teratur.
Wanita dalam masa postmenopause mempunyai kadar gonadotropin yang meningkat dan
penurunan kadar estrogen, progesteron, dan androgen. FSH meningkat sebanyak 10 – 20
unit, dimana kadarnya yang melebihi 40 mIU/ml merupakan nilai diagnostik untuk
menopause.
Bertambahnya usia secara normal pada seorang wanita berhubungan dengan
kehilangan sejumlah jaringan tulang yang disebut osteopenia dan apabila berlangsung
terus menerus disebut osteoporosis. Usia rata1rata menopause antara wanita perokok
dengan wanita tak merokok akan menunjukkan perbedaan yang bermakna yaitu pada
wanita perokok akan mengalami menopause 2 tahun lebih awal dibandingkan dengan
wanita tidak merokok.
Pada masa menopause terjadi penurunan kadar estrogen. Hormon ini mempengaruhi
resorpsi tulang yaitu menghambat proses tersebut sehingga dapat dimengerti bahwa pada
fase menopause terjadi penurunan kadar estrogen, proses kerapuhan tulangpun akan
menjadi cepat.
Osteoporosis adalah suatu keadaan dimana masa tulang atau kepadatan tulang per unit
volume tulang berkurang (
), mikro arsitektur jaringan
tulang menjadi jelek dan mengakibatkan peningkatan fragilitas tulang dengan akibat
risiko untuk terjadinya patah tulang.
Secara etnik dikatakan bahwa golongan kulit putih lebih sering menderita
osteoporosis dari pada golongan kulit hitam dan diduga orang Timur mempunyai risiko
osteoporosis cukup tinggi. Secara epidemiologik, osteoporosis merupakan penyakit yang
dapat dicegah pada wanita yang mengalami periode perimenopause. paha. Pada wanita
18
usia 45 tahun didapatkan 1,3 juta kasus pertahun dengan patah tulang oleh karena
osteoporosis.
Pada studi epidemiologi, kejadian osteoporosis terbanyak terjadi pada tulang belakang
diikuti tulang paha kemudian tulang pergelangan, tulang dada, tulang humerus dan tulang
panggul. Khusus wanita pada usia klimakterium kadar estrogen mulai menurun sehingga
terjadi gangguan keseimbangan antara osteoklas (penghancur tulang) dan osteoblas
(pembentukan tulang). Dahulu dikatakan efek estrogen yang menyebabkan gangguan
resorpsi jaringan tulang terjadi secara tidak langsung karena terbukti tidak ditemukannya
reseptor estrogen di tulang. Tetapi pada penelitian akhir1akhir ini terbukti bahwa adanya
reseptor estrogen di sel tulang. Hal ini membuktikan adanya efek langsung estrogen di
tulang terutama pada proses osteoblas. Penelitian klinis pada wanita klimakterium
menunjukkan bahwa defisiensi estrogen merupakan faktor utama tetapi bukan faktor
dasar dalam berkembangnya osteoporosis. Penggunaan estrogen tidak seluruhnya
menurunkan risiko terjadinya patah tulang tetapi secara bermakna dapat menurunkan
kejadian osteoporosis. Selain hormon estrogen, peranan paratiroid hormon (PTH),
vitamin D dan kalsitonin sangat mempengaruhi masa depan wanita yang nantinya akan
mencapai usia di atas 80 tahun.
. Apabila pengukuran kepadatan tulang menunjukkan massa tulang yang rendah,
maka individu ini akan mengalami risiko tinggi untuk terjadinya patah tulang di masa
yang akan datang. Perbedaan kepadatan tulang ini penting sebagai petunjuk mulainya
pengobatan.
Tulang adalah jaringan hidup dengan matriks protein kolagen yang telah diresapi oleh
garam1garam mineral, khususnya fosfat dan kalsium. Perubahan tulang (remodeling)
melalui beberapa fase yaitu : fase istirahat, fase aktivasi, fase osteoklas, fase resorpsi,
fase perbaikan dan fase osteoblas. Kepadatan tulang erat hubungannya dengan kekuatan
tulang dan perubahan1perubahan tulang yang terjadi selama kehidupan. Kepadatan tulang
meningkat selama periode pertumbuhan wanita, dan tetap berlangsung walaupun
pertumbuhan tulang telah berhenti. Pada wanita usia 35 – 40 tahun dengan menstruasi
yang teratur, kepadatan tulang tidak meningkat atau menurun. Pertumbuhan tulang
mencapai puncaknya pada usia 25 – 35 tahun untuk tulang1tulang trabekular ( antara lain
tulang belakang ) dan pada usia 35 – 40 tahun untuk tulang1tulang kortikal. Setelah
19
pematangan tulang selesai, kehilangan tulang dimulai dan berlangsung terus sampai usia
85 – 90 tahun.
Pada periode menopause, kepadatan tulang trabekular akan menurun pada tulang
belakang yaitu 1 – 8 % pertahun dan pada leher tulang paha terjadi penurunan tulang
kortikal sebesar 0,5 – 5 % pertahun. Kehilangan tulang pada 5 – 10 tahun setelah
1,6
mengalami menopause sebesar 0,5 % pertahun (tabel 1).
Seorang wanita selama
kehidupannya akan kehilangan 40 – 50 % jumlah tulang secara keseluruhan. Sedangkan
pada pria hanya sebesar 20 – 30 %.
(*,*.
Seperti telah dikemukan sebelumnya osteoprosis adalah suatu keadaan dimana masa
tulang atau kepadatan tulang per unit volume tulang berkurang (
), mikro arsitektur jaringan tulang menjadi jelek dan mengakibatkan
peningkatan fragilitas tulang dengan akibat risiko untuk terjadinya patah tulang.
Osteoporosis dibagi menjadi :
1. Osteoporosis primer : dihubungkan dengan kekurangan hormon dan kenaikan usia
serta ketuaan, dibagi menjadi 2 yaitu :
a. Osteoporosis primer tipe I atau osteoporosis post menopause: dihubungkan dengan
kenaikan usia dan terjadi pada wanita setelah mengalami menopause selama 15 –
20 tahun serta dihubungkan dengan peningkatan kehilangan tulang.
b. Osteoporosis primer tipe II: dihubungkan dengan osteoporosis senilis yang terjadi
kehilangan tulang secara lambat.
2. Osteoporosis sekunder : disebabkan oleh berbagai keadaan klinis tertentu.
Osteoporosis primer tipe I lebih sering terjadi pada usia 53 – 75 tahun, wanita 6 – 8
kali lebih sering daripada pria dan kehilangan jaringan tulang trabekular lebih banyak
daripada tulang kortikal. Penyebab utama pada wanita adalah turunnya hormon estrogen,
4
absorpsi kalsium rendah dan fungsi paratiroid menurun.
Osteoporosis primer tipe II lebih sering terjadi pada usia 75185 tahun, wanita dua kali
lebih sering dibandingkan pria. Kehilangan jaringan trabekular sama banyak dengan
jaringan kortikal. Penyebab utama adalah proses penuaan, absorsi kalsium menurun dan
fungsi paratiroid meningkat.
1
Fase1fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses1proses
lokal yang terjadi dalam tulang sendiri. Tulang mengalami “remodeling” terus
20
menerus dalam pertumbuhannya. Proses ini terjadi di dalam massa tulang yang
dikenal sebagai “bone remodelling units”. Tulang secara umum terdiri dari zat
organik dan anorganik. Zat organik sebanyak 30 % terdiri dari matriks kolagen dan
kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan mukopolisakarida yang
bersama1sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari total
volume, sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel1sel osteoblas.
Siklus “remodeling” dimulai oleh osteoklas, timbul pada permukaan tulang
yang sebelumnya inaktif dan mengabsorpsi jaringan tulang dengan melepaskan
asam
dan
enzim1enzim
proteolitik,
mengakibatkan
terbentuknya
rongga
mikroskopik (lakuna howship).Osteoklas menghilang kemudian sel1sel pembentuk
tulang (osteoblas), mengadakan migrasi ke daerah ini dan mengganti kekurangan
dengan matriks organik yang telah mengalami mineralisasi. Sebagian osteoblas
menjadi bagian dari matriks dan dikenal sebagai osteosit, sedangkan sisa1sisanya
berangsur1angsur berubah bentuk, menjadi sel pembatas. Tulang yang baru
terbentuk masih terus mengalami mineralisasi. Untuk satu proses “remodeling”
sempurna melalui waktu 4 – 6 bulan.
Pada masa pertumbuhan proses “remodeling” berlangsung cepat dan tulang yang
terbentuk lebih besar dari tulang yang hilang. Proses “remodeling” berlangsung
lebih cepat pada tulang trabekular bila dibandingkan dengan tulang kortikal. Pada
seorang dewasa muda yang tidak tumbuh lagi jumlah matriks yang hilang seimbang
dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun mekanisme hilangnya tulang
yang tepat belum diketahui, osteoporosis terjadi karena terdapat gangguan proses
“remodeling” sehingga resorpsi jaringan tulang melebihi pembentukannya, sehingga
secara keseluruhan terjadi kehilangan tulang.
0
Wanita lebih berisiko untuk terjadinya osteoporosis daripada pria, hal ini dapat
dijelaskan dengan 2 parameter penting :
1. Peak Bone Mass (PBM) = Massa tulang maksimal
PBM tercapai pada usia awal 301an dimana PBM pria > 30150% dibandingkan
wanita.
2. Kecepatan hilangnya tulang
Pada perimenopause wanita mulai mengalami percepatan kehilangan massa
tulang.
21
Keseimbangan tulang merupakan hasil dari formasi dan resorpsi (degradasi).
Pada usia menopause akibat defisiensi estrogen resorpsi akan lebih cepat
dibandingkan formasi sehingga akhirnya lebih banyak bagian tulang yang hilang
dan mudah untuk terjadinya fraktur.
Faktor1faktor predisposisi osteoporosis adalah:
1. Faktor ras dan genetik.
Dikatakan bahwa wanita kulit hitam lebih sedikit menderita osteoporosis
dibandingkan dengan wanita kulit putih atau Asia. Wanita yang kurus lebih
besar kemungkinan untuk mengalami osteoporosis dibandingkan dengan wanita
gemuk dan apabila ada riwayat keluarga yang menderita osteoporosis akan
memperbesar risiko untuk terkena osteoporosis.
2. Massa tulang pada awal menopause dan kecepatan hilangnya tulang berhubungan
langsung dengan tinggi badan, berat badan dan paritas.
3. Defisiensi estrogen pada usia fertilitas akan menimbulkan amenore dan
menopause yang lebih awal.
4. Penyakit1penyakit sistemik lainnya berupa: hipertiroid, hiperparatiroid primer dan
multiple myeloma.
5. Perokok akan mempengaruhi metabolisme estrogen.
6. Faktor diet bisa menyebabkan osteoporosis disebabkan rendahnya input kalsium
dan tingginya mengkonsumsi kopi, alkohol dan protein.
0
3
0
Kesadaran dan menghindari faktor1faktor risiko, disertai diet cukup dan olahraga sangat
penting. Jauh lebih mudah mencegah daripada mengobati osteoporosis, oleh karena itu
lebih baik memulai pengobatan sedini mungkin pada wanita yang mempunyai risiko
untuk menghindari agar tidak terjadi osteoporosis.
3
Estrogen dianggap dapat menghambat resorpsi tulang, terapi pemberian estrogen
sebagai pencegahan terhadap osteoporosis.
Pemberian estrogen merupakan dasar pencegahan dan pengobatan kehilangan
tulang postmenopause. Studd dkk. telah membuktikan bahwa terdapat korelasi
bermakna antara kadar estradiol dengan persentasi kenaikan densitas tulang
belakang 1 tahun setelah pemberian implan 75 mg estradiol dan 100 mg testosteron.
22
Belum ada kesepakatan, bagaimana estrogen dapat mencegah kehilangan tulang
dan masih merupakan teori. Kemungkinan estrogen mencegah osteoporosis dengan
cara sebagai berikut :
1. Estrogen menempati reseptor osteoklas yang akan mempengaruhi fungsi
osteoklas dalam menurunkan kehilangan tulang.
2. Estrogen menurunkan kecepatan perubahan tulang normal yang menyebabkan
efek positif terhadap keseimbangan kalsium.
3. Estrogen akan memperbaiki absorpsi kalsium.
Estrogen mengatur produksi interleukin 1 dan 6 yang merupakan “bone
resorbing”.
Estrogen
juga
mengatur
bahan1bahan
pembentukan tulang seperti
yang
merangsang
I dan II, serta
5. Estrogen merangsang sintesa kalsitonin yang dapat menghambat resorpsi tulang.
6. Estrogen meningkatkan reseptor vitamin D di osteoblas.
/
2
Fraktur adalah terputusnya keutuhan tulang, umumnya akibat trauma. Fraktur digolongkan
sesuai jenis dan arah garis fraktur. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur dapat terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih
besar dari yang dapat diabsorbsi .
$
1
1
2
misalnya ; fraktur columna femoralis, fraktur humerus,dll.
-& $ 0
(& $ 0
0
1
0
0
2
a. Fraktur komplit; bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui
kedua korteks tulang.
b. Fraktur tidak komplit; bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang
tulang/ tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.
& $ 0
3
0
4
5
52
a. Fraktur kominit; garis patah lebih dari dua fragmen tulang dan saling
berhubungan.
b. Fraktur segmental; dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan
terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya.
c. Fraktur Multipel; garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan
tempatnya, misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya).
23
)& $ 0
1
2
a. Undisplaced (tidak bergeser) / garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak
bergeser.
b. Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur
,& $ 0
5 3
1
0
0
2
a. Tertutup
b. Terbuka (adanya perlukaan dikulit).
6& $ 0
3
1
0
5 3
0
2
a. Garis patah melintang.
b. Oblik / miring; fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang.
c. Spiral / melingkari tulang;
d. Kompresi
e. Avulsi / trauma tarikan atau insersi otot pada insersinya. Missal pada patela.
+& $ 0
0 0
" 2
a. Tidak adanya dislokasi.
b. Adanya dislokasi
1 At axim : membentuk sudut.
1 At lotus : fragmen tulang berjauhan.
1 At longitudinal : berjauhan memanjang.
1 At lotus cum contractiosnum : berjauhan dan memendek.
C.
2
Menurut Apley dan Salomon (1995), tulang bersifat relative rapuh namun cukup
mempunyai kekuatan gaya pegas untuk menahan tekanan.
Fraktur dapat disebabkan oleh:
Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat
itu.
Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya
fraktur berjauhan
Proses penyakit: kanker dan riketsia
Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat
mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakan
Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat
menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani)
D.
"
3 5
'
3
1
2
24
"
3 5
Penyembuhan cara ini terjadi
yang meliputi upaya langsung oleh
korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu. Agar fraktur
menjadi menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang
pada sisi lainnya (kontak langsung) untuk membangun kontinuitas mekanis.
Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi
dari
dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah
Ada 3 persyaratanuntuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah:
1. Pelaksanaan reduksi yang tepat
2. Fiksasi yang stabil
3. Eksistensi suplay darah yang cukup
Penggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah diperlihatkan
menyebabkan penyembuhan tulang primer. Remodeling haversian aktif terlihat pada
sekitar minggu ke empat fiksasi.
"
3 5
0
Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan1jaringan lunak
eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase,
yakni 1
5
% 1
&, 1
1
, 1
,
1
dan
. (Buckley, R., 2004, Buckwater J. A., et al,2000).
-
1
2
Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya
pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan
pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami
devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang
menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju
tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor
pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk :
(1) Menstimulasi pembentukan periosteal
dan osifikasi intra membran pada
tempat fraktur,
(2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan
(3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi
endokondral yang mengiringinya. (Kaiser 1996).
25
Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh
darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada perkembangan
selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi
juga berperan faktor1faktor inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan
lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.
(
1
Kira1kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang1benang fibrin
dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi
dan
.
dan
(berkembang dari osteosit, sel
endotel, dan sel periosteum akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai
matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang
rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang
rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang.
Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang
aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada
minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.
3
Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan
tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut
sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi
tulang
dan
. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang
26
rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan
tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur.
Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan efek secara langsung
berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga
sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau
jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Regulasi
dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari
faktor1faktor pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan dari sekian banyak
faktor pertumbuhan adalah
yang
menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari
dan
produksi matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: 7
yang berperan penting pada proses angiogenesis selama
penyembuhan fraktur. (chen,et,al,2004).
Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast
akan berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan
adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. (Rubin,E,1999)
Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai fase
adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur. (Ford,J.L,et
al,2003).
Jenis1jenis Kalus
Dikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus
primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu 2 minggu
terjadi bila tepi1tepi tulang yang fraktur tidak bersambung.
!
akan melengkapi
secara perlahan1lahan. Kalus eksternal
berada paling luar daerah fraktur di bawah
terbentuk di
antara periosteum dan tulang yang fraktur.
merupakan kalus
yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. !
terbentuk di dalam
)
0
tulang di sekitar daerah fraktur. (Miller, 2000)
0
27
Dengan aktifitas
(
dan
yang terus menerus, tulang yang
) diubah menjadi
"
lebih kuat sehingga
dan diikuti
). Keadaan tulang ini menjadi
dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur
yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang
baru. Proses ini berjalan perlahan1lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup
kuat untuk menerima beban yang normal.
,
0
#
Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang
berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan1bulan bahkan bertahun1tahun
terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus
yang
tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga
akan
terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang
akan kembali mendekati bentuk semulanya, terutama pada anak1anak.
Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi.
1
2
Look :
Biasanya disertai deformitas yang disebabkan pergeseran fragmen.
Biasanya terjadi pemendekkan tulang, akibat pergeseran fragmen dan
kontraksi otot yang melekat pada tulang.
Terdapat perubahan warna kulit dan pembengkakan lokal pada area
terjadinya trauma., tanda ini baru muncul setelah beberapa jam/hari
setelah cedera.
Feel :
Biasanya disertai nyeri.
Biasanya terdapat krepitasi, yaitu teraba adanya derik tulang.
Movement:
Gerakkannya terbatas, bisa karena nyerinya bisa karena kerusakan
jaringannya.
1
28
Komplikasi Fraktur:
a. Malunion, adalah suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh
dalam posisi yang tidak pada seharusnya, membentuk sudut atau miring
b. Delayed union adalah proses penyembuhan yang berjalan terus tetapi dengan
kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.
c. Nonunion, patah tulang yang tidak menyambung kembali.
d. Compartment syndroma adalah suatu keadaan peningkatan takanan yang
berlebihan di dalam satu ruangan yang disebabkan perdarahan masif pada suatu
tempat.
e. Shock.
f. Fat embalism syndroma, tetesan lemak masuk ke dalam pembuluh darah. Faktor
resiko terjadinya emboli lemak pada fraktur meningkat pada laki1laki usia 20140
tahun, usia 70 sam pai 80 fraktur tahun.
g. Tromboembolic complicastion, trombo vena dalam sering terjadi pada individu
yang imobiil dalm waktu yang lama karena trauma atau ketidak mampuan
lazimnya komplikasi pada perbedaan ekstremitas bawah atau trauma komplikasi
paling fatal bila terjadi pada bedah ortopedil
h. Infeksi
i. Avascular necrosis, pada umumnya berkaitan dengan aseptika atau necrosis
iskemia.
j. Refleks symphathethic dysthropy, hal ini disebabkan oleh hiperaktif sistem saraf
simpatik abnormal syndroma ini belum banyak dimengerti. Mungkin karena
nyeri, perubahan tropik danvasomotor instability.
!
4
Laboratorium :
Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit sering rendah
akibat
perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat
luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P meningkat di dalam darah.
Radiologi :
X1Ray
dapat
dilihat
gambaran
fraktur,
deformitas
dan
metalikment.
Venogram/anterogram
29
menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk mendeteksi struktur fraktur yang
kompleks.
1
a. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan
kemudian di rumah sakit.
b. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya.
Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:
Reduksi tertutup
untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi
atau gips.
Reduksi terbuka dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui
pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat
yang langsung kedalam medula tulang.
Tindakan pembedahan: ORIF (OPEN REDUCTION AND INTERNAL
FIXATION).
EKSTERNAL FIKSASI : metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi
eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama ( urut ).
c. Immobilisasi: Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk
membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali.
d. Retensi: menyatakan metode1metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan
fragmen1fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi).
e. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan
pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan
hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).
Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur :
Imobilisasi fragmen tulang.
Kontak fragmen tulang minimal.
Asupan darah yang memadai.
Nutrisi yang baik.
Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang.
Hormon1hormon pertumbuhan tiroid, kalsitonin, vitamin D, steroid anabolik.
Potensial listrik pada patahan tulang.
30
Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh
untuk memperbaiki kerusakan – kerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur
dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun faktor lokal:
a. Lokasi fraktur
b. Jenis tulang yang mengalami fraktur.
c. Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil.
d. Adanya kontak antar fragmen.
e. Ada tidaknya infeksi.
f. Tingkatan dari fraktur.
Adapun faktor sistemik a