surat pindah sekolah format baru

YAYASAN AYATUL HUSNA CIKARANG
SD ISLAM TERPADU AYATULHUSNA
Jl. PERUM KOTA SERANG BARU BLOK E.64 NO. 2 KEC.SERANG BARU KAB. BEKASI
KODE POS 17330 PHONE: (021)………………….. Email :………………………...

Nomor Statistik Sekolah

Sekolah Dasar : SDIT Ayatulhusna
Alamat
: Jl Perum Kota Serang Baru Blok E.64/no. 2 Kec. Serang Baru Kab.
Bekasi

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor :0.66/SDIT-AH/I/28/2014

Yang Bertanda Tangan dibawah ini kepada SDIT Ayatulhusna Kec. Serang
Baru, Kab Bekasi Propinsi Jawa Barat, Menerangkan bahwa :
Nama

: LARAS INTAN PERTIWI

No Induk

:-

Jenis Kelamin

:Permpuan

Murid Kelas

: 3 (Tiga)

Tempat Tanggal Lahir

:-

Seseuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :
Nama

: FITRIA ADITYA HERLINA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Perum KSB Blok D.02/32 Serang Baru

Telah mengajukan pindah sekolah ke salah satu Sekolah Dasar
………………………. di Kp. ………………… Kec. ……………… Kab. ……………
Denagan alasan Ikut Orang Tua
Berasama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang
bersangkutan dan surat permohonan oleh Orang Tua / Wali Murid.
Serang Baru, 28 Januari
2015
Kepala Sekolah

Abdul Jalil, S.Sos.I
NIP :

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembara kedua dikirim
pada kami

Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa/ Kelurahan
Kecamatan

:..........................................................................
:..........................................................................
:..........................................................................
:..........................................................................
:..........................................................................

YAYASAN AYATUL HUSNA CIKARANG
SD ISLAM TERPADU AYATULHUSNA
Jl. PERUM KOTA SERANG BARU BLOK E.64 NO. 2 KEC.SERANG BARU KAB. BEKASI
KODE POS 17330 PHONE: (021)………………….. Email :………………………...

Kab/Kodya DT II
:..........................................................................
Propinsi DT I
:..........................................................................
Di Terima Tanggal :..........................................................................