KP11_Surat Pernyataan Kelakuan Baik

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIM

:

Program Studi

:

Tempat dan tanggal lahir
Alamat domisili

:

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia menaati segala peraturan yang sudah ditetapkan dan
diberlakukan oleh Lembaga / Instansi di mana saya melakukan Kerja
Praktik
2. Bersedia bersikap sopan dan berpenampilan rapi
3. Bersedia menjaga nama baik Fakultas Teknologi Informasi UKDW dengan
tidak berbuat hal yang melanggar hukum, ataupun hal yang merugikan
Lembaga / Instansi di mana saya melakukan Kerja Praktik
4. Bersedia melaksanakan Kerja Praktik selama periode waktu yang sudah
ditentukan
5. Bersedia menjaga kerahasiaan data dan informasi lainnya yang berkaitan
dengan Lembaga / Instansi di mana saya melakukan Kerja Praktik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia digugurkan untuk mata kuliah Kerja Praktik, serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Lembaga / Instansi di mana
saya melakukan Kerja Praktik atau Fakultas Teknologi Informasi UKDW,
apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Yogyakarta, . . .

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Nama Mahasiswa