NASKAH PUBLIKASI PERBANDINGAN EFEK ASAP ROKOK KONVENSIONAL Perbandingan Efek Asap Rokok Konvensional Dan Rokok Herbal Terhadap Kerusakan Histologis Paru Mencit(Mus Musculus).

NASKAH PUBLIKASI
PERBANDINGAN EFEK ASAP ROKOK KONVENSIONAL
DAN ROKOK HERBAL TERHADAP KERUSAKAN
HISTOLOGIS PARU MENCIT (Mus Musculus)

Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Mencapai Derajat Sarjana Kedokteran

Diajukan Oleh :
ALDINO SIWA PUTRA
J 500 110 042

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

ABSTRAK

Aldino Siwa Putra, J500110042, 2015. Perbandingan Efek Asap Rokok
Konvensional Dan Rokok Herbal Terhadap Kerusakan Histologis Paru
Mencit (Mus Musculus)

Latar Belakang : WHO mencatat saat ini (2006) terdapat 1,5 milyar perokok di
dunia. Jumlah kematian akibat konsumsi rokok adalah 4 juta orang/tahun.
Diperkirakan, pada tahun 2025, jumlah kematian akan berlipat ganda mendekati 7
juta orang, bila pola konsumsi rokok terus berlangsung. Merokok dapat
menyebabkan gangguan kesehatan seperti kanker, serangan jantung, impotensi,
gangguan kehamilan dan janin.
Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui perbandingan efek asap rokok
konvensional dan rokok herbal terhadap kerusakan histologis paru mencit.
Metode Penelitian : Penelitian ini menggunakan metode eksperimental dengan
pendekatan post test only control group design, sampel diambil secara purposive
sampling, sebanyak 30 mencit jantan berusia 2-3 bulan dengan berat badan 20-30
gr galur Swiss Webster. Analisis data dilakukan dengan menggunakan uji oneway
ANOVA.
Hasil Penelitian : Terdapat perbedaan signifikan pada kelompok kontrol dengan
kelompok perlakuan 1 dengan nilai p = 0,000 namun pada kelompok kontrol tidak
terdapat perbedaan signifikan dengan kelompok perlakuan 2 yang mempunyai
nilai p = 0,392 dan pada kelompok perlakuan 1 terdapat perbedaan signifikan
dengan kelompok perlakuan 2 dengan nilai p = 0,013.
Kesimpulan : Terdapat perbedaan kerusakan histologis paru antara mencit yang
terpapar asap rokok konvensional dengan rokok herbal. Rokok herbal tetap

memberikan efek kerusakan histologis pada paru meskipun karsinogen yang
dihasilkan sedikit dibanding rokok konvensional.

Kata Kunci: Rokok Konvensional, Rokok Herbal, Kerusakan Histologis
Paru

ABSTRACT

Aldino Siwa Putra, J500110042, 2015. Comparative Effects of Conventional
Cigarettes and Herbal Cigarettes on Lung Histological Damage Mice (Mus
Musculus)
Background: WHO noted that at this time (2006) there are 1.5 billion smokers in
the world. The number of deaths due to tobacco consumption is a result of 4
million people / year. It is estimated that, by 2025, the number of deaths will
double close to 7 million people, when cigarette consumption patterns continue.
Smoking can cause health problems such as cancer, heart attacks, impotence,
disorders of pregnancy and fetal.
Objective: To determine the comparative effects of conventional cigarettes and
herbal cigarettes on lung histological damage mice.
Methods: This research uses experimental methods to approach post-test only

control group design, the sample was taken by purposive sampling, 30 mice 2-3
month old male weighing 20-30 grams webster strain. Data analysis is done by
using oneway ANOVA.
Results: There are significant differences in the control group to the treatment
group 1 with p = 0.000 in the control group, but there were no significant
differences in treatment group 2 which has a value of p = 0.392 and in the
treatment group 1 significant differences in treatment group 2 with a value of p =
0.013 .
Conclusion: There is a difference between the lung histological damage in mice
exposed to cigarette smoke conventional cigarettes with herbs. Herbal cigarettes
still give effect to lung histological damage though carcinogens generated less
than conventional cigarettes.

Keyword: Conventional Cigarettes, Herbal Cigarettes, Lung Histological
Damage

PENDAHULUAN

Rokok dikonsumsi oleh berbagai lapisan masyarakat, berbagai umur, dan
berbagai status ekonomi. Meskipun mereka sadar akan bahaya merokok, namun

kenikmatan yang dirasakan menyebabkan banyak orang melupakan bahayanya
(Winarsi, 2007).
Saat ini diprediksi ada sekitar 1,5 milyar perokok di dunia. Jumlah kematian
akibat konsumsi rokok adalah 4 juta orang/tahun, jika pola konsumsi yang ada
terus berlangsung, maka jumlah kematian akan berlipat ganda, mendekati 7 juta
orang pada tahun 2025. Di Indonesia cenderung mengalami peningkatan
kebiasaan merokok, hingga mampu menduduki posisi peringkat kelima konsumen
rokok terbesar setelah China, Amerika Serikat, Rusia dan Jepang tahun 2007
(World Health Organization, 2006). Prevalensi perokok di Indonesia tahun 2010
sebesar 34,7%. Prevalensi perokok tertinggi di Provinsi Kalimantan Tengah
(43,2%) dan terendah di Sulawesi Tenggara (28,3%). Sedangkan prevalensi
perokok tinggi pada kelompok umur 25-64 tahun dengan rentangan 37,0-38,2%,
sedangkan penduduk kelompok umur 15-24 tahun yang merokok tiap hari sudah
mencapai 18,6% (Riskesdas, 2010).
Untuk mengatasi tingginya jumlah perokok, maka pemerintah memberikan
peringatan pada kemasan rokok yang menyatakan bahwa merokok dapat
menyebabkan gangguan kesehatan seperti kanker, serangan jantung, impotensi,
gangguan kehamilan dan janin. Namun peringatan tersebut tidak mendapatkan
tanggapan baik dari masyarakat.Gangguan tersebut dapat disebabkan oleh nikotin
yang berasal dari asaparus utama (mainstream smoke) dan asap arus samping

(sidestream smoke) setelah pembakaran rokok (Fauzan, 2003)
Mainstream smokea dalah asap rokok yang dihisap melalui mulut, sedangkan
sidestream smoke adalah asap rokok yang terbentuk pada ujung rokok yang
terbakar dan dihembuskan ke udara

oleh perokok.

Sidestream smoke

menyebabkan seseorang menjadi perokok pasif. Asap rokok sidestream

mengandung 4000 jenis bahan kimia berbahaya. Bahan kimia yang terdapat dalam
rokok dibagi menjadi 2 komponen, yaitu komponen gas, antara lain nitrosamine,
nitrosopirolidin, hidrazin, vinil klorida, ureten, formaldehid, hydogren sianida
(HCN), akrolein, asetaldehid, nitrogen oksida (NO), ammonium (NH4), piridin
dan karbon monoksida (CO). Komponen padat, antara lain benzopirin,
dibensakridin,

fluoranten,

dibensokrasol,

piron,

hidrokarbon

aromatic,

polinuklear, naftalen, nitrosamine yang tidak mudah menguap, nikel, arsen,
nikotin, alkaloid tembakau, fenol, kresol dan tar (Sitepoe, 2000).
Berbagai usaha untuk menghindari asap rokok telah dilakukan oleh pihakpihak yang peduli kesehatan, seperti larangan merokok di tempat umum, tempat
kerja, dan instalasi khusus. Belum lama ini, ada produsen rokok yang
menawarkan

sebuah

terobosan

yang

mereka

klaim

sebagai

rokok

kesehatan.Rokok ini terbuat dari tanaman-tanaman obat yang diyakini bisa
meningkatkan kesehatan pemakainya.Rokok jenis ini bisa juga disebut
dengan rokok herbal, jika dilihat dari bahan penyusunnya (Aditama, 2003).
Bahan penyusun rokok herbal antara lain kayu siwak, daun sirih, teh hijau,
dan srigunggu. Bahan tersebut tidak akan didapat pada rokok biasa atau
konvensional. Misalnya kayu siwak yang mampu membunuh bakteri di dalam
mulut dan memberi aroma yang segar. Kemudian ada srigunggu yang biasa
digunakan dalam pengobatan tradisional, yaitu gurah. Srigunggu dipercaya dapat
mengobati penyakit saluran pernapasan, seperti batuk, bronchitis, sinusitis dan
asma, serta juga menjadikan saluran pernapasan terasa lebih longgar (Hernani,
2006).
Penelitian oleh Glanzt pada tahun 2009 tentang rokok herbal, diperoleh hasil

bahwa rokok herbal memberikan sedikit karsinogen dibandingkan dengan rokok
konvensional. Rokok herbal dianggap sebagai rokok yang terbuat dari campuran
rempah-rempah dan tidak mengandung tembakau. Masalah kesehatan merupakan
salah satu alasan utama para perokok beralih ke rokok herbal, karena rokok herbal
diklaim memiliki banyak manfaat bagi kesehatan perokok. Namun belum ada
penelitian secara langsung tentang pengukuran kadar karsinogen dalam rokok
herbal pada tubuh perokok, serta perbedaannya. Ketika rokok herbal dibakar dan

dihisap, unsur herbal didalamnya cenderung mengalami perubahan fisika dan
kimia secara kompleks. Belum ada literatur yang mengevaluasi tentang manfaat
rokok herbal sebagai rokok yang lebih aman (Glanzt, 2009)
Berdasarkan uraian diatas, peneliti bermaksud ingin mengetahui apakah
terdapat perbedaan kerusakan histologis paru antara mencit yang terpapar asap
rokok konvensional dengan rokok herbal. Penelitian ini dilakukan dengan cara
membandingkan struktur paru mencit yang terpapar asap rokok konvensional
dengan rokok herbal.

METODE PENELITIAN

Penelitian yang dilakukan ini adalah penelitian eksperimental dengan

menggunakan rancangan penelitian post test only control group design.
Subyek penelitian berupa rokok herbal, merk herbal Nano ® dan rokok
konvensional, merk djarum 76 ®. Jenis rokok yang digunakan yaitu kretek. Obyek
yang digunakan dalam penelitian ini adalah mencit jantan galur webster (Mus
Musculus)), dengan berat badan antara 20-30 gr, dan berusia antara 2-3 bulan.
Teknik sampling yang digunakan oleh peneliti adalah purposive sampling
yaitu pengambilan yang didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu yang dibuat
oleh penelitian sendiri dengan melihat berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi.
Data analisis statistik pada penelitian ini menggunakan uji oneway ANOVA
dengan SPSS 16.

Pengasapan 2
Batang Rokok
djarum 76® Selama
14 hari

Pengasapan 2
Batang Rokok
herbal nano®
Selama 14 hari

ANALISA DATA

HASIL PENELITIAN
Tabel 2. Data Hasil Pengamatan pada Masing-Masing Kelompok

Kelompok

Normal

Kerusakan

Kerusakan

Kerusakan

Ringan

Sedang

Berat



K

1

8

1

0

10

P1

0

1

9

0

10

P2

0

7

3

0

10

Data yang diperoleh dari penelitian diolah dalam program SPSS 16,
kemudian dianalisis. Analisis data dilakukan dengan menggunakan uji statistik
Oneway ANOVA. Uji statistik ini dilakukan untuk mengetahui bahwa paling
sedikit satu populasi menunjukkan nilai yang lebih besar daripada populasi
lainnya, kemudian untuk mengetahui adanya perbedaan yang bermakna diantara
dua kelompok perlakuan dilakukan uji statistik post-hoc test.
Dari perhitungan statistik menggunakan uji oneway ANOVA didapatkan
nilai p = 0,000. Oleh karena nilai p < 0,05, maka dapat diambil simpulan bahwa
paling tidak terdapat satu kelompok menunjukkan nilai-nilai yang lebih besar
daripada kelompok lainnya. Karena uji statistik oneway ANOVA menunjukkan
hasil yang signifikan, maka uji statistik dilanjutkan dengan uji statistik post-hoc
test.

Tabel 3. Hasil Analisis Uji Statistik Oneway ANOVA

Kerusakan

ANOVA
Sum of Squares df

Mean Square

Between Groups

4.200

2

Within Groups

5.000

27

Total

9.200

29

F

2.100 11.340

Sig.
.000

.185

Pada pengujian dengan uji post-hoc test dapat dilihat pada Tabel 4, bahwa
antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan I hipotesis nol ditolak karena
nilai p = 0,000, berarti p < 0,05 dan ada perbedaan bermakna antara kelompok
kontrol dengan kelompok perlakuan I. Kelompok kontrol dan kelompok perlakuan
II hipotesis nol diterima karena nilai p = 0,392, berarti p > 0,05 dan tidak ada
perbedaan bermakna antara kelompok kontrol dengan kelompok perlakuan II.
Sedangkan kelompok perlakuan I dan kelompok perlakuan II hipotesis nol ditolak
karena nilai p = 0,013, berarti p < 0,05 dan ada perbedaan bermakna antara
kelompok perlakuan I dan kelompok perlakuan II.

Tabel 4. Hasil Analisis Uji Statistik post-hoc test

Kelompok

Kelompok Sampel

Sampel

Pembanding

Kontrol

P

Signifikansi

Perlakuan I

0,000

Signifikan

Kontrol

Perlakuan II

0,392

Tidak Signifikan

Perlakuan I

Perlakuan II

0,013

Signifikan

PEMBAHASAN
Berdasarkan data yang diperoleh, terlihat adanya perbedaan tingkat
kerusakan histologis paru pada tiap kelompok setelah diberi perlakuan. Kerusakan
histologis paru dinilai berdasarkan adanya destruksi septum alveolar, edema paru,
dan infiltrasi sel radang. Untuk mengetahui apakah perbedaan itu mempunyai
tingkat signifikansi atau tidak, dilakukan analisa statistik dengan uji oneway
ANOVA.
Perbedaan bermakna pada kelompok kontrol dan kelompok perlakuan I
disebabkan karena pada kelompok perlakuan I mendapat paparan asap rokok
konvensional merk djarum 76®. Hasil pembakaran rokok tersebut dapat memicu
terjadinya stress oksidatif yang dapat menimbulkan kerusakan pada muccociliary
clearance. Muccociliary clearance adalah bulu-bulu getar, reflek batuk, dan
makrofag alveolar yang sudah tidak berfungsi dengan baik dalam membuang
partikel-partikel asing yang masuk ke dalam paru-paru, sehingga meningkatkan
resiko terjadinya infeksi dan inflamasi dalam paru-paru.
Penelitian yang dilakukan oleh Purnamasari (2006) juga menunjukkan
hasil yang sejalan, pada penelitian tersebut menyebutkan bahwa merokok
menyebabkan adanya peningkatan jumlah sirkulasi fagosit dan fagosit yang
muncul dapat merangsang timbulnya sistem Reactive Oxygen Species (ROS).
Peningkatan jumlah fagosit yang teraktivasi dapat menjadikan stress oksidatif
lebih besar daripada stress oksidatif akibat merokok itu sendiri.

Kelompok kontrol dan kelompok perlakuan II tidak menunjukkan
perbedaan yang bermakna disebabkan karena pada kelompok perlakuan II
mendapat paparan asap rokok herbal merk herbal nano®. Kandungan pada rokok
herbal nano® mampu meminimalisir efek negatif pada rokok itu sendiri.
Kandungan tersebut antara lain kayu siwak, daun sirih, teh hijau, madu dan
srigunggu. Namun belum diketahui secara pasti kandungan mana yang mampu
meminimalisir efek negatif pada rokok tersebut dan masih perlu dilakukan
penelitian lebih lanjut.
Kelompok perlakuan I dan kelompok perlakuan II menunjukkan
perbedaan bermakna. Kerusakan paru juga terjadi pada kelompok perlakuan II
walaupun kerusakan yang dihasilkan lebih sedikit dibandingkan dengan kerusakan
paru pada kelompok perlakuan I. Kerusakan ini terjadi karena ditemukan pula
adanya kandungan nikotin dan tar dalam rokok herbal. Kerusakan paru yang lebih
sedikit dibandingkan dengan kerusakan paru pada mencit (Mus musculus) yang
diberi paparan asap rokok konvensional disebabkan oleh adanya kandungan
nikotin dan tar yang rendah pada rokok herbal (Glanzt, 2009).
Dalam bungkus rokok, kandungan nikotin dan tar pada rokok Herbal
Nano® lebih rendah dari rokok konvensional Djarum 76® yaitu nikotin 0,3 mg
dan tar 33,95 mg untuk rokok Herbal Nano®, sedangkan nikotin 2,4 mg dan tar
38 untuk rokok Djarum 76®. Kandungan nikotin dan tar yang rendah pada rokok
herbal juga menyebabkan stress oksidatif meskipun tidak sebanyak yang
ditimbulkan oleh paparan rokok konvensional. Kandungan dalam rokok herbal
ternyata tidak memberikan pengaruh. Hal tersebut sesuai dengan pendapat Glanzt
(2009) yang mengatakan bahwa bahan herbal yang dibakar akan kehilangan efek
atau pengaruhnya sebagai anti oksidan.
Berdasarkan hasil penelitian, rokok herbal juga menimbulkan efek
kerusakan histologis paru mencit, seperti destruksi septum alveolar, edema paru
dan infiltrasi sel radang. Pada pengamatan sediaan preparat, destruksi septum
alveolar berupa adanya septum alveolar yang mengalami penipisan, atrofi, dan

pada beberapa tempat terdapat kerusakan yang membentuk bula yang disertai
pembesaran duktus dan sakus alveolus. Sedangkan edema paru ditemukan adanya
alveolus berisi cairan, sehingga sangat sulit ditemukan sel dalam cairan tersebut,
dan ditandai dengan bertambah longgarnya septum alveolar. Kemudian infiltrasi
sel radang ditemukan adanya sequestrasi leukosit polimorfonuklear terutama
neutrofil pada mikrovaskuler pulmonal.

Edema
Paru

Gambaran mikroskopis edema paru dengan pengecatan HE pada
perbesaran 400x

Destruksi
septum
alveolar

Gambaran mikroskopis destruksi septum alveolar dengan pengecatan HE
pada perbesaran 400x

Infiltrasi
sel radang

Gambaran mikroskopis infiltrasi sel radang dengan pengecatan HE pada
perbesaran 400x

KESIMPULAN
Dalam penelitian ini menunjukan bahwa terdapat perbedaan kerusakan
histologis paru antara mencit yang terpapar asap rokok konvensional dengan
mencit yang terpapar asap rokok herbal. Rokok herbal menghasilkan sedikit
karsinogen dibandingkan dengan rokok konvensional, namun tetap menimbulkan
kerusakan histologis paru pada mencit, seperti edema paru, destruksi septum
alveolar dan infiltrasi sel radang.

DAFTAR PUSTAKA

Ananda, K, S., 2014. 8 Zat kimia berbahaya yang bersembunyi dalam rokok.
Jakarta (Di akses Tanggal 28 November 2014)
Aditama T.Y., 2003. Masalah Merokok dan Penanggulangannya. Jakarta:
Yayasan Penerbit IDI.
Arkeman D., 2006. Efek Vitamin C dan E Terhadap Sel Goblet Saluran Napas
pada Tikus akibat Pajanan Asap Rokok. Jakarta: Majalah Universa
Medicina. pp: 62-63
Avais M., 2014. Prolonged oral cyanide effects on feed intake, growth rate and
blood parameters in rabbits. Pak J Pharmacology Science. pp:773-777
Bhatia., 2006. Green tea polyphenol EGCG supresses cigarette smoke condensateinduced NF-kappaB activation in normal human bronchial epithelial cells.
Oncogene. pp: 673–682
Bloom W, Fawcett D., 2002. Buku Ajar Histologi. 12th ed. Jakarta: EGC. pp:
632-635
Buszman E., 2014. Effect of nicotine on melanogenesis and antioxidant status in
HEMn-LP melanocytes. Environmental Research. pp:309-314
Chen N., 2014. Ammonia-induced energy disorders interfere with bilirubin
metabolism in hepatocytes.Archives of Biochemistry and Biophysics.
pp:16-22
Damayanti R., 2003. Khasiat dan manfaat daun sirih: obat mujarab dari masa ke
masa. Jakarta: Penerbit PT Agromedia Pustaka
Eroschenko V.P., 2003. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 233-245.

Fauzan., 2003. Penentuan kadar nikotin dalam asap rokok. Jurnal Ekologi
Kesehatan. pp: 273-274.
Feng., 2013. A cigarette component acrolein induces accelerated senescence in
human diploid fibroblast IMR-90 cells. Biogerontology .pp:503-511
Glanzt S., 2009. Chinese herbal cigarettes are as carcinogenic and addictive
asregularcigarettes..Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. pp: 3497–3501.
Glanzt S., 2007. Asian herbal-tobacco cigarettes: "not medicine but less
harmful"?.Tob Control2007.
Hansel T.T., Barnes P.J., 2004. An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease.London: Parthenon Publishing Group. pp: 22-36
Hernani R., 2006. Tanaman Berkhasiat Antioksidan. Jakarta: Penebar Swadaya.
pp: 25-26
Joko S., 2010. Herbal penyembuh gangguan sistem pernapasan. Yogyakarta:
Penerbit PT Bentang Pustaka
Junquiera L.C., 1995. Histologi Dasar. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
pp: 341-51.
Khan J.A., 2013. Antioxidant capacity of chewing stick miswak Salvadora
Persica. BMC Complementary and Alternative Medicine.pp:13-40
Marwan. 2005. Pengaruh Pemberian Ekstrak Biji Jinten Hitam (Nigella Sativa)
Terhadap Kadar GSH, MDA, Jumlah Serta Fungsi Sel Makrofag Alveolar
Paru Tikus Wistar Yang Dipapar Asap Rokok Kronis, Jurnal Kedokteran
Brawijaya. pp: 111-120
Mitescher L., 2004. Green tea health: behind green tea’s faint color and mild taste,
lie

powerful

health

benefits.

http://

articles/mi_m067 (Diakses 13 September 2014)

www.findarticles.com/

Patel J.J., 2014. Clerodendrum serratum (L.)Moon. - A review on traditional uses,
phytochemistry

and

pharmacological

activities.

Journal

of

Ethnopharmacology. pp: 268-285
Purnamasari Y., 2006. Pengaruh Peraturan Sekolah Terhadap Kebiasaan Merokok
Pada Personalia Sekolah Menengah Pertama di Surakarta. Jakarta:
Universitas Indonesia. Thesis
Ratnasooriya W.D., 2014. Gastroprotective effect of Piper betle, leaves grown in
Sri Lanka. Journal of Ayurveda and Integrative Medicine. pp: 38-42
Reygaert W.C., 2014. The antimicrobial possibilities of green tea.Frontiers in
Microbiology. pp: 434
Riskesdas., 2010. Masalah Merokok di Indonesia. Jakarta: Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Republik Indonesia
Siddqui A. A., 2010. Salvadora persica. Pharmacognosy Review.pp: 209–214
Sitepoe M., 2000. Kekhususan Rokok Indonesia. Jakarta: PT Gramedia
Widiasarana
Soraya N., 2007. Sehat dan Cantik Berkat Teh Hijau. Jakarta: Penebar Swadaya.
Sukendro S., 2007. Filosofi Rokok. Yogyakarta: Pinus Book Publisher. pp: 80-84
Tanaka Y., 2014.Acrolein induced both pulmonary inflammation and the death of
lung epithelial cells.Toxicology Letters. pp: 384-392
Taufiqqurohman M.A., 2003. Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan.
Surakarta: CSGF. pp: 99-100.

Tuminah S., 2004. Teh sebagai salah satu sumber antioksidan. Cermin Dunia
Kedokteran. No 144 tahun 2004. pp: 52-54
Vaart H., 2004. Acute effects of cigarette smoke on inflammation and oxidative
stress: a review. Thorax. pp: 713-721
Wahid H, 2012. Standar Kualitas Rokok Herbal. Yogyakarta: PT. Herbal Nano
Internasional
Winarsi H., 2007. Antioksidan Alami & Radikal Bebas. Yogyakarta: Kanisius. pp:
138-281
World

Health

Organization.,

2006.Tobacco.

http://

healthtopics / tobacco/(Diakses 13 September 2014)

www.wpro.who.int/