06 BA Pembuktian Kualifikasi SPG 2012

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI JAYAPURA
TAHUN ANGGARAN 2012

Kuasa
Pengguna
Anggaran

:

Kepala Balai Besar POM di
Jayapura

Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor : 06/SPG/VII/2012
Tanggal : 26 Juli 2012

Satuan
Kerja

:

Balai Besar POM di Jayapura

Pekerjaan : Pengadaan Sarana dan Prasarana
Gedung Balai Besar Pengawas Obat dan
Makanan di Jayapura

Kode
Anggaran

:

3165.997.033.532111

Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli tahun Dua Ribu Duabelas telah
dilakukan Pembuktian kualifikasi terhadap dokumen kualifikasi CV. Mutiara Sinfit
dengan aslinya, diperoleh hasil sebagai berikut :

No
1.

3.

Dokumen
Ijin Usaha
a. SITU
b. SIUP
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya
Surat Pernyataan tidak masuk daftar hitam

4.

NPWP

√

5.

SPT Tahunan

√

6.

Laporan pajak Bulan Juni,Juli,Agustus 2011/Surat
Keterangan Fiskal

√

7.

Pengalaman kerja

√

8.

Akte Pendirian Perusahaan

√

2.

Pembuktian
√
√
√
√

Jayapura, 26 Juli 2012
TTD
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan
di Jayapura Tahun Anggaran 2012