06 BA Pembuktian Kualifikasi RM 2016 upload

POKJA ULP PENGADAAN BARANG DAN JASA
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI JAYAPURA
TAHUN ANGGARAN 2016

Kuasa
Pengguna
Anggaran

:

Kepala Balai Besar POM di
Jayapura

Berita Acara Pembuktian Kualifikasi
Nomor : 06/RM/BBPOMJPR/V/2016
Tanggal : 02 Mei 2016

Satuan Kerja

:

Balai Besar POM di Jayapura

Pekerjaan : Pengadaan Reagen dan Media
Mikrobiologi Balai Besar Pengawas Obat dan
Makanan di Jayapura

Kode
Anggaran

:

063.01.432985.25.51.06.3165.038.053.521811

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan Pembuktian Kualifikasi
terhadap dokumen kualifikasi CV. Tetra Prima dengan aslinya, diperoleh hasil sebagai berikut :
No.

Dokumen

Pembuktian

1.

Ijin Usaha
a. SITU
b. SIUP
c. TDP
2.
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
3.
Surat Pernyataan tidak masuk daftar hitam
4.
NPWP
5.
SPT Tahunan
6.
Laporan pajak 3 bulan terakhir/Surat Keterangan Fiskal
7.
Akte Pendirian Perusahaan

8.
Data Pengalaman Perusahaan
9.
Surat Dukungan Perusahaan
√ = sesuai

√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Jayapura, 02 Mei 2016

POKJA ULP PENGADAAN REAGEN DAN MEDIA MIKROBIOLOGI

BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI JAYAPURA