Lampiran Dokumen Kualifikasi
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
NETWORK PLANNING
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel
Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
JADWAL PENGGUNAAN PERALATAN
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
Jenis Peralatan
No.
Jumlah
JADWAL PENGGUNAAN PERALATAN
BULAN I
Satuan
Minggu 1
1
I
4
Item Pekerjaan
Jenis Peralatan :
Drainase
- dst
5
II
6
Pekerasan Berbutir
dst
Perkerasan Aspal
10
Pekerjaan Pemeliharaan Rutin
2
3
2
3
4
Minggu 2
5
6
7
1
2
3
4
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 3
5
6
7
1
2
3
4
Minggu 4
5
6
7
1
2
3
4
Minggu.....Dan seterusnya
5
6
7
Catatan : Jadwal dalam bentuk barchart
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda
Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
JADWAL PENGGUNAAN BAHAN/ MATERIAL
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Jenis Bahan/Material
Volume
JADWAL PENGGUNAAN BAHAN/MATERIAL
BULAN I
Satuan
Minggu 1
1
I
4
Item Pekerjaan
Jenis Bahan/Material
Drainase
- dst
5
II
6
Pekerasan Berbutir
dst
Perkerasan Aspal
10
Pekerjaan Pemeliharaan Rutin
2
3
2
3
4
Minggu 2
5
6
7
1
2
3
4
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 3
5
6
7
1
2
3
4
Minggu 4
5
6
7
1
2
3
4
Minggu.....Dan seterusnya
5
6
7
Catatan : Jadwal dalam bentuk barchart
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda
Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
JADWAL PENGGUNAAN TENAGA KERJA DAN PERSONIL INTI PROYEK
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Jabatan Personil/Tenaga Kerja/Uraian
Pekerjaan
Jumlah
JADWAL PENGGUNAAN TENAGA KERJA
BULAN I
Satuan
Minggu 1
1
I.
Item Pekerjaan : .................
Jabatan Personil Inti .................
Tenaga Keja .....................
II.
Item Pekerjaan ...... dan seterusnya
Jabatan Personil Inti
Tenaga Keja
2
3
4
Minggu 2
5
6
7
1
2
3
4
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 3
5
6
7
1
2
3
4
Minggu 4
5
6
7
1
2
3
4
Minggu.....Dan seterusnya
5
6
7
Catatan : Jadwal dalam bentuk barchart
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda
Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
STRUKTUR ORGANISASI INTI PROYEK
LAPANGAN/PROYEK
General Superintendent
Highway/Bridge Engineer *)
Quantity Engineer
Quality Engineer
Surveyor
Pengawas
Adm & Keuangan
Draftman
Catatan : Kolom Struktur disesuaikan dengan Jumlah Personil inti yang dipersyaratkan
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel
Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
DAFTAR USULANPERALATAN UTAMA
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Jenis Peralatan
Jumlah
Kapasitas atau output pada
saat ini
Merek
dan
Model
Tahun
Pembuatan
Status Kepemilikan
Kondisi
(Baik/Rusak)
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Lokasi saat ini
DAFTAR USULAN PESONIL INTI
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Nama
Jabatan/Posisi
Tempat/Tgl Lahir
Pengalaman
Pengalaman
Tingkat pada Jabatan Yg pada Pekerjaan
sama
Yg sama
Pendidikan
(Tahun)
1
2
3
4
5
6
7
Tahun Ijazah/Sertifikat
(Tahun)
Project Manager
Quality Control
Material Engineer
Pengawas Lapangan
Juru Gambar/Drafmen
Surveyor
Staf ADM
Cat : DOKUMEN AWAL
- untuk Jabatan Project Manager wajib memiliki dan Melampirkan (scan) sertifikat keterampilan kerja (SKT
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (TIME SCHEDULE)
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Uraian Pekerjaan
Jumlah
Harga
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (TIME SCHEDULE)
BULAN I
Bobot (%)
Minggu 1
1
JUMLAH HARGA (Rp)
JUMLAH BOBOT PEKERJAAN
JUMLAH BOBOT KEMAJUAN PEKERJAAN
RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN KOMULATIF
2
3
4
Minggu 2
5
6
7
1
2
3
4
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 3
5
6
7
1
2
3
4
Minggu 4
5
6
7
1
2
3
4
Keteran
gan
Minggu.....Dan seterusnya
5
6
7
%
%
%
Catatan : Jadwal dalam bentuk Kurva S
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda
Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
A.
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
B.
METODE PELAKSANAAN
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel
Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
SPESIFIKASI TEKNIS
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel
Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
Lampiran Formulir
Ringkasan Pengalaman Personel Utama untuk Proyek
Nama Peserta Lelang :
Calon Utama
Pengganti
2. Tempat dan tanggal lahir
Jabatan yang diusulkan
Data Calon
1. Nama calon :
3. a. Ijazah :
b. Keahlian :
4. Nama perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Telpon
Nama yang dapat dihubungi (manager/ staf
Sumber Daya Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Lama bekerja di perusahaan sekarang ____
tahun
Pekerjaan sekarang
Rangkuman pengalaman profesi selama 20 tahun terkahir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan
pengalaman teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.
Dari tahun
Sampai tahun
Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman
teknik dan manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Sejenis
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel Perusahaan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN
APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT ADANYA
KEBIJAKAN YANG DITETAPKAN PEMERINTAH
Maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
: Direktur PT / CV (sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahannya jika ada perubahan,
dari Notaris) ___________________________ Beralamat di
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT / CV.............. yang berkedudukan di
...................... dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila ternyata dikemudian hari berkaitan dengan surat penawaran kami Nomor : ............... Tanggal
..................... untuk pekerjaan ........................ Tahun Anggaran...................... dananya tidak tersedia
akibat adanya kebijakan pemerintah dan kebijakan lainnya, maka kami tidak akan mengajukan tuntutan
dalam bentuk apapun.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan / mengajukan penawaran ini
adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat / berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan
Dokumen Penawaran kami.
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Matrai. 600 Tanda Tangan dan
Cap Stempel Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
NETWORK PLANNING
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel
Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
JADWAL PENGGUNAAN PERALATAN
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
Jenis Peralatan
No.
Jumlah
JADWAL PENGGUNAAN PERALATAN
BULAN I
Satuan
Minggu 1
1
I
4
Item Pekerjaan
Jenis Peralatan :
Drainase
- dst
5
II
6
Pekerasan Berbutir
dst
Perkerasan Aspal
10
Pekerjaan Pemeliharaan Rutin
2
3
2
3
4
Minggu 2
5
6
7
1
2
3
4
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 3
5
6
7
1
2
3
4
Minggu 4
5
6
7
1
2
3
4
Minggu.....Dan seterusnya
5
6
7
Catatan : Jadwal dalam bentuk barchart
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda
Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
JADWAL PENGGUNAAN BAHAN/ MATERIAL
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Jenis Bahan/Material
Volume
JADWAL PENGGUNAAN BAHAN/MATERIAL
BULAN I
Satuan
Minggu 1
1
I
4
Item Pekerjaan
Jenis Bahan/Material
Drainase
- dst
5
II
6
Pekerasan Berbutir
dst
Perkerasan Aspal
10
Pekerjaan Pemeliharaan Rutin
2
3
2
3
4
Minggu 2
5
6
7
1
2
3
4
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 3
5
6
7
1
2
3
4
Minggu 4
5
6
7
1
2
3
4
Minggu.....Dan seterusnya
5
6
7
Catatan : Jadwal dalam bentuk barchart
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda
Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
JADWAL PENGGUNAAN TENAGA KERJA DAN PERSONIL INTI PROYEK
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Jabatan Personil/Tenaga Kerja/Uraian
Pekerjaan
Jumlah
JADWAL PENGGUNAAN TENAGA KERJA
BULAN I
Satuan
Minggu 1
1
I.
Item Pekerjaan : .................
Jabatan Personil Inti .................
Tenaga Keja .....................
II.
Item Pekerjaan ...... dan seterusnya
Jabatan Personil Inti
Tenaga Keja
2
3
4
Minggu 2
5
6
7
1
2
3
4
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 3
5
6
7
1
2
3
4
Minggu 4
5
6
7
1
2
3
4
Minggu.....Dan seterusnya
5
6
7
Catatan : Jadwal dalam bentuk barchart
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda
Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
STRUKTUR ORGANISASI INTI PROYEK
LAPANGAN/PROYEK
General Superintendent
Highway/Bridge Engineer *)
Quantity Engineer
Quality Engineer
Surveyor
Pengawas
Adm & Keuangan
Draftman
Catatan : Kolom Struktur disesuaikan dengan Jumlah Personil inti yang dipersyaratkan
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel
Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
DAFTAR USULANPERALATAN UTAMA
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Jenis Peralatan
Jumlah
Kapasitas atau output pada
saat ini
Merek
dan
Model
Tahun
Pembuatan
Status Kepemilikan
Kondisi
(Baik/Rusak)
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Lokasi saat ini
DAFTAR USULAN PESONIL INTI
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Nama
Jabatan/Posisi
Tempat/Tgl Lahir
Pengalaman
Pengalaman
Tingkat pada Jabatan Yg pada Pekerjaan
sama
Yg sama
Pendidikan
(Tahun)
1
2
3
4
5
6
7
Tahun Ijazah/Sertifikat
(Tahun)
Project Manager
Quality Control
Material Engineer
Pengawas Lapangan
Juru Gambar/Drafmen
Surveyor
Staf ADM
Cat : DOKUMEN AWAL
- untuk Jabatan Project Manager wajib memiliki dan Melampirkan (scan) sertifikat keterampilan kerja (SKT
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (TIME SCHEDULE)
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
No.
:
:
:
Uraian Pekerjaan
Jumlah
Harga
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN (TIME SCHEDULE)
BULAN I
Bobot (%)
Minggu 1
1
JUMLAH HARGA (Rp)
JUMLAH BOBOT PEKERJAAN
JUMLAH BOBOT KEMAJUAN PEKERJAAN
RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN KOMULATIF
2
3
4
Minggu 2
5
6
7
1
2
3
4
Bulan .... Dan seterusnya
Minggu 3
5
6
7
1
2
3
4
Minggu 4
5
6
7
1
2
3
4
Keteran
gan
Minggu.....Dan seterusnya
5
6
7
%
%
%
Catatan : Jadwal dalam bentuk Kurva S
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda
Tangan dan
Cap Stempel
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
1
2
3
4
5
6
7
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
A.
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
B.
METODE PELAKSANAAN
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel
Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
LAMPIRAN 7 PENAWARAN
SPESIFIKASI TEKNIS
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel
Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan
Penawar
Nama Paket Pekerjaan
Kode Paket Pekerjaan
:
:
:
Lampiran Formulir
Ringkasan Pengalaman Personel Utama untuk Proyek
Nama Peserta Lelang :
Calon Utama
Pengganti
2. Tempat dan tanggal lahir
Jabatan yang diusulkan
Data Calon
1. Nama calon :
3. a. Ijazah :
b. Keahlian :
4. Nama perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Telpon
Nama yang dapat dihubungi (manager/ staf
Sumber Daya Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Lama bekerja di perusahaan sekarang ____
tahun
Pekerjaan sekarang
Rangkuman pengalaman profesi selama 20 tahun terkahir diuraikan dari saat ini. Mengindikasikan
pengalaman teknik dan manajerial khusus yang berhubungan dengan proyek.
Dari tahun
Sampai tahun
Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman
teknik dan manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan Sejenis
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tanda Tangan dan Cap Stempel Perusahaan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN
APABILA TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT ADANYA
KEBIJAKAN YANG DITETAPKAN PEMERINTAH
Maka kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan
: Direktur PT / CV (sesuai dengan Akte Pendirian dan Perubahannya jika ada perubahan,
dari Notaris) ___________________________ Beralamat di
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan PT / CV.............. yang berkedudukan di
...................... dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila ternyata dikemudian hari berkaitan dengan surat penawaran kami Nomor : ............... Tanggal
..................... untuk pekerjaan ........................ Tahun Anggaran...................... dananya tidak tersedia
akibat adanya kebijakan pemerintah dan kebijakan lainnya, maka kami tidak akan mengajukan tuntutan
dalam bentuk apapun.
2. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan / mengajukan penawaran ini
adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini kami buat / berikan untuk memenuhi kelengkapan dan menjadi satu kesatuan dengan
Dokumen Penawaran kami.
_ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ /2013
PT/CV_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Matrai. 600 Tanda Tangan dan
Cap Stempel Perusahaan
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Jabatan