LAMPIRAN A DOKUMEN DOKUMEN SOKONGAN YANG

LAMPIRAN A
DOKUMEN-DOKUMEN SOKONGAN YANG PERLU DISERTAKAN
1.

Format I (DG34)

2.

Borang permohonan – LAMPIRAN C (BPDG34)

3.

Salinan diakui sah kenyataan perkhidmatan yang kemas kini

4.

Salinan diakui sah kad pengenalan

5.

Salinan diakui sah surat lantikan rasmi C2/C1/DG6/DG29

6.

Salinan diakui sah surat pengesahan dalam jawatan C2/C1/DG6/DG29

7.

Salinan diakui sah surat naik pangkat DGA32/DGA32 (KUP)

8.

Laporan Perisytiharan harta – LAMPIRAN E

9.

Salinan diakui sah surat kelulusan harta (Tahun 2010 ke atas) – LAMPIRAN E

10.

Kenyataan Ketua Jabatan – LAMPIRAN F (DG32)

11.

Surat Akuan Pinjaman Pendidikan Institusi/Tabung Pendidikan – LAMPIRAN G

12.

Tapisan Keutuhan Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia (SPRM) –
LAMPIRAN T1

13.

Salinan diakui sah sijil SPM/STPM (Bagi calon Bahasa Cina/Tamil)

14.

Salinan diakui sah Sijil Perguruan

15.

Salinan diakui sah Sijil Diploma/Ijazah – jika ada

16.

Salinan diakui sah sijil Kursus Kepengetuaan (NPQH/NPQEL) – jika ada

17.

Dokumen sokongan pernah bertugas sebagai Penyelia/Guru Besar/
Penolong Kanan/Guru Kanan (contoh : Surat Penempatan/dokumen
lain yang berkaitan) – jika berkaitan

18.

Dokumen sokongan sekiranya pernah terlibat sebagai Pemeriksa Kertas/
Panel Soalan – jika ada

19.

Dokumen sokongan sekiranya pernah menerbitkan buku/artikel/Jurnal

dan Modul – jika ada

20.

Dokumen sokongan sekiranya pernah menjadi Fasilitator/ Penceramah/
Pembentang Kertas Kerja – jika ada

21.

Dokumen sokongan sekiranya pernah menerima Anugerah/Surat
Kepujian/Penghargaan – jika ada

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

FORMAT I (DG34)

Calon Umum
Calon Pendidikan Islam
Calon Bahasa Cina
Calon Bahasa Tamil

Tandakan √ yang berkaitan
URUSAN PEMANGKUAN PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
LEPASAN DIPLOMA GRED DG32 KE GRED DG34 TAHUN 2014
NAMA
NO. KP

L:

B:

TARIKH LAHIR

UMUR :

NO. FP

NO. TEL BIMBIT :

KOD SEKOLAH

GRED SEKOLAH :

TEMPAT BERTUGAS
DAERAH
JAWATAN SEKARANG (CONTOH : PENYELIA/GURU BESAR/
PENOLONG KANAN HEM/GURU KANAN KOKURIKULUM )
GRED SEKARANG
TARIKH LANTIK C2/C1/DG6/DG29
TARIKH SAH C2/C1/DG6/DG29
TARIKH NAIK PANGKAT DG32 (KUP) – TIME BASED
TARIKH NAIK PANGKAT DG32 (HAKIKI)
OPSYEN SARA

TARIKH BERSARA :

TARIKH LULUS HARTA (TAHUN 2010 KE ATAS)
TATATERTIB – BTT/TT (JIKA DALAM
PROSIDING TATATERTIB SILA KEMUKAKAN
DOKUMEN BERKAITAN)
SPM/STPM (CALON CINA/TAMIL SAHAJA)

OPSYEN SEMASA DI MAKTAB
LNPT

2010 :

2011 :

2012 :

KELAYAKAN AKADEMIK
NPQH/NPQEL
UNTUK KEGUNAAN JPN
(KOSONGKAN RUANGAN
BERKAITAN)

KEMAHIRAN ICT
PENGALAMAN BERTUGAS DI PEDALAMAN
PENGALAMAN SEBAGAI PENYELIA/GB (SKMB)/
PENOLONG KANAN/GURU KANAN (SKMB)
SUMBANGAN DAN ANUGERAH

Adalah disahkan semua butiran adalah lengkap dan teratur. Perakuan disokong/tidak disokong.
TANDATANGAN
KETUA
JABATAN

:

COP RASMI

:

TARIKH

:

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

LAMPIRAN E
LAPORAN PENGISYTIHARAN HARTA

Adalah disahkan bahawa _____________________________________________________
No. Kad Pengenalan : _______________________________ sudah/belum mengisytiharkan
harta kepada Ketua Jabatan.

2.

Kelulusan Pengisytiharan Harta bagi pegawai tersebut adalah melalui

surat

Bil ________________________________________ bertarikh ________________

Tarikh :
TANDATANGAN

: ________________________
(KETUA JABATAN)

NAMA PENUH

: ________________________

JAWATAN

: ________________________

COP JABATAN

: ________________________

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

LAMPIRAN F (DG32)
KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN
Nama Pemohon

:

______________________________________

No. Kad Pengenalan

:

______________________________________

1.

2.

Markah Laporan Penilaian Prestasi Tahunan (LNPT)
(a)

Tahun 2010

:

_______

(b)

Tahun 2011

:

_______

(c)

Tahun 2012

:

_______

Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas ;
BEBAS dari hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj dan juga tidak dalam
pertuduhan tindakan tatatertib.
ATAU
DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/
SPRM/Surcaj. Ketua Jabatan hendaklah mengemukakan keterangan
mengenai jenis hukuman dan tarikh/tempoh
hukuman
(jika
berkenaan)
dengan mengisi LAMPIRAN TATATERTIB secara
berasingan.
TANDATANGAN

: ________________________
(KETUA JABATAN)

NAMA PENUH

: ________________________

JAWATAN

: ________________________

COP JABATAN

: ________________________

Tarikh :
Tandakan (√) pada ruangan yang berkenaan.

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

LAMPIRAN G
SURAT AKUAN
PINJAMAN PENDIDIKAN INSTITUSI/TABUNG PENDIDIKAN
Saya ………………………………….………… No. KP : …….…………...……… mengesahkan bahawa :
Saya tidak ada mengambil
institusi/tabung pendidikan ;

pinjaman

pendidikan

daripada

mana-mana

Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ………………………………….
……… (nyatakan Institusi Pinjaman) mulai tarikh …………………. hingga
…………………….
sebanyak
RM………….….
dan
………………...
………………………………
(nyatakan
Institusi
Pinjaman)
mulai
tarikh
…………………. hingga
……………………. sebanyak RM……………. Saya
mengesahkan masih belum membuat bayaran ;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ………………….
……………………… (nyatakan Institusi Pinjaman) mulai tarikh ………………….
hingga ……………………. sebanyak RM…….………. dan pada masa ini sedang
membuat pembayaran secara bulanan melalui pembayaran tunai/potongan gaji
mulai ……………………. ;
Saya ada mengambil pinjaman pendidikan daripada ………………….
……………………… (nyatakan Institusi Pinjaman) mulai tarikh ………………….
hingga
……………………. sebanyak RM…………. dan saya telahpun
menyelesaikan sepenuhnya pinjaman pada ……………………. ;
PERAKUAN
Saya mengaku bahawa perisytiharan yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya tidak benar,
saya boleh dikenakan tindakan tatatertib di bawah Peraturan 4 (2) (f) dan 4 (2) (g), PeraturanPeraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.
……………………………………….
Tandatangan pegawai
Nama
Jawatan
Alamat Pejabat
Tarikh

:
:
:
:

PENGESAHAN KETUA JABATAN
……………………………………….
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama
Jawatan
Alamat Pejabat
Tarikh

:
:
:
:

LAMPIRAN F (DG32)
PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN
Nama Pemohon

:

______________________________________

No. Kad Pengenalan

:

______________________________________

1.

2.

Markah Laporan Penilaian Prestasi Tahunan (LNPT)
(a)

Tahun 2010

:

_______

(b)

Tahun 2011

:

_______

(c)

Tahun 2012

:

_______

Kenyataan Tatatertib
Adalah disahkan bahawa pegawai di atas ;
BEBAS dari hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj dan juga tidak dalam
pertuduhan tindakan tatatertib.
ATAU
DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/
SPRM/Surcaj. Ketua Jabatan hendaklah mengemukakan keterangan
mengenai jenis hukuman dan tarikh/tempoh
hukuman
(jika
berkenaan)
dengan mengisi LAMPIRAN TATATERTIB secara
berasingan.
TANDATANGAN

: ________________________
(KETUA JABATAN)

NAMA PENUH

: ________________________

JAWATAN

: ________________________

COP JABATAN

: ________________________

Tarikh :
Tandakan (√) pada ruangan yang berkenaan.

LAMPIRAN T1
PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

BUTIR-BUTIR CALON UNTUK TAPISAN KEUTUHAN SURUHANJAYA PENCEGAHAN RASUAH
MALAYSIA (SPRM) TAHUN 2014 (MANDATORI)
PERINGATAN
Semua ruangan hendaklah dipenuhkan. Jika tidak berkenaan tulis ‘TIDAK BERKENAAN’ jika tiada,
tulis ‘TIADA’.
A.

1.

GELARAN

: ____________________________________________________________

2.

NAMA

: ____________________________________________________________

3.

NO. KAD PENGENALAN
3.1

4.

(BARU)

______________________ 3.2

NO. PASSPORT/NO. POLIS/ NO. TENTERA
(JIKA ADA, SILA NYATAKAN)

(LAMA) ______________________

:
__________________________________

5.

TARIKH LAHIR : ________________

6. TEMPAT LAHIR

7.

BANGSA

: ______________________

9.

JANTINA

: _____________________ 10. WARGANEGARA : ___________________

11.

GRED JAWATAN TERKINI

12.

GELARAN JAWATAN TERKINI : _______________________________________________

13.

SKIM PERKHIDMATAN

: _______________________________________________

14.

GAJI HAKIKI SEBULAN

: _______________________________________________

15.

TEMPAT BERTUGAS

: _______________________________________________

16.

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS : _______________________________________________

8. AGAMA

: _____________________
: _______________

: _______________________________________________

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

17.

ALAMAT RUMAH

: ___________________________ TEL: ______________
______________________________________________
______________________________________________

18.

EMEL RASMI PEGAWAI

: _______________________________________________

BUTIR-BUTIR PASANGAN CALON (Jika Berkaitan)
B.

1.

NAMA ISTERI / SUAMI :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2.

NO. KAD PENGENALAN ISTERI / SUAMI
2.1

3.

4.

:

(BARU) : ________________________ 2.2

NO. PASSPORT/ NO. POLIS/ NO.
TENTERA PASANGAN (JIKA ADA, SILA
NYATAKAN)

:

JAWATAN / PEKERJAAN ISTERI / SUAMI

:

(LAMA) : ___________________

___________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5.

ALAMAT PEJABAT ISTERI / SUAMI

:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DENGAN INI, SAYA SEPERTI NAMA DI ATAS MENGESAHKAN MAKLUMAT – MAKLUMAT DI
ATAS ADALAH BENAR DAN SAHIH.

________________________
(TARIKH)

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

____________________________
(TANDATANGAN PEMOHON)

LAMPIRAN C (BPDG34)
PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN
GRED DG32 KE GRED DG34 URUSAN TAHUN 2014
JABATAN PELAJARAN NEGERI/BAHAGIAN ______________________

ARAHAN KEPADA CALON
1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.
2. Sila tandakan ( √ ) di petak yang berkenaan.
3. Tarikh tutup permohonan : ________________

Calon Umum

GAMBAR
BERUKURAN
PASPORT
TERKINI

Calon Pendidikan Islam
Calon Bahasa Cina
Calon Bahasa Tamil

Sila tandakan √ di petak yang berkenaan

Nyatakan opsyen semasa di maktab : __________________________________
1.

MAKLUMAT PERIBADI

1.1

NAMA PENUH (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

1.2

NO. KAD PENGENALAN LAMA

NO. KAD PENGENALAN BARU

1.3

TARIKH LAHIR

1.4 JANTINA

-

Lelaki

Perempuan

L
Hari

1.5

1.6

Bulan

BANGSA

P

Tahun

Melayu

Cina

M

C

NO. FAIL JABATAN : ____________________

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

India

Lain-lain

I

L

2.

MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1

TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN
PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)
Hari

2.2

Tahun

Bulan

Tahun

TARIKH PENEMPATAN KE GRED DG32 (HAKIKI)
(sertakan salinan surat penempatan)
Hari

2.5

Bulan

TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32/DG32 (KUP)
(sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)
Hari

2.4

Tahun

TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED C2/DG29
(sertakan salinan surat pengesahan jawatan)
Hari

2.3

Bulan

Bulan

Tahun

TARAF JAWATAN SEKARANG
TIME BASED

2.6

TARIKH BERSARA WAJIB

Hari

2.7

HAKIKI

Bulan

OPSYEN BERSARA

Tahun

KELULUSAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN
(sertakan salinan sijil akademik tertinggi)
Untuk Kegunaan Jabatan
SPM

2.8

STPM

Diploma

Ijazah

KELULUSAN BAHASA
(sertakan salinan sijil)
CINA
BC

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

TAMIL
BT

2.10

KURSUS KEPENGETUAAN NPQH/NPQEL (sertakan salinan sijil) :
Mulai

hingga
Untuk Kegunaan Jabatan

3.

MAKLUMAT PENGALAMAN MEMEGANG JAWATAN GURU BESAR (SKMB)/PENYELIA/
PENOLONG KANAN/GURU KANAN (SKMB)

3.1

JAWATAN YANG PERNAH DISANDANG

3.2

GB

GURU BESAR (SKMB)

Mulai ________ hingga ________

PK

PENOLONG KANAN/GURU
KANAN (SKMB)

Mulai ________ hingga ________

PJ

PENYELIA DI JPN/PPD*

Mulai ________ hingga ________

PEGB

PEGAWAI DI JPN/PPD/ BAHAGIAN
YANG ADA PENGALAMAN GURU
BESAR (SKMB)

Mulai ________ hingga ________

PEGPK

PEGAWAI DI JPN/PPD/BAHAGIAN
YANG ADA PENGALAMAN
PENOLONG KANAN/GURU KANAN
(SKMB)

Mulai ________ hingga ________

JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG : ___________________________________
GRED JAWATAN _____________________ MULAI ____________ HINGGA ___________
(Tandakan √ di mana berkenaan dan sertakan dokumen sokongan jika berkenaan)
* Potong mana yang tidak berkenaan

Untuk Kegunaan Jabatan

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

3.3

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

POSKOD
BANDAR
DAERAH
NEGERI
NO. TELEFON
NO. TELEFON BIMBIT

4.

KEMAHIRAN ICT
Tidak tahu menaip/menggunakan komputer.
Tahu menaip/tahu menggunakan komputer.
Tahu menggunakan perisian yang asas seperti Word, Excel dan
Power Point.
Boleh menggunakan projector atau LCD.
Boleh membuat troubleshooting/penyelenggaraan komputer.
Tandakan √ mana yang berkaitan.
Untuk Kegunaan Jabatan

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

5.

PENGALAMAN BERKHIDMAT DI KAWASAN PEDALAMAN
Kurang < 1 tahun
1 hingga < 2 tahun
2 hingga < 3 tahun
3 hingga < 4 tahun
Lebih 4 tahun
Nyatakan nama sekolah :

Untuk Kegunaan Jabatan

…………………………………………………………..

6.

Nyatakan ceramah/bengkel/kursus yang telah disertai sebagai Pembentang Kertas
Kerja/Penceramah/ Fasilitator semenjak lima tahun kebelakangan.
Bil

Tajuk ceramah/bengkel/kursus yang disertai

Tarikh, tugas &
peringkat

1.
2.
3.
4.
5.

Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan
Untuk Kegunaan Jabatan

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

7.

Nyatakan sumbangan yang berkaitan dengan mata pelajaran di peringkat sekolah, Pejabat
Pelajaran Daerah, Jabatan Pelajaran Negeri dan Kementerian Pelajaran Malaysia semenjak
lima tahun kebelakangan. (Contoh : Pemeriksa Kertas, Panel Soalan)
Bil

Sumbangan

Peringkat

1.
2.
3.
4.
5.

Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan
Untuk Kegunaan Jabatan

8.

Nyatakan Buku, Artikel, Jurnal dan Modul yang telah diterbitkan/dibina semenjak lima tahun
kebelakangan.
Bil

Nama Buku/Bahan Bacaan Yang Telah Diterbitkan

Nama Penerbit &
Tahun Terbit

1.
2.
3.
4.
5.

Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan
Untuk Kegunaan Jabatan

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

9.

Anugerah/Surat Kepujian/Penghargaan yang pernah diterima semenjak lima tahun
kebelakangan.
Bil

Anugerah/Surat Kepujian/Penghargaan

Daripada dan Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

Kepilkan dokumen sokongan yang berkaitan
Untuk Kegunaan Jabatan

10.

PENGAKUAN PEMOHON
10.1

Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002 dan telah
diluluskan pada _________________. (Salinan surat kelulusan disertakan)

10.2

Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman

10.3

tatatertib/SPRM/Surcaj.
Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/SPRM/Surcaj.

10.4

Bersara pilihan, cuti tanpa gaji, perletakan jawatan
Saya tidak pernah/pernah * diluluskan bersara pilihan sendiri/cuti tanpa gaji
di bawah Perintah Am * pada/mulai _____________ hingga ____________.
Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/cuti tanpa gaji,
pelepasan jawatan dengan izin/perletakan jawatan * pada/mulai _________
hingga ________

10.5

Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman
Pendidikan.

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

10.6

Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institut Penjaman Pendidikan
__________________________________ (nyatakan Institusi Pinjaman
Pendidikan)

10.7

Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya
memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan
saya akan dibatalkan.

10.8

Saya sanggup bertukar ke mana-mana sahaja seperti diarahkan.
Ya

TARIKH : ________________

Tidak

TANDATANGAN PEMOHON : _____________

* potong mana yang tidak berkenaan

ULASAN KETUA JABATAN
(GB/PENGETUA/PPD/PPB/KS/KPP mengikut tempat bertugas)
S

SOKONG

TS

Ulasan :

TANDATANGAN :
NAMA :
JAWATAN :
TARIKH :

PEKELILING PEMANGKUAN DGA32 KE DGA34 TAHUN 2014 (PENYELIA)

COP RASMI :

TIDAK SOKONG