Form Klinik Kecantikan
Perihal
: Permohonan Izin Klinik Kecantikan
Estetika
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik
Kecantikan Estetika dengan tipe ………………………………………………………………
Nama
: Kelinik Kecantikan Estetika ………………………
Alamat
: Jalan ……………………………………………………
Kelurahan …………………….……………………….
Kecamatan …………………………………………….
Kabupaten Tangerang
No. Telp/ HP
: ……………………………………………………………
Penanggung Jawab Teknis
: ……………………………………………………………
Bersama permohonan ini lampirkan :
1. Surat Permohonan dari pemilik / pimpinan klinik kecantikan estetika
2. Akte pendirian klinik kecantikan estetika berbadan hukum
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy sertifikat tanah atau IMB
5. Foto copy surat persetujuan tetangga, sedangkan untuk klinik kecantikan
estetika tipe utama diperlukan izin gangguan / HO dari Pemerintah Kabupaten
6. Foto copy perjanjian pemusnahan/pengelolaan limbah medik dengan tempat yg
memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat
7. Foto copy surat perjanjian sewa menyewa (minimal 2 tahun)
8. Penanggung Jawab teknis medis :
a. Surat pemtaan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medik
b. Foto copy KTP
c. Foto copy sertifikat pendidikan & pelatiahan ilmu kecantikan/estetik
medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)
9. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani
oleh pemilik & penanggung jawab teknis medis
10.Jenis Pelayanan
11.Daftar peralatan
12.Peta lokasi dan denah bangunan / ruangan
13.Daftar obat kosmetik, obatobatan dan implant yang digunakan
14.SOP ( Standar Operation Prosedur ) yang ditandatangani oleh penanggung jawab
teknis medis.
15.Mempunyai ikatan kerjasama dengan RS rujukan (untuk klinik kecantikan
estetika tipe utama)
16. Blanko rekam medis & infrom consent
17.Daftar Keterangan :
a. Dokter / Dokter Gigi
- Foto copy Surat Izin Praktik
- Foto copy sertifikat pendidikan & pelatihan ilmu kecantikan/estetik
medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)
b. Dokter Spesialis / Dokter gigi spesialis
- Foto copy Surat Izin Praktik
c. Perawat
- Foto copy Surat Izin untuk perawat
d. Beautician / Aesthetician / Cosmetologist
- Foto copy Surat Izin Kerja sebagai Junior Beautician atau Senior
Beautician atau Aesthetician / Cosmetologist
e. Apoteker
- Foto copy Surat Izin Kerja / Surat Praktik Apoteker
- Surat Pengangkatan sebagai penanggung jawab sarana farmasi dan
tidak melayani resp asal luar klinik serta tidak melayani obatobatan
golongan narkotika
f. Asisten Apoteker
- Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker
18.Rekomendasi dari puskesmas
19. Pas foto 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar
20. MOU Pembuangan Limbah Padat
Demikian permohanan kami atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan kami
ucapkan terima kasih.
Tangerang, __ / __ / ____
Pemohon
(materai Rp. 6.000,)
( …………………………… )
: Permohonan Izin Klinik Kecantikan
Estetika
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik
Kecantikan Estetika dengan tipe ………………………………………………………………
Nama
: Kelinik Kecantikan Estetika ………………………
Alamat
: Jalan ……………………………………………………
Kelurahan …………………….……………………….
Kecamatan …………………………………………….
Kabupaten Tangerang
No. Telp/ HP
: ……………………………………………………………
Penanggung Jawab Teknis
: ……………………………………………………………
Bersama permohonan ini lampirkan :
1. Surat Permohonan dari pemilik / pimpinan klinik kecantikan estetika
2. Akte pendirian klinik kecantikan estetika berbadan hukum
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy sertifikat tanah atau IMB
5. Foto copy surat persetujuan tetangga, sedangkan untuk klinik kecantikan
estetika tipe utama diperlukan izin gangguan / HO dari Pemerintah Kabupaten
6. Foto copy perjanjian pemusnahan/pengelolaan limbah medik dengan tempat yg
memiliki pengolahan limbah medik yang memenuhi syarat
7. Foto copy surat perjanjian sewa menyewa (minimal 2 tahun)
8. Penanggung Jawab teknis medis :
a. Surat pemtaan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medik
b. Foto copy KTP
c. Foto copy sertifikat pendidikan & pelatiahan ilmu kecantikan/estetik
medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)
9. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani
oleh pemilik & penanggung jawab teknis medis
10.Jenis Pelayanan
11.Daftar peralatan
12.Peta lokasi dan denah bangunan / ruangan
13.Daftar obat kosmetik, obatobatan dan implant yang digunakan
14.SOP ( Standar Operation Prosedur ) yang ditandatangani oleh penanggung jawab
teknis medis.
15.Mempunyai ikatan kerjasama dengan RS rujukan (untuk klinik kecantikan
estetika tipe utama)
16. Blanko rekam medis & infrom consent
17.Daftar Keterangan :
a. Dokter / Dokter Gigi
- Foto copy Surat Izin Praktik
- Foto copy sertifikat pendidikan & pelatihan ilmu kecantikan/estetik
medik minimal 96 jam yang masih berlaku (5 tahun terakhir)
b. Dokter Spesialis / Dokter gigi spesialis
- Foto copy Surat Izin Praktik
c. Perawat
- Foto copy Surat Izin untuk perawat
d. Beautician / Aesthetician / Cosmetologist
- Foto copy Surat Izin Kerja sebagai Junior Beautician atau Senior
Beautician atau Aesthetician / Cosmetologist
e. Apoteker
- Foto copy Surat Izin Kerja / Surat Praktik Apoteker
- Surat Pengangkatan sebagai penanggung jawab sarana farmasi dan
tidak melayani resp asal luar klinik serta tidak melayani obatobatan
golongan narkotika
f. Asisten Apoteker
- Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker
18.Rekomendasi dari puskesmas
19. Pas foto 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar
20. MOU Pembuangan Limbah Padat
Demikian permohanan kami atas perhatian dan kebijaksanaan yang diberikan kami
ucapkan terima kasih.
Tangerang, __ / __ / ____
Pemohon
(materai Rp. 6.000,)
( …………………………… )