Pemberkasan Tunjangan Profesi Guru (TPG) RA Madrasah Bulan Januari s.d Juni 2016 ( Segera ) SEKSI PEDIDIKAN MADRASAH 3. Format SKMT Guru

KOP MADRASAH/SEKOLAH
Alamat : …..……………………………………………………….
……………………………………………………………………..
__________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : .............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap
: Lia Rachmawati, S.Pd
NIP
: Jabatan
: Kepala RA/Madrasah (untuk guru)
Ketua Yayasan (untuk Kepala RA/Madrasah Swasta)
Nama RA/Madrasah
: ................................................................................
Alamat RA/Madrasah
: ................................................................................
................................................................................
menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:
1. Guru atas nama: Susilowati, S.Pd lahir di Surabaya, 12 Juni 1976 pada semester

genap tahun pelajaran 2015/2016 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Kelas/Mata
Pelajaran ..................................
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 di atas pada semester genap tahun
ajaran 2015/2016 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak ...26... (dua
puluh enam) Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari:
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai pembina ekskul
Jumlah

: ...24... JTM, dan
: .....2... JTM.
: ...26... JTM

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, ................. (diisi tgl/bln/thn saat
pembuatan)
Mengetahui,
Pengawas,

Kepala Madrasah (untuk guru)
Ketua Yayasan (untuk kepala)

(nama lengkap dan tanda tangan)
.....................................................
NIP

(nama, tanda tangan & stempel)
.....................................................
NIP (jika PNS)