4.7 Surat Perjanjian Siswa
[KOP MADRASAH]
------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERJANJIAN
Nomor : ……………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Kelas
Jurusan
Nomor Induk
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
Pengakuan : Telah melanggar peraturan dan tata tertib madrasah berupa :
1. ………………………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………………………...
B E R JANJI
1. Akan mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Madrasah ....................................
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, madrasah, keluarga, masyarakat, agama, dan tidak
akan melakukan perbuatan-perbuatan yang tidak terpuji.
3. Tidak akan mengulangi kesalahan tersebut diatas dimasa-masa mendatang.
SANKSI
Bila ternyata dikemudian hari setelah diadakan perjanjian kami melanggar salah satu poin 1, 2, atau 3
kami sanggup dikeluarkan dari Madrasah...........................................
Demikian perjanjian ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.
.......................................................
Mengetahui
Yang membuat perjanjian
Kepala Madrasah,
.........................................................
........................................................
MENGETAHUI
Orang tua/Wali siswa
...............................................................
No. Dok : MA-FR-BPK-08
Tgl. Terbit : 01-07-2007
No. Revisi : 00
Hal :1/1
------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERJANJIAN
Nomor : ……………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Kelas
Jurusan
Nomor Induk
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
Pengakuan : Telah melanggar peraturan dan tata tertib madrasah berupa :
1. ………………………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………………………...
3. ………………………………………………………………………………………………………...
B E R JANJI
1. Akan mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Madrasah ....................................
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, madrasah, keluarga, masyarakat, agama, dan tidak
akan melakukan perbuatan-perbuatan yang tidak terpuji.
3. Tidak akan mengulangi kesalahan tersebut diatas dimasa-masa mendatang.
SANKSI
Bila ternyata dikemudian hari setelah diadakan perjanjian kami melanggar salah satu poin 1, 2, atau 3
kami sanggup dikeluarkan dari Madrasah...........................................
Demikian perjanjian ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.
.......................................................
Mengetahui
Yang membuat perjanjian
Kepala Madrasah,
.........................................................
........................................................
MENGETAHUI
Orang tua/Wali siswa
...............................................................
No. Dok : MA-FR-BPK-08
Tgl. Terbit : 01-07-2007
No. Revisi : 00
Hal :1/1