Formulir Pendaftaran Tugu Nol

26
LAMPIRAN 2

FORMULIR PENDAFTARAN
SAYEMBARA DESAIN TUGU KILOMETER NOL AGUNG
KAWASAN PERKANTORAN BANJARBARU
TAHUN ANGGARAN 2017

Saya yang bertandatangan dibawah ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Sayembara
Desain Tugu Kilometer Nol Agung Kawasan Perkantoran Banjarbaru yang diselenggarakan oleh
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Kalimantan Selatan Tahun Anggaran 2017:

Nama Peserta

:
...........................................................................................................

No Identitas

:
...........................................................................................................

Pendidikan
Terakhir

:

Nama Perusahaan/
Kelompok **)

:

Alamat

:

No.Telepon/HP

:

...........................................................................................................

...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

E-mail

:
...........................................................................................................

........................., ........................... 2017
Yang mendaftar:

Ttd
(Nama Terang)

Keterangan :
**)
**)

Nama Perusahaan/Kelompok diisi khusus untuk pendaftar dari Badan Usaha/Kelompok
Untuk pendaftar Kelompok melampirkan nama anggota kelompok