PERMOHONAN LEGALISIR DOKUMEN PENDIDIKAN

PERMOHONAN LEGALISIR DOKUMEN PENDIDIKAN
TANGGAL : ………………………….
NAMA

: …………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT

: …………………………………………………………………………………………………………….

DOKUMEN

:
DOKUMEN

฀

BANYAKNYA

JUMLAH

IJAZAH
(Sarjana, Profesi, S2, Sp, S3)

฀

TRANSKRIP
(Sarjana, Profesi, S2, Sp, S3)

฀

BUKTI SUMPAH

Pembayaran dilakukan secara transfer ke Rekening BNI 1273000502 a.n Universitas Indonesia
sebesar Rp. …………………………………..

Harap serahkan kembali formulir ini dan bukti bayar pada saat pengambilan.
(* coret yang tidak perlu)
Catatan :
 Biaya Legalisir @Rp. 5.000, Pengambilan legalisisr minimal 3 hari kerja setelah permohonan