DOKUMEN WALI KELAS 2011 1
DOKUMEN
DAFTAR REKAMAN MUTU
Dokumen
ISO 9001 : 2014
BAGIAN/BIDANG : WALI KELAS
Isi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Judul Rekaman
Daftar Siswa
Buku Leger
Buku Presensi
Susunan Pengurus Kelas
Daftar Piket Kelas
Buku Inventaris Kelas
Jadwal Pelajaran Kelas
Kegiatan Ekstrakurikuler
Rapor Mid Semester
Rapor Semester
No
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Judul Rekaman
Data Identitas Siswa
Buku Jurnal Kelas
Notulen Pembinaan Kelas
Serah Terima Inventaris Kelas
Monitoring Jumlah dan Kondisi Inventaris
Jadwal dan Realisasi Pemeliharaan
Hasil Monitoring Kebersihan Kelas
Berita Acara Serah Terima Inventaris
Data Budi Pekerti Siswa
Hasil Homke Visit
Oleh :
1. Nama
: __________________________
2. NIP
: __________________________
3. Pangkat/Gol.
: __________________________
4. Wali Kelas
: __________________________
SMA NEGERI 10 DEPOK
2014
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 01
BUKU DAFTAR SISWA
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
NIS
NISN
Nama Siswa
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui
Kepala SMA Negeri 10 Depok,
Depok, __________________
Wali Kelas,
Hj. Nurlaely, M.Pd.
NIP.196508241988032008
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 02
BUKU LEGER
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Keterangan :
Leger Nilai masing-masing semester terlampir.
Depok, _____________
Wali Kelas,
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 03
SALINAN
ABSEN HARIAN PESERTA DIDIK
1. Kelas / Program
2. Paralel ke
No
NIS
NISN
: ______________________
: ______________________
: __________________
: __________________
5. Bulan
6. Tahun
: ____________________
: ____________________
Tanggal
Nama Siswa
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3. Tahun Pelajaran
4. Wali Kelas
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
Rekap
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
S
I
A
No
NIS
NISN
Tanggal
Nama Siswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
Rekap
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui
Wakasek Ur. Kurikulum,
Depok, __________________
Wali Kelas,
Hj. Nurlaely, M.Pd.
NIP.196508241988032008
_______________
NIP.
2
9
3
0
3
1
S
I
A
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 04
STRUKTUR ORGANISASI KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Wali Kelas
Ketua Kelas
Bendahara
Sie
Perlengkapan
Ketua,
Depok, ____________
Sekretaris,
_______________
NIS.
__________________
NIS.
Mengetahui
Wali Kelas,
_____________________
NIP.
.
2.
2.
Sie
5K
1.
2.
Sie
Kerokhanian
1.
2.
1.
Sie
Kesenian
2.
1.
Sie
Olahraga
1.
Sekretaris
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 05
DAFTAR PIKET KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
Senin
No
1
2
3
4
5
6
Selasa
No
1
2
3
4
5
6
Rabu
No
1
2
3
4
5
6
Kamis
No
1
2
3
4
5
6
Jumat
No
1
2
3
4
5
6
Sabtu
Depok, ________________
Wali Kelas,
___________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 06
BUKU INVENTARIS KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jenis Barang
Gambar Pancasila
Gambar Presiden
Gambar Wakil Presiden
Bendera Merah Putih
Bendera SMA / Sekolah
Meja Guru
Kursi Guru
Meja Siswa
Kursi Siswa
LCD
Komputer
Daftar Inventaris Kelas
Tata Tertib Siswa
Papan Tulis
Penghapus
Jam Dinding
Jumlah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
20 buah
40 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
Keterangan
Depok, ________________
Wali Kelas,
___________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 07
JADWAL PELAJARAN
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Hari
Jam Ke
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
SENIN
Mata Pelajaran
SELASA
Mata Pelajaran
RABU
Mata Pelajaran
Hari
Jam Ke
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
KAMIS
Mata Pelajaran
JUMAT
Mata Pelajaran
SABTU
Mata Pelajaran
Depok, ____________________
Wali Kelas,
_________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 08
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER SISWA
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
NIS
NISN
Nama Siswa
Wajib
Keterangan
Pilihan
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Depok, ____________________
Wali Kelas,
_________________
NIP.
II
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 09
RAPOR MID SEMESTER
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Keterangan :
Rapor Mid Semester terlampir.
(Tersendiri)
Depok, _____________
Wali Kelas,
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 10
RAPOR SEMESTER
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Keterangan :
Rapor Semester terlampir.
(Tersendiri)
Depok, _____________
Wali Kelas,
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 11
DATA IDENTITAS SISWA
1. Kelas / Program
2. Tahun Pelajaran
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NIS
: ______________________
: ______________________
Nama Siswa
3. Paralel ke
4. Wali Kelas
Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
Nama Orangtua
Ayah
Ibu
: __________________
: __________________
Pekerjaan
Alamat Rumah
No
NIS
Nama Siswa
Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
Nama Orangtua
Ayah
Ibu
Pekerjaan
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui
Wali Kelas,
Depok, ____________________
Ketua Kelas
______________________
NIP.
_______________________
NIP.
Alamat Rumah
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 12
KENDALI BUKU
JURNAL HARIAN KELAS / KEMAJUAN KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Paraf
No
Bulan
1
Juli
2
Agustus
3
September
4
Oktober
5
Nopember
6
Desember
7
Januari
8
Pebruari
9
Maret
10
April
11
Mei
12
Juni
Catatan
Ketua
Kelas
Wali
Kelas
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Depok, ______________
Wali Kelas,
__________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 13
NOTULEN PEMBINAAN KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
A. Hari/Tanggal
: ______________________________________________________
B. Topik Pembinaan
: ______________________________________________________
C. Jam Mulai
: ______________________________________________________
D. Jam Diakhiri
: ______________________________________________________
E. Tempat
: ______________________________________________________
F. Jumlah Siswa Hadir
: ______________________________________________________
G. Jumlah Siswa Tidak Hadir
: ______________________________________________________
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
4. ___________________________________________________
5. ___________________________________________________
6. ___________________________________________________
H. Butir-butir Pembinaan :
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________________________
I.
Keterangan
: ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Mengetahui
Wakasek Ur. Kurikulum,
Depok, __________________
Wali Kelas,
Hj. Nurlaely, M.Pd.
NIP. NIP.196508241988032008
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 14
SERAH TERIMA INVENTARIS KELAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama
: ____________________________________________
2. N I P
: ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
4. Jabatan
: ____________________________________________
5. Kelas / Program
: ____________________________________________
6. Tahun Pelajaran
: ____________________________________________
7. Sebagai
: Pihak I (Yang Menyerahkan)
B. 1. Nama
: ____________________________________________
2. N I P
: ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
4. Jabatan
: ____________________________________________
5. Kelas / Program
: ____________________________________________
6. Tahun Pelajaran
: ____________________________________________
7. Sebagai
: Pihak II (Yang Menerima)
Pada hari ini :
1. Hari
: ____________________________________________
2. Tanggal
: ____________________________________________
3. Jam
: ____________________________________________
4. Tempat
: ____________________________________________
5. Keterangan
: Pihak I menyerahkan inventaris Kelas _____________
Sebagaimana terlampir kepada Pihak II.
Pihak II
Yang Menerima,
Pihak I
Yang Menyerahkan,
_______________________
NIP.
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 14
DAFTAR INVENTARIS KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jenis Barang
Gambar Pancasila
Gambar Presiden
Gambar Wakil Presiden
Bendera Merah Putih
Bendera SMA / Sekolah
Meja Guru
Kursi Guru
Meja Siswa
Kursi Siswa
LCD
Komputer
Daftar Inventaris Kelas
Tata Tertib Siswa
Papan Tulis
Penghapus
Jam Dinding
Jumlah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
20 buah
40 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
Keterangan
Pihak II
Yang Menerima,
Depok, _________________
Pihak I
Yang Menyerahkan,
_______________________
NIP.
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
MONITORING JUMLAH DAN KONDISI
: PM-01/WK.10.c
: 15
INVENTARIS KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jenis Barang
Keadaan
Jumlah
Kondisi
Hasil Monitoring
Jumlah
Kondisi
Ket.
Gambar Pancasila
Gambar Presiden
Gambar Wakil Presiden
Bendera Merah Putih
Bendera SMA / Sekolah
Meja Guru
Kursi Guru
Meja Siswa
Kursi Siswa
LCD
Komputer
Daftar Inventaris Kelas
Tata Tertib Siswa
Papan Tulis
Penghapus
Jam Dinding
Depok, _________________
Wali Kelas
Sebagai Monitor,
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 16
JADWAL REALISASI DAN PEMELIHARAAN
INVENTARIS KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kegiatan Pemeliharaan
Kebersihan Kelas
Kebersihan Komputer
Kebersihan LCD
Kebersihan Papan Tulis
Pemeliharaan Lampu
Pengecatan Ruangan
Pengecatan Meja dan Kursi Siswa
Pemeliharaan Genting
Pemeliharaan Taman
Perbaikan Inventaris yang rusak
Waktu Pemeliharaan
Rencana
Realisasi
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
Sesuai kebutuhan
Awal Juli
Awal Juli
Sesuai kebutuhan
Setiap hari
Sesuai kebutuhan
Ket.
Depok, _________________
Wali Kelas,
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 17
HASIL MONITORING KEBERSIHAN KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
Hari/Tanggal
Monitoring
Keadaan Kebersihan Kelas
Kurang
Sangat
Bersih
Bersih
Bersih
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Depok, _________________
Wali Kelas
Sebagai Monitor,
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 18
BERITA ACARA
SERAH TERIMA/PENYERAHAN INVENTARIS KELAS
Pada hari ini :
1.
2.
3.
4.
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama
: ____________________________________________
2. N I P
: ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
4. Jabatan
: ____________________________________________
5. Kelas / Program
: ____________________________________________
6. Tahun Pelajaran
: ____________________________________________
7. Sebagai
: Pihak I (Yang Menyerahkan)
B. 1. Nama
: ____________________________________________
2. N I P
: ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
4. Jabatan
: ____________________________________________
5. Kelas / Program
: ____________________________________________
6. Tahun Pelajaran
: ____________________________________________
7. Sebagai
: Pihak II (Yang Menerima)
Pihak I telah menyerahkan inventaris Kelas/Program _____________ kepada Pihak II, dan keduanya
sudah saling memahami dan menerima.
Pihak II
Yang Menerima,
Pihak I
Yang Menyerahkan,
_______________________
NIP.
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 19
DATA BUDI PEKERTI SISWA
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
NIS
NISN
Nama Siswa
Aspek Nilai Budi Pekerti
Kedis Kera Kera
Kela
i
jinan
pian
kuan
plinan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Keterangan
A : Amat Baik
B :Baik
C :Cukup
K :Kurang
Depok, ____________________
Wali Kelas,
_________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 20
HASIL HOME VISIT WALI KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
A. Hari / Tanggal
: ______________________________________________________
B. Nama Siswa (yang dikunjungi)
: ______________________________________________________
C. Alamat Rumah
: ______________________________________________________
D. Nama Orangtua
: ______________________________________________________
E. Pekerjaan Orangtua
: ______________________________________________________
F. Home visit dilakukan bersama dg.
: ______________________________________________________
G. Masalah Utama
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
H. Hasil Home Visit
:
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________________________
I.
Keterangan
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
Depok, ________________
Wali Kelas,
_____________________
NIP.
No.
Judul Rekaman
No. Dokumen
: 74
: Format Usulan NISN
: 2FM.SMAN1/TU-SIS-02-02
FORMAT USULAN NISN
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
NIS
NISN
Nama Siswa
Keterangan
Keterangan :
1. NISN dapat diambil/diperoleh dari data-data di SMP dimana siswa berasal.
2. Bagi yang mengalami kesulitan dapat konsultasi dengan bagian kesiswaan SMA Negeri 10 Depok.
Wakasek Kesiswaan,
Firmansyah, S.Pd
NIP. 196807141998031004
DAFTAR REKAMAN MUTU
Dokumen
ISO 9001 : 2014
BAGIAN/BIDANG : WALI KELAS
Isi
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Judul Rekaman
Daftar Siswa
Buku Leger
Buku Presensi
Susunan Pengurus Kelas
Daftar Piket Kelas
Buku Inventaris Kelas
Jadwal Pelajaran Kelas
Kegiatan Ekstrakurikuler
Rapor Mid Semester
Rapor Semester
No
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Judul Rekaman
Data Identitas Siswa
Buku Jurnal Kelas
Notulen Pembinaan Kelas
Serah Terima Inventaris Kelas
Monitoring Jumlah dan Kondisi Inventaris
Jadwal dan Realisasi Pemeliharaan
Hasil Monitoring Kebersihan Kelas
Berita Acara Serah Terima Inventaris
Data Budi Pekerti Siswa
Hasil Homke Visit
Oleh :
1. Nama
: __________________________
2. NIP
: __________________________
3. Pangkat/Gol.
: __________________________
4. Wali Kelas
: __________________________
SMA NEGERI 10 DEPOK
2014
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 01
BUKU DAFTAR SISWA
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
NIS
NISN
Nama Siswa
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui
Kepala SMA Negeri 10 Depok,
Depok, __________________
Wali Kelas,
Hj. Nurlaely, M.Pd.
NIP.196508241988032008
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 02
BUKU LEGER
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Keterangan :
Leger Nilai masing-masing semester terlampir.
Depok, _____________
Wali Kelas,
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 03
SALINAN
ABSEN HARIAN PESERTA DIDIK
1. Kelas / Program
2. Paralel ke
No
NIS
NISN
: ______________________
: ______________________
: __________________
: __________________
5. Bulan
6. Tahun
: ____________________
: ____________________
Tanggal
Nama Siswa
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
3. Tahun Pelajaran
4. Wali Kelas
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
Rekap
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
S
I
A
No
NIS
NISN
Tanggal
Nama Siswa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
Rekap
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui
Wakasek Ur. Kurikulum,
Depok, __________________
Wali Kelas,
Hj. Nurlaely, M.Pd.
NIP.196508241988032008
_______________
NIP.
2
9
3
0
3
1
S
I
A
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 04
STRUKTUR ORGANISASI KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Wali Kelas
Ketua Kelas
Bendahara
Sie
Perlengkapan
Ketua,
Depok, ____________
Sekretaris,
_______________
NIS.
__________________
NIS.
Mengetahui
Wali Kelas,
_____________________
NIP.
.
2.
2.
Sie
5K
1.
2.
Sie
Kerokhanian
1.
2.
1.
Sie
Kesenian
2.
1.
Sie
Olahraga
1.
Sekretaris
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 05
DAFTAR PIKET KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
Senin
No
1
2
3
4
5
6
Selasa
No
1
2
3
4
5
6
Rabu
No
1
2
3
4
5
6
Kamis
No
1
2
3
4
5
6
Jumat
No
1
2
3
4
5
6
Sabtu
Depok, ________________
Wali Kelas,
___________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 06
BUKU INVENTARIS KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jenis Barang
Gambar Pancasila
Gambar Presiden
Gambar Wakil Presiden
Bendera Merah Putih
Bendera SMA / Sekolah
Meja Guru
Kursi Guru
Meja Siswa
Kursi Siswa
LCD
Komputer
Daftar Inventaris Kelas
Tata Tertib Siswa
Papan Tulis
Penghapus
Jam Dinding
Jumlah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
20 buah
40 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
Keterangan
Depok, ________________
Wali Kelas,
___________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 07
JADWAL PELAJARAN
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Hari
Jam Ke
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
SENIN
Mata Pelajaran
SELASA
Mata Pelajaran
RABU
Mata Pelajaran
Hari
Jam Ke
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
KAMIS
Mata Pelajaran
JUMAT
Mata Pelajaran
SABTU
Mata Pelajaran
Depok, ____________________
Wali Kelas,
_________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 08
KEGIATAN EKSTRAKURIKULER SISWA
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
NIS
NISN
Nama Siswa
Wajib
Keterangan
Pilihan
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Depok, ____________________
Wali Kelas,
_________________
NIP.
II
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 09
RAPOR MID SEMESTER
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Keterangan :
Rapor Mid Semester terlampir.
(Tersendiri)
Depok, _____________
Wali Kelas,
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 10
RAPOR SEMESTER
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Keterangan :
Rapor Semester terlampir.
(Tersendiri)
Depok, _____________
Wali Kelas,
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 11
DATA IDENTITAS SISWA
1. Kelas / Program
2. Tahun Pelajaran
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
NIS
: ______________________
: ______________________
Nama Siswa
3. Paralel ke
4. Wali Kelas
Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
Nama Orangtua
Ayah
Ibu
: __________________
: __________________
Pekerjaan
Alamat Rumah
No
NIS
Nama Siswa
Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
Nama Orangtua
Ayah
Ibu
Pekerjaan
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Mengetahui
Wali Kelas,
Depok, ____________________
Ketua Kelas
______________________
NIP.
_______________________
NIP.
Alamat Rumah
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 12
KENDALI BUKU
JURNAL HARIAN KELAS / KEMAJUAN KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
Paraf
No
Bulan
1
Juli
2
Agustus
3
September
4
Oktober
5
Nopember
6
Desember
7
Januari
8
Pebruari
9
Maret
10
April
11
Mei
12
Juni
Catatan
Ketua
Kelas
Wali
Kelas
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
Depok, ______________
Wali Kelas,
__________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 13
NOTULEN PEMBINAAN KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
A. Hari/Tanggal
: ______________________________________________________
B. Topik Pembinaan
: ______________________________________________________
C. Jam Mulai
: ______________________________________________________
D. Jam Diakhiri
: ______________________________________________________
E. Tempat
: ______________________________________________________
F. Jumlah Siswa Hadir
: ______________________________________________________
G. Jumlah Siswa Tidak Hadir
: ______________________________________________________
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
4. ___________________________________________________
5. ___________________________________________________
6. ___________________________________________________
H. Butir-butir Pembinaan :
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________________________
I.
Keterangan
: ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Mengetahui
Wakasek Ur. Kurikulum,
Depok, __________________
Wali Kelas,
Hj. Nurlaely, M.Pd.
NIP. NIP.196508241988032008
_______________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 14
SERAH TERIMA INVENTARIS KELAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama
: ____________________________________________
2. N I P
: ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
4. Jabatan
: ____________________________________________
5. Kelas / Program
: ____________________________________________
6. Tahun Pelajaran
: ____________________________________________
7. Sebagai
: Pihak I (Yang Menyerahkan)
B. 1. Nama
: ____________________________________________
2. N I P
: ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
4. Jabatan
: ____________________________________________
5. Kelas / Program
: ____________________________________________
6. Tahun Pelajaran
: ____________________________________________
7. Sebagai
: Pihak II (Yang Menerima)
Pada hari ini :
1. Hari
: ____________________________________________
2. Tanggal
: ____________________________________________
3. Jam
: ____________________________________________
4. Tempat
: ____________________________________________
5. Keterangan
: Pihak I menyerahkan inventaris Kelas _____________
Sebagaimana terlampir kepada Pihak II.
Pihak II
Yang Menerima,
Pihak I
Yang Menyerahkan,
_______________________
NIP.
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 14
DAFTAR INVENTARIS KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jenis Barang
Gambar Pancasila
Gambar Presiden
Gambar Wakil Presiden
Bendera Merah Putih
Bendera SMA / Sekolah
Meja Guru
Kursi Guru
Meja Siswa
Kursi Siswa
LCD
Komputer
Daftar Inventaris Kelas
Tata Tertib Siswa
Papan Tulis
Penghapus
Jam Dinding
Jumlah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
20 buah
40 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
Keterangan
Pihak II
Yang Menerima,
Depok, _________________
Pihak I
Yang Menyerahkan,
_______________________
NIP.
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
MONITORING JUMLAH DAN KONDISI
: PM-01/WK.10.c
: 15
INVENTARIS KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Jenis Barang
Keadaan
Jumlah
Kondisi
Hasil Monitoring
Jumlah
Kondisi
Ket.
Gambar Pancasila
Gambar Presiden
Gambar Wakil Presiden
Bendera Merah Putih
Bendera SMA / Sekolah
Meja Guru
Kursi Guru
Meja Siswa
Kursi Siswa
LCD
Komputer
Daftar Inventaris Kelas
Tata Tertib Siswa
Papan Tulis
Penghapus
Jam Dinding
Depok, _________________
Wali Kelas
Sebagai Monitor,
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 16
JADWAL REALISASI DAN PEMELIHARAAN
INVENTARIS KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kegiatan Pemeliharaan
Kebersihan Kelas
Kebersihan Komputer
Kebersihan LCD
Kebersihan Papan Tulis
Pemeliharaan Lampu
Pengecatan Ruangan
Pengecatan Meja dan Kursi Siswa
Pemeliharaan Genting
Pemeliharaan Taman
Perbaikan Inventaris yang rusak
Waktu Pemeliharaan
Rencana
Realisasi
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
Setiap hari
Sesuai kebutuhan
Awal Juli
Awal Juli
Sesuai kebutuhan
Setiap hari
Sesuai kebutuhan
Ket.
Depok, _________________
Wali Kelas,
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 17
HASIL MONITORING KEBERSIHAN KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
Hari/Tanggal
Monitoring
Keadaan Kebersihan Kelas
Kurang
Sangat
Bersih
Bersih
Bersih
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Depok, _________________
Wali Kelas
Sebagai Monitor,
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-02/WK.10.c
: 18
BERITA ACARA
SERAH TERIMA/PENYERAHAN INVENTARIS KELAS
Pada hari ini :
1.
2.
3.
4.
Hari
Tanggal
Jam
Tempat
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
: ____________________________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. 1. Nama
: ____________________________________________
2. N I P
: ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
4. Jabatan
: ____________________________________________
5. Kelas / Program
: ____________________________________________
6. Tahun Pelajaran
: ____________________________________________
7. Sebagai
: Pihak I (Yang Menyerahkan)
B. 1. Nama
: ____________________________________________
2. N I P
: ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan
: ____________________________________________
4. Jabatan
: ____________________________________________
5. Kelas / Program
: ____________________________________________
6. Tahun Pelajaran
: ____________________________________________
7. Sebagai
: Pihak II (Yang Menerima)
Pihak I telah menyerahkan inventaris Kelas/Program _____________ kepada Pihak II, dan keduanya
sudah saling memahami dan menerima.
Pihak II
Yang Menerima,
Pihak I
Yang Menyerahkan,
_______________________
NIP.
______________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 19
DATA BUDI PEKERTI SISWA
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
NIS
NISN
Nama Siswa
Aspek Nilai Budi Pekerti
Kedis Kera Kera
Kela
i
jinan
pian
kuan
plinan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Keterangan
A : Amat Baik
B :Baik
C :Cukup
K :Kurang
Depok, ____________________
Wali Kelas,
_________________
NIP.
No. Dokumen
No. Judul Rekaman
: PM-01/WK.10.c
: 20
HASIL HOME VISIT WALI KELAS
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
A. Hari / Tanggal
: ______________________________________________________
B. Nama Siswa (yang dikunjungi)
: ______________________________________________________
C. Alamat Rumah
: ______________________________________________________
D. Nama Orangtua
: ______________________________________________________
E. Pekerjaan Orangtua
: ______________________________________________________
F. Home visit dilakukan bersama dg.
: ______________________________________________________
G. Masalah Utama
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
H. Hasil Home Visit
:
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________________________
I.
Keterangan
: ______________________________________________________
: ______________________________________________________
Depok, ________________
Wali Kelas,
_____________________
NIP.
No.
Judul Rekaman
No. Dokumen
: 74
: Format Usulan NISN
: 2FM.SMAN1/TU-SIS-02-02
FORMAT USULAN NISN
1. Kelas / Program
: ______________________
3. Tahun Pelajaran
: __________________
2. Paralel ke
: ______________________
4. Wali Kelas
: __________________
No
NIS
NISN
Nama Siswa
Keterangan
Keterangan :
1. NISN dapat diambil/diperoleh dari data-data di SMP dimana siswa berasal.
2. Bagi yang mengalami kesulitan dapat konsultasi dengan bagian kesiswaan SMA Negeri 10 Depok.
Wakasek Kesiswaan,
Firmansyah, S.Pd
NIP. 196807141998031004