KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR
I
ffi
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
I(EM.ENTERIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Raya Juanda II Surabaya. Telp/Fax : 031-8686019
Kw.15.2141PP.04
I bz9
12014
Surabaya, 3 Maret 2074
Penting
Pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin (BSM)
Tahun 2014
Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten / Kota
Up. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Se Jawa Timur
Berdasarkan surat Direktur Jenderal pendidikan Islam Nomor :
Di.IlPP.04ll343l20l4 tanggal 13 Februari 2014 tentang Pendataan Penerimaan
Bantuan Siswa Miskin (BSM) Tahun 2014, maka dengan ini kami sampaikan kepada
Saudara agar melakukan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Segera mengalokasikan kuota penerima Bantuan Siswa Miskin (BSM) ke
2.
3.
Madrasah Swasta yang ada diwilayah kerja Saudara;
Pengalokasian kuota penerima BSM memperhatikan dan memprioritaskan
jumlah siswa penerima KPS/Kartu BSM agar tidak terjadi kekurangan;
Menginformasikan kepada Kepala MI, MTs, dan MA baik Negiri maupun
Swasta hal-hal sebagai berikut :
a. Program Bantuan Siswa Miskin Tahun 2014 diprioritaskan kepada :
1) Siswa anggota Rumah Tangga penerima Kartu Perlindungan Sosial
(KPS) lKartu BSM dan telah ditetapkan sebagai penerima BSM tahun
2013
2) Siswa anggota Rumah Tangga penerima Kartu Perlindungan Sosial
(KPS) lKartu BSM dan belum ditetapkan penerima BSM Tahun2013;
b. Apabila kuota masih tersedia, Kepala Madrasah bersama dengan Komite
Madrasah dapat mengusulkan siswa lain yang dianggap pantas dan berhak
mendapatkan BSM, dengan kriteria :
1) Orang tua siswa terdaftar sebagai peserta Program Keluarga Harapan
(PKH); atau
2) Siswa yang berasal dari panti sosiallpanti asuhan yang dikelola oleh
Kementerian Sosial;
3) Siswa korban musibah bencana alam;
4) Rumah Tangga Pemegang Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
dari Kelurahan/Desa; atau
s) Siswa terancam putus sekolah karena kesulitan biaya; atau
6) Yatim danl atau Piatu; atau.
7) Pertimbangan lain (misalnya kelainan fisik, korban musibah
berkepanjangan dan siswa berasal dari rumah tangga miskin dan
memiliki lebih dari 3 (tiga) orang bersaudara yang berusia dibawah l g
tahun).
I
c.
Madrasah Negeri dan Swasta agar melakukan langkah-langkah sebagai
berikut:
1)
4.
5.
6.
Memberitahukan kepada siswa yang orang tuanya memiliki Kartu
Perlindungan Sosial (KPS) supaya segera melaporkan ke Madrasah.
Setiap Kepala Rumah Tangga yang memiliki KPS, semua anakanaknya yang masih sekolah berhak menerima BSM;
2) Mendata siswa yang orang tuanya memiliki KPS (form BSM 03);
3) Mendata siswa yang tidak mempunyai KPS tetapi diprioritaskan untuk
diusulkan sebagai calon penerima BSM (form BSM 04);
4) Mengirim seluruh salinan form BSM-01(swasta) dan BSM01AQ.,legeri), BSM-02, BSM-03, BSM-04, BSM-05 ke Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
Selanjutnya Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota mengirimkan data
ke Kanwil Kementerian Agama Prov. Jawa Timur paling lambat tanggal2T
Maret 2014, sebagai berikut :
1) Mengirimkan form BSM-06A, 07, 08, 09 yang berisi data Madrasah
swasta dalam bentuk softcopy, konsideran SK yang sudah ditandatangani
dan stempel (discan) dan lampiran SK (dlm bentuk excel);
2) Mengirimkan BSM-OIA, 03, 04,05 yang berisi data Madrasah Negeri
dalam bentuk softcopy, konsideran SK yang sudah ditandatangani dan
stempel (discan) dan lampiran SK (dlm bentuk excel);
Untuk penyaluran dana BSM Semester II Tahun Pelajaran 201312014 (Periode
Januari-Juni 201 4) dengan unit cost MI:Rp.225.000,- MTs:Rp.3 75.000,- dan
MA:Rp.500.000,- diharapkan sudah bisa dicairkan pada awal bulan Aprir
2014.
Dalam pelaksanaan BSM agar mengacu pada Buku petunjuk Teknis BSM
Tahun 2014 telah kami kirimkan via email untuk selanjutnya segera
disosialisasikan ke madrasah negeri maupun swasta di wilayah saudara.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Bidang Pendidikan Madrasah
___
i, S.Pd, M
10131983031003
I
Form BSM -01A
Diisi oleh Madrasah Negeri apabila alokasi anggaran
BSM terdapat pada DIPA madrasah untuk diserahkan
ke Kankemenag Kab./Kota
KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH ......
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN SISWA PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN
TAHUN AIARAN
PERIODE :
KEPALA MADRASAH
Menimbang
Mengingat
Memperhatikan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
dst
di
Pada Tanggal
Ditetapkan
:
:
Kepala Madrasah
NIP.
Tembusan
:
C,
d. Dst
Petunjuk Teknis Bantuan Siswa Miskin (BSM)Tahun 2014
26
I
Form BSM -02
Diisi oleh Madrasah untuk diserahkan
ke Kankemenag Kab./Kota
BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN
Lampiran SK No
Madrasah
Pada hari
ini '........tanggal
..............,bu1an
..............tahun
Dewan Guru Madrasah
'bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan Seleksi Siswa Calon
/Siswa Penerima* Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) untuk tingkat MI/MTs/MA
Tahun Ajaran ""'.'.....periode "..."'......dengan berpedoman pada
Buku petunjuk Teknis
Bantuan Siswa Miskin Tahun 201.4.
Berdasarkan pedoman pelaksanaan tersebut, Kepala Madrasah
menetapkan Siswa
Calon/Siswa Penerima* BSM untuk Madrasah .... Tahun Ajaran
...........periode
..........seperti tertera pada Iampiran.
f
abatan
Tanda Tangan
Kepala Madrasah
Komite Madrasah
Mengetahui
Ketua Komite Madrasah
*
Kepala Madrasah
catatan:apabila anggaran BSM teralokasikan pada DIPA Madrasah
Negeri, kalimat yang digunakan adalah
Daftar siswa Penerima BSM bukan Daftar lJsutan Siswa calon.
salinan Keputusan disampaikan ke
Kankemenag Kabupaten/Kota.
Petunjuk Teknis Bantuan Srswa Mrskrn (BSM)Tahun 2014
27
I
-oxxx>zz.
-D
(D
c)
x
\
=.
Qm
*-o:
o(o
d'
E
a)
=x_
AZ
6'
€
OJ
G
Cn
=
il
N)
o
s.
q 3H
Uosr:r
-L,/-P
z
cl)
3
5
=o)
=o)=
U)
U
*
5 - J $:zO'\-'\o-r-t
z
(,
o)Oo)
a)
6'
*
3rrilE;t
OJ
;i
t?
i;€l$ts 3583
il ttr
Eii
!lo
(D-
!::
z
z
=-u
U
vl
'
-o)
lr,
z
x
g
.i
xoz
ae
f
(o
o-
6'
C
I
x
=
o)
o)
d
ln
I
D
q)
cn
oc
q)
-l
Cn
D
=
3
Itl
b
F
F
D(D
;
rD>
.\r
oia
v1
d
0q
o'
Pj
0)
AI
oo
oil
!J\
a)
A)
X
o
$:
$:
o)
c/)
C4
€
q)
{
EI
=
ei
o
ch
z
zD
o-
ai
IA
,U
o)
o)
=:
5,
*:
z
F
o)
o:
E:
Cn:
|i
11
q
o)
=
q):
=.IJ
o:
o:
{
c.)
o=>
o.<
co
>
I
9)
0c
AI
X'
$i
I
!
(D
\
*
;i
6'
@
a)
=
o)
=
8r
o(o
c,
an
=oJ
o)o
=
O)
=
=
G
(/)
b
S
tc
=i
Nl
5xJo>O':--:o-=-
5 F;
:
o)
$O_
|.
? +H 3583
3 J il -z'
='E
3HHil=iF
o)
o)
b
'uXXx>zz
C)
o)
q-
iu
lth
DD
z
cJ)
H
!l
5
tn
"U
=o)
x_
(tt I
U
..
c(o
rl
7
ch
IA
ii
'E
i
=q)
^E
l"
:
€<
o) ll)
=E
d$
=-tr
irig
7g
-
a.>
Ab
E.ita
o
A)
3o
oJ!
A
t=
n
o
9o
3
u)
rn
z
n
o
z
il9
@=
*
F
F
o)=(o
o=
o):
a;(D
z
-J
-l
I
ct)
T
*
'u>xx
f
==
(D\<
u,
t
{
o,
(1
ct=
o
j=-oJ
cn3
z
o\
6P
IL
ffi
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
I(EM.ENTERIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR
Jl. Raya Juanda II Surabaya. Telp/Fax : 031-8686019
Kw.15.2141PP.04
I bz9
12014
Surabaya, 3 Maret 2074
Penting
Pelaksanaan Bantuan Siswa Miskin (BSM)
Tahun 2014
Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten / Kota
Up. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Se Jawa Timur
Berdasarkan surat Direktur Jenderal pendidikan Islam Nomor :
Di.IlPP.04ll343l20l4 tanggal 13 Februari 2014 tentang Pendataan Penerimaan
Bantuan Siswa Miskin (BSM) Tahun 2014, maka dengan ini kami sampaikan kepada
Saudara agar melakukan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Segera mengalokasikan kuota penerima Bantuan Siswa Miskin (BSM) ke
2.
3.
Madrasah Swasta yang ada diwilayah kerja Saudara;
Pengalokasian kuota penerima BSM memperhatikan dan memprioritaskan
jumlah siswa penerima KPS/Kartu BSM agar tidak terjadi kekurangan;
Menginformasikan kepada Kepala MI, MTs, dan MA baik Negiri maupun
Swasta hal-hal sebagai berikut :
a. Program Bantuan Siswa Miskin Tahun 2014 diprioritaskan kepada :
1) Siswa anggota Rumah Tangga penerima Kartu Perlindungan Sosial
(KPS) lKartu BSM dan telah ditetapkan sebagai penerima BSM tahun
2013
2) Siswa anggota Rumah Tangga penerima Kartu Perlindungan Sosial
(KPS) lKartu BSM dan belum ditetapkan penerima BSM Tahun2013;
b. Apabila kuota masih tersedia, Kepala Madrasah bersama dengan Komite
Madrasah dapat mengusulkan siswa lain yang dianggap pantas dan berhak
mendapatkan BSM, dengan kriteria :
1) Orang tua siswa terdaftar sebagai peserta Program Keluarga Harapan
(PKH); atau
2) Siswa yang berasal dari panti sosiallpanti asuhan yang dikelola oleh
Kementerian Sosial;
3) Siswa korban musibah bencana alam;
4) Rumah Tangga Pemegang Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
dari Kelurahan/Desa; atau
s) Siswa terancam putus sekolah karena kesulitan biaya; atau
6) Yatim danl atau Piatu; atau.
7) Pertimbangan lain (misalnya kelainan fisik, korban musibah
berkepanjangan dan siswa berasal dari rumah tangga miskin dan
memiliki lebih dari 3 (tiga) orang bersaudara yang berusia dibawah l g
tahun).
I
c.
Madrasah Negeri dan Swasta agar melakukan langkah-langkah sebagai
berikut:
1)
4.
5.
6.
Memberitahukan kepada siswa yang orang tuanya memiliki Kartu
Perlindungan Sosial (KPS) supaya segera melaporkan ke Madrasah.
Setiap Kepala Rumah Tangga yang memiliki KPS, semua anakanaknya yang masih sekolah berhak menerima BSM;
2) Mendata siswa yang orang tuanya memiliki KPS (form BSM 03);
3) Mendata siswa yang tidak mempunyai KPS tetapi diprioritaskan untuk
diusulkan sebagai calon penerima BSM (form BSM 04);
4) Mengirim seluruh salinan form BSM-01(swasta) dan BSM01AQ.,legeri), BSM-02, BSM-03, BSM-04, BSM-05 ke Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
Selanjutnya Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota mengirimkan data
ke Kanwil Kementerian Agama Prov. Jawa Timur paling lambat tanggal2T
Maret 2014, sebagai berikut :
1) Mengirimkan form BSM-06A, 07, 08, 09 yang berisi data Madrasah
swasta dalam bentuk softcopy, konsideran SK yang sudah ditandatangani
dan stempel (discan) dan lampiran SK (dlm bentuk excel);
2) Mengirimkan BSM-OIA, 03, 04,05 yang berisi data Madrasah Negeri
dalam bentuk softcopy, konsideran SK yang sudah ditandatangani dan
stempel (discan) dan lampiran SK (dlm bentuk excel);
Untuk penyaluran dana BSM Semester II Tahun Pelajaran 201312014 (Periode
Januari-Juni 201 4) dengan unit cost MI:Rp.225.000,- MTs:Rp.3 75.000,- dan
MA:Rp.500.000,- diharapkan sudah bisa dicairkan pada awal bulan Aprir
2014.
Dalam pelaksanaan BSM agar mengacu pada Buku petunjuk Teknis BSM
Tahun 2014 telah kami kirimkan via email untuk selanjutnya segera
disosialisasikan ke madrasah negeri maupun swasta di wilayah saudara.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Bidang Pendidikan Madrasah
___
i, S.Pd, M
10131983031003
I
Form BSM -01A
Diisi oleh Madrasah Negeri apabila alokasi anggaran
BSM terdapat pada DIPA madrasah untuk diserahkan
ke Kankemenag Kab./Kota
KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH ......
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN SISWA PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN
TAHUN AIARAN
PERIODE :
KEPALA MADRASAH
Menimbang
Mengingat
Memperhatikan
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
dst
di
Pada Tanggal
Ditetapkan
:
:
Kepala Madrasah
NIP.
Tembusan
:
C,
d. Dst
Petunjuk Teknis Bantuan Siswa Miskin (BSM)Tahun 2014
26
I
Form BSM -02
Diisi oleh Madrasah untuk diserahkan
ke Kankemenag Kab./Kota
BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN
Lampiran SK No
Madrasah
Pada hari
ini '........tanggal
..............,bu1an
..............tahun
Dewan Guru Madrasah
'bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan Seleksi Siswa Calon
/Siswa Penerima* Bantuan Beasiswa Siswa Miskin (BSM) untuk tingkat MI/MTs/MA
Tahun Ajaran ""'.'.....periode "..."'......dengan berpedoman pada
Buku petunjuk Teknis
Bantuan Siswa Miskin Tahun 201.4.
Berdasarkan pedoman pelaksanaan tersebut, Kepala Madrasah
menetapkan Siswa
Calon/Siswa Penerima* BSM untuk Madrasah .... Tahun Ajaran
...........periode
..........seperti tertera pada Iampiran.
f
abatan
Tanda Tangan
Kepala Madrasah
Komite Madrasah
Mengetahui
Ketua Komite Madrasah
*
Kepala Madrasah
catatan:apabila anggaran BSM teralokasikan pada DIPA Madrasah
Negeri, kalimat yang digunakan adalah
Daftar siswa Penerima BSM bukan Daftar lJsutan Siswa calon.
salinan Keputusan disampaikan ke
Kankemenag Kabupaten/Kota.
Petunjuk Teknis Bantuan Srswa Mrskrn (BSM)Tahun 2014
27
I
-oxxx>zz.
-D
(D
c)
x
\
=.
Qm
*-o:
o(o
d'
E
a)
=x_
AZ
6'
€
OJ
G
Cn
=
il
N)
o
s.
q 3H
Uosr:r
-L,/-P
z
cl)
3
5
=o)
=o)=
U)
U
*
5 - J $:zO'\-'\o-r-t
z
(,
o)Oo)
a)
6'
*
3rrilE;t
OJ
;i
t?
i;€l$ts 3583
il ttr
Eii
!lo
(D-
!::
z
z
=-u
U
vl
'
-o)
lr,
z
x
g
.i
xoz
ae
f
(o
o-
6'
C
I
x
=
o)
o)
d
ln
I
D
q)
cn
oc
q)
-l
Cn
D
=
3
Itl
b
F
F
D(D
;
rD>
.\r
oia
v1
d
0q
o'
Pj
0)
AI
oo
oil
!J\
a)
A)
X
o
$:
$:
o)
c/)
C4
€
q)
{
EI
=
ei
o
ch
z
zD
o-
ai
IA
,U
o)
o)
=:
5,
*:
z
F
o)
o:
E:
Cn:
|i
11
q
o)
=
q):
=.IJ
o:
o:
{
c.)
o=>
o.<
co
>
I
9)
0c
AI
X'
$i
I
!
(D
\
*
;i
6'
@
a)
=
o)
=
8r
o(o
c,
an
=oJ
o)o
=
O)
=
=
G
(/)
b
S
tc
=i
Nl
5xJo>O':--:o-=-
5 F;
:
o)
$O_
|.
? +H 3583
3 J il -z'
='E
3HHil=iF
o)
o)
b
'uXXx>zz
C)
o)
q-
iu
lth
DD
z
cJ)
H
!l
5
tn
"U
=o)
x_
(tt I
U
..
c(o
rl
7
ch
IA
ii
'E
i
=q)
^E
l"
:
€<
o) ll)
=E
d$
=-tr
irig
7g
-
a.>
Ab
E.ita
o
A)
3o
oJ!
A
t=
n
o
9o
3
u)
rn
z
n
o
z
il9
@=
*
F
F
o)=(o
o=
o):
a;(D
z
-J
-l
I
ct)
T
*
'u>xx
f
==
(D\<
u,
t
{
o,
(1
ct=
o
j=-oJ
cn3
z
o\
6P
IL