Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD)

  Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa Jalur

  Beasiswa Utusan Daerah (BUD) (Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

  Lampiran A1 Kemampuan Diri Lampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMK Lampiran A3 Sosial Ekonomi Keluarga Lampiran B1 Anda dan IPB Lampiran B2 Biodata Pelamar Lampiran B3 Surat Lamaran Lampiran B4 Pilihan Mayor di IPB Lampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh

  Penyandang Dana Lampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa

BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB PALING LAMBAT PADA BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT) PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAH PROGRAM SARJANA (S1)

  2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2)

  Berkas lengkap dikirim ke: Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD) Direktorat Kerjasama & Program Internasional Institut Pertanian Bogor

  9. Biaya Tugas Akhir/Penelitian/Skripsi (tidak dikelola oleh IPB, langsung diberikan oleh penyandang dana kepada mahasiswa) sekitar Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-

  8. Perkiraan biaya hidup (tidak dikelola IPB, langsung oleh penyandang dana ke mahasiswa) minimal Rp 650.000,-/bulan

  7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

  6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 350.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

  5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

  4. Biaya Deposit Asrama Rp 375.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama.

  3. Biaya Asrama TPB-IPB Rp 900.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

  2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun

  1. Pendaftaran Rp 200.000,-

  C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB (seluruhnya disetor ke rekening BNI Cabang Bogor a.n. Rektor IPB cq Beasiswa Utusan Daerah No. 3892859)

  A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3 dan B4)

  1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1)

  B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2)

  12. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) per mahasiswa yang dikirimkan secara kolektif oleh penyandang dana BUD bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa

  11. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan asing

  10. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan Lampiran B2

  9. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir

  8. Fotokopi rapor mulai semester 1 s/d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah

  7. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B4)

  6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali atau atasan tempat bekerja (jika sudah bekerja) bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3)

  5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2)

  4. Anda dan IPB (Lampiran B1)

  3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3)

  2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2)

  1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1)

  No. SMU : ………………… Kemampuan Diri Pelamar (beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

  I. a. NAMA PELAMAR : (diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)

b. Nomor Induk : Tahun masuk SMA :

  1)

  Keterangan : 1) diisi sesuai dengan keperluan NIP . . . . . . . . . . . . . . .

  

3x4 cm

  5. SEKOLAH

Pasfoto

pelamar

berwarna

terbaru

  4. KAB / KODYA

  3. PROPINSI

  2. NASIONAL

  1. INTERNASIONAL

  TARAF OLAH RAGA SENI- RUPA/ LUKIS SENI- TARI

DRAMA/

SASTRA

SENI- SUARA/ MUSIK PRAMUKA/ ORGANISASI EKSTRA PENELI- TIAN (KIR) OLIMPIADE MA/FI/BI/KI/ INFORMATIKA (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

  A L A P E K SEKOLAH, ( . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

  d. Pindahan dari SMA

  III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh) . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . .

  c. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Pernah tidak naik di kelas

  Biologi Kimia

  Matematika Fisika

  Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5

  MATA PELAJARAN DAN PERINGKAT Kelas I Kelas II Kelas III

  II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA

  1) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  No. Peringkat di kelas Jumlah siswa dalam kelas

  

Keadaan SMA/MA/SMK

(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

  a. NAMA SMA : NOMOR SMA : kode SMA SPMB)

  (

  ALAMAT SMA: b. Kota

  :

  Kode Pos

  :

  Propinsi : Nomor Telepon :

c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, atau Kimia.

  Mata Jumlah Guru Berpendidikan No. Pelajaran D1 D2 D3 S1 S2 S3 Lainnya

  1. Matematika

  2. Fisika

  3. Biologi

  4. Kimia

d. Data siswa tahun ajaran 2007/2008

  Kelas Banyaknya Kelas Jumlah Siswa

  I II

  III IPA

Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak

e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun .................... dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).

  . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  K E P A L A S E K O L A H ,

  (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) NIP . . . . . . . . . . . . . .

  SOSIAL EKONOMI KELUARGA Lampiran A3

  Diisi oleh Orang tua/Wali Nama Pelamar: …………………….…………………. No. Induk Pelamar: …………………………………… *)

  Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda boleh menandai lebih dari satu) Nama orang tua/wali: ....................................................................................................................

  Pekerjaan orang tua/wali: ............................................................................................................. Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar rupiah. Daya listrik di rumah orang tua/wali (

  )

  lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir

450 watt 900 watt 1300 watt 2200 watt > 2200 watt Lainnya,

sebutkan ..............................................................................................................................................

  Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SLTA sebesar Rp. dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.

  • )

  Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari

  

orang tua wali, sebutkan hubungannya………………………………. beasiswa, sebutkan

……………………….……… Lainnya, sebutkan ……………………………………………..

  • )

  Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari

  

Guru Kenalan/famili Dosen IPB Media/Pameran Mahasiswa IPB Alumni IPB

Buku Panduan IPB/sejenisnya Lainnya, sebutkan………………………………

  • )

  Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah

  Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua /famili PTN unggulan dan masa studi relatif singkat Pilihan mayor – minor setelah setahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Biaya hidup mahasiswa terjangkau Lainnya, sebutkan ............

  Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan..............................

  Alasannya, .......................................................................................................................................

  Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan......................

  Alasannya, ..................................................................................................................................................

  Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong

  

Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan .............................

Alasannya, .......................................................................................................................................

  Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong

  

Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan .............................

Alasannya, .......................................................................................................................................

  Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB Anda tergolong

Sangat mampu Mampu Kurang mampu Tidak mampu Lainnya, sebutkan ...................

  Alasannya , .......................................................................................................................................

  …………….., ……………………….. Orang tua/wali pelamar,

  Mengetahui, Kepala Sekolah,

  Nama : ……………………………..

  Lampiran B1 No. Induk : ……………………………..

  

ANDA dan IPB

Petunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini.

  

(boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari : Guru Orang tua/ famili Dosen IPB Media/ Pameran Mahasiswa IPB Buku Panduan IPB/ sejenisnya Alumni IPB Lainnya, sebutkan .....................................

  Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah : Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua/ famili PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Lainnya, sebutkan ...........................

  Anda kelak ingin berkarir di sektor : Industri Jasa dan konsultasi Perdagangan/ usaha mandiri Pendidikan Penelitian Lainnya, sebutkan ...............

  Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda : Ya, di SMA Ya, di SMP Ya, di SD Belum pernah

  Mata pelajaran di SMA/MA yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah : Matematika Fisika Kimia Biologi lainnya, sebutkan ................................... karena nilainya baik hobi/ minat tidak abstrak/ ada eksperimen lainnya, sebutkan .....................

  Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) : Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer Pertanian Kedokteran Hewan Peternakan Ilmu Pengetahuan Alam Kehutanan Perikanan dan Kelautan Ekonomi dan Manajemen Pilihan Anda itu sesuai dengan

Saran guru Saran dari orangtua/ wali/ keluarga Kesempatan kerja masih terbuka

Lainnya, sebutkan ..............................

  Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor ) yang tersedia di IPB tergolong : Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak tahu karena informasi yang diberikan oleh IPB lengkap dan jelas bahasanya sulit dimengerti terlalu ringkas lainnya, sebutkan .........................

  Informasi bidang keahlian utama (mayor) tercantum pada tabel di bawah ini.

  1. Agribisnis

  13. Kedokteran Hewan

  25. Silvikultur

  2. Agronomi dan Hortikultura

  14. Kimia

  26. Statistika

  15. Komunikasi dan Pengembangan

  3. Arsitektur Lanskap

  27. Teknik Pertanian Masyarakat

  16. Konservasi Sumberdaya Hutan dan

  4. Biokimia

  28. Teknik Sipil dan Lingkungan Ekowisata

  29. Teknologi dan Manajemen Perikanan

  5. Biologi

  17. Manajemen Budidaya

  30. Teknologi dan Manajemen Perikanan

  6. Ekonomi dan Studi Pembangunan

  18. Manajemen Hutan Tangkap

  7. Ekonomi Sumberdaya dan

  19. Manajemen Sumberdaya Lahan

  31. Teknologi Hasil Hutan Lingkungan

  8. Fisika

  20. Manajemen Sumberdaya Perairan

  32. Teknologi Hasil Perairan

  9. Ilmu dan Teknologi Kelautan

  21. Matematika

  33. Teknologi Industri Pertanian

  10. Ilmu Gizi

  22. Meteorologi Terapan

  34. Teknologi Pangan

  11. Ilmu Keluarga dan Konsumen

  23. Nutrisi dan Teknologi Pakan

  35. Teknologi Produksi Ternak

  12. Ilmu Komputer

  24. Proteksi Tanaman

BIODATA PELAMAR

  (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar) Hal : 1/2

I. DATA DIRI

  Pasfoto Nama lengkap : terbaru berwarna

  Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan. Golongan Darah : A B O AB 3x4 cm

  Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Tempat/tanggal

  • - -

  lahir : Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Hepatitis Jantung Diabetis Paru-paru Tipus Hipertensi

  Pernah menderita sakit : . . . . .

II. KELUARGA

  Nama Ayah/ 1) Usia tahun Wali :

  Nama Ibu : Usia tahun Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP 1) [a]=Ayah/Wali [i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda

  [a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor 1)

Pekerjaan orangtua/wali : [a][i] Pegawai Negeri (1) [a][i] Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i] TNI/POLRI (3)

[a][i] Purnawirawan (4) [a][i] Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i] BUMN (7)

[a][i] Wiraswasta (8) [a][i] Eksekutif/Profesional (9)[a][i] Rohaniawan (10) [a][i] Petani (11)

  

[a][i] Nelayan (12) [a][i] Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14) ..........................................

1) Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali (ayah dan Ibu) per bulan : (lampirkan surat keterangan penghasilan dari:

  P < 250.000 Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5; Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7; 1.000.000 Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 ) Alamat orangtua/ 1) wali :

  Kota / kode pos : T e l e p o n : Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung. Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.

  Hubungan dengan Pendidikan No. N a m a L/P Pekerjaan/Jabatan diri Anda Tertinggi 1)

  III. PENDIDIKAN Hal : 2/2

  IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu)

1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? ..........................................................................................................

  . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mengetahui

  Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh.

Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala

keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya.

  

6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai ..........................................................................................

  

5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai ....................................................................................................

  

4. Apakah Anda suka main drama ? ........................................................................................................................

  Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ? .................................................................................................

  

3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai ......................................................................................................

  Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik ? ............................................................................................. Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ..............................................................................................

  

2. Apakah Anda senang membaca ? . ........... mengenai apa ? ................................................................................

  Apakah aktifitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ......................................................................................... Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya .... ..............................................................................................................................................................................

  Waktu belajar Anda teratur setiap hari?

Tidak Ya, pada waktu. : pagi sore malam Secara : Sendiri Kelompok.

Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMU? Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ……………………………………………….

  A. FORMAL Sekolah Nama Sekolah Tahun Keterangan Dari Sampai

  Pramuka Olahraga Kesenian Palang Merah Remaja OSIS PASKIBRAKA ………………..

  Organisasi Sekolah yang diikuti: Kegiatan Status

Pengurus Anggota

  Inggris Jepang Jerman ………………

  4. Kemampuan berbahasa asing Nama Bahasa Kemampuan Tingkat Kemahiran Aktif Pasif Sedang Cukup Baik

  3.

  2.

  B. NON FORMAL Nomor Jenis Kursus Lamanya 1.

  Fisika ..…. ..…. Kimia ..…. ..…. Biologi ..…. ..…. Bhs. Indonesia ..…. ..…. Bhs. Inggris ..…. ..….

  Mata Pelajaran Tingkat Minat Nilai di rapor Pernah les Kurang Biasa Besar Tertinggi Terendah Ya Tidak Matematika ..…. ..….

  TK SD SLP Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? 0x 1x 2x , di SD SMP SMA karena : setiap tahun naik Sakit Kecelakaan Lainnya, sebutkan ……………………………… Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA.

  Pelamar, Orangtua/Wali Pelamar,

SURAT LAMARAN

  

(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)

Kepada Yth Rektor Institut Pertanian Bogor di Bogor Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Telp/HP : Asal SMA : Alamat SMA : Penyandang Dana BUD : Alamat Penyandang Dana : Telp/Faks :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB

melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan

bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan

tempat yang telah diberikan kepada saya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya

ucapkan terima kasih.

  , Mengetahui, Orang Tua

  Pelamar Materai 6000

  ( ) ( )

Menyetujui,

Atasan/Sponsor*)

  Lampiran B4

Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor

  Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas pilihan Anda.

  Prioritas ke : 1

   2 Sandi :

Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan

  (beri tanda “X” pada pilihan Anda) ditentukan oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia

   Daftar Sandi Mayor

Sandi Mayor

  A. Fakultas Pertanian A1 Manajemen Sumberdaya Lahan A2 Agronomi dan Hortikultura A3 Proteksi Tanaman A4 Arsitektur Lanskap B. Fakultas Kedokteran Hewan BX Kedokteran Hewan

  C. Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan C1 Teknologi dan Manajemen Perikanan Budidaya C2 Manajemen Sumberdaya Perairan C3 Teknologi Hasil Perairan C4 Teknologi dan Manajemen Perikanan Tangkap C5 Ilmu dan Teknologi Kelautan

  D. Fakultas Peternakan Teknologi Produksi Ternak DX *) Nutrisi dan Teknologi Pakan

  E. Fakultas Kehutanan E1 Manajemen Hutan E2 Teknologi Hasil Hutan E3 Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata E4 Silvikultur F. Fakultas Teknologi Pertanian F1 Teknik Pertanian F2 Teknologi Pangan F3 Teknologi Industri Pertanian F4 Teknik Sipil dan Lingkungan G. Fakultas Matematika dan IPA G1 Statistika G2 Meteorologi Terapan G3 Biologi G4 Kimia G5 Matematika G6 Ilmu Komputer G7 Fisika G8 Biokimia H. Fakultas Ekonomi dan Manajemen H1 Ekonomi dan Studi Pembangunan H2 Manajemen H3 Agribisnis H4 Ekonomi Sumberdaya dan Lingkungan

I. Fakultas Ekologi Manusia

  I1 Ilmu Gizi

  I2 Ilmu Keluarga dan Konsumen

  I3 Komunikasi dan Pengembangan Masyarakat

  • ) Mayor ditentukan pada awal tahun kedua di IPB

  Penilaian Penyandang Dana Terhadap Pelamar BUD IPB

NAMA PENYANDANG DANA

  Hal-hal yang dinilai No. Urut N a m a Calon Mahasiswa Prestasi Akademik Dugaan Keberhasilan Kepemimpinan Daya Kerjasama Sopan Santun (Menurut Abjad) di SMU Di IPB Kelompok C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K C B S K

  Petunjuk : 1. C=Cemerlang; B=Baik; S=Sedang; K=Kurang (Penyandang Dana yang Mengajukan)

2. Diisi dengan huruf kapital dan lingkari pada pilihan yang sesuai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (Nama, Jabatan, Tanda Tangan dan Stempel Instansi)

  

KOP PENYANDANG DANA BUD

SURAT PERNYATAAN

No. ......................................................

  

(Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan ini

menyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada : (diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1) 1. Sdr…………………………………………..

  2. Sdr…………………………………………..

  3. Sdr…………………………………………..

  4. Sdr…………………………………………..

  5. Sdr…………………………………………..

  6. Sdr…………………………………………..

  7. Sdr…………………………………………..

  8. Sdr…………………………………………..

  9. Sdr…………………………………………..

  10. Sdr………………………………………….. Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.

  Beasiswa yang akan diberikan meliputi : 1. SPP sebesar Rp 18.000.000,- (delapan belas juta rupiah) per tahun selama masa studi.

  2. Biaya Pendaftaran Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama

  3. Biaya Asrama Rp 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama

  4. Biaya Deposit Asrama Rp 375.000,- (tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama

  5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru sebesar Rp 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama.

  6. Biaya Perhimpunan Orang tua Mahasiswa/ POM IPB sebesar Rp 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama.

  7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Biaya hidup* sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) : Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan

  Penyandang dana …………,………………… Yang Membuat Pernyataan,

  Meterai Rp. 6000 ( Nama ) Jabatan

  • Perkiraan biaya hidup minimal Rp. 650.000,- /bulan