Contoh Formulir Pendaftaran SD
Data dibawah ini diisi demi kepentingan administrasi sekolah, rapor, STTB, dan lain-lain. Harap diisi dengan huruf cetak atau diketik dengan teliti dan diberi tanda“ v “ didalam tanda kurung pada item yang sesuai
No.Formulir : Tanggal Pengembalian Formulir : FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD NAMA SEKOLAH : ............................................................................................ KOORDINATORAT : ..........................................................................................
Pas photo terakhir Pas photo Ayah Pas photo Ibu dari anak yang dari anak dari anak bersangkutan
Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6 Ukuran 4 x 6
A. Data Anak 1. Nama lengkap : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 3. Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................
4. Alamat : ....................................................................
5. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ............................................................. Km
6. Transportasi ke sekolah dengan Jalan Kaki Bus Sekolah
Sepeda Motor Sepeda Angkutan umum Mobil Lain-lain, sebutkan : .............................................................
7. Tinggal sekarang Dirumah sendiri bersama orang tua Di kost Dirumah Famili/kerabat
8. Anak ke berapa dalam keluarga : ke ................... Dari ................ bersaudara
9. Jumlah Saudara
- Kandung : .......................... Orang - Tiri : .......................... Orang - Angkat : .......................... Orang
10. Sebelum masuk di SD ini berasal dari TK / SD *) - Nama : ......................................................................... . - Alamat : .....................................................................
SD mana
- Alamat
- Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
- Masuk di SD ini dikelas : .........................................................................
13. Bahasa yang digunakan dalam keluarga : .........................................................................
: ......................................................................... : .........................................................................
: .........................................................................
14. Suku asal Batak Melayu Minang Jawa Flores Tionghoa Lain-lain, sebutkan ..................
15. Kewarganegaraan yang dimiliki Asing ...................................................
Indonesia :
16. Agama yang dianut Islam Protestan Hindu Katolik Buddha Konghucu Lain-lain, sebutkan ..................
B. Data Orang Tua 17. Nama lengkap Ayah : .....................................................................
18. Nama lengkap Ibu : ......................................................................
19. Status Ayah Kandung Angkat
Tiri
20. Status Ibu Kandung Tiri Angkat 21. Tempat/Tanggal Lahir Ayah : ......................................................................
22. Tempat/Tanggal Lahir Ibu : ......................................................................
23. Alamat a. Rumah / kode pos / telepon : ......................................................................
......................................................................
b. Kantor / tempat kerja a. Ayah : ......................................................................
b. Ibu : ...................................................................... c Yang dapat dihubungi dengan cepat jika terjadi sesuatu (Emergency)
- . Ayah : ......................................................................
......................................................................
- . Ibu : ......................................................................
......................................................................
24. Kawasan Tinggal Perumahan / Komplek Ruko Perkampungan
25. Status Tempat Tinggal Milik Pribadi
Sewa Tumpangan
26. Jika mengajak anak untuk rekreasi kemana Dalam Kota Luar Propinsi Luar Kota Luar Negeri Lain-lain, sebutkan ..................
27. Pendidikan terakhir Ayah
29. Pekerjaan Ayah sebagai
- Pegawai Negeri, dengan golongan
- Pegawai swasta, dengan jabatan
- Pengusaha, dengan bidang usaha
- Wiraswasta, dengan bidang usaha
- Militer, dengan pangkat
- Polisi, dengan pangkat
- Buruh, Petani, Nelayan - Lain-lain, sebutkan
30. Pekerjaan Ibu sebagai
: : : : : : : : : : : : : : : : .........................................................
. ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... .
- Pegawai Negeri, dengan golongan
- Pegawai swasta, dengan jabatan
- Pengusaha, dengan bidang usaha
- Wiraswasta, dengan bidang usaha
- Militer, dengan pangkat
- Polisi, dengan pangkat
- Buruh, Petani, Nelayan - Lain-lain, sebutkan
......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... . ......................................................... .
31. Penghasilan Sebulan yang diperoleh Ayah sampai dengan Rp.
1.500.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp.
3.000. 000,00
Rp. 10.000.000,00 Rp. 3.000.000,00 - Rp. keatas 5.000.000,00
32. Penghasilan Sebulan yang Rp. 5.000.000,00 - Rp. diperoleh Ibu
10.000.000,00 sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 - Rp. Rp. 3.000.000,00 5.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp. keatas 10.000.000,00
33. Kewarganegaraan yang dimiliki Ayah Indonesia
Asing
34. Kewarganegaraan yang dimiliki Ibu Asing
Indonesia
35. Suku Asal Ayah B Melayu Tionghoa a t a k J Minang Flores Lain-lain, a sebutkan ..................
Melayu Tionghoa w Minang Flores a
36. Suku Lain-lain, Asal Ibu sebutkan ..................
B a t a k J a w a
37. Agama yang dianut Hindu
Ayah Islam Protestan
Lain-lain, sebutkan ..................
38. Agama yang dianut Hindu
Ibu Islam Protestan K Buddha Konghucu Lain-lain, a sebutkan .................. t o li k
3 39. Jumlah anak yang .............................................................
menjadi tanggungan : Orang
40. Nama anak yang menjadi tanggungan Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar- benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak saya.
......................................... Tgl, ...................................., 20 ........
Tanda tangan orang tua
No Nama Masih Sekolah di Kelas/Semester Uang sekolah Keterangan
(............................... (..........................................) Ibu
...........) Ayah
CATATAN Harus dilampirkan
1. Photo Copy Akte Kelahiran
2. Photo Copy Kartu Keluarga
3. Kartu Uang Sekolah bagi murid pindahan diluar Yayasan Prayoga Riau
4. Rekening Listrik untuk 2 (dua) bulan terakhir
5. Rekening Telepon untuk 2 (dua) bulan terakhir
4
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Bapak / Wali Nama : .......................................................................
Tempat/T : ....................................................................... anggal : ....................................................................... Lahir Agama : .......................................................................
II. Ibu / : ....................................................................... Wali : .......................................................................
Nama Tempat/T anggal Lahir Agama
Adalah orang tua / wali murid dari : Nama : .......................................................................
Nomor : ....................................................................... formulir : ....................................................................... Diterima di kelas
Menyatakan :
A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan anak saya, dengan demikian saya :
1. Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan tekun dan penuh semangat serta mentaati Tata Tertib Sekolah
2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah
melainkan menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada masalah dengan pihak sekolah.
4. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah, seperti pembayaran uang sekolah, dll
B. Adalah sesungguhnya kemauan saya sebagai orang tua/wali memasukkan anak kami ke sekolah ............................................................ walaupun kami mengetahui bahwa pengetahuan agama yang diajarkan di sekolah adalah agama .........
C. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan, apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan penuh tanggung jawab.
........................, tgl. ...................................... 20.....
Yang membuat pernyataan,
Materai ( ........................
............... )
C. Data Wali (Jika yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama/ mewakili atau menggantikan orang tua) 1.
c. Yang dapat dihubungi dengan cepat : ...............................................................
S D SMA S1 10. SMP Pekerjaan sebagai
Perkampungan Tumpangan
Pendidikan terakhir Ruko Sewa
Status Tempat Tinggal Milik Pribadi
9. Perumahan / Komplek
8.
.......
Kawasan Tinggal ...............................................................
7. jika terjadi sesuatu (Emergency)
.......
b. Kantor / tempat kerja
2.
............................ ............................ ..............
.......
a. Rumah / kode pos / telepon : ...............................................................
6. Alamat
Menanggung penginapan Lain-lain, sebutkan .......................................
5. Tanggungan terhadap murid dalam bentuk Menanggung uang sekolah Menanggung buku-buku
Lain-lain, sebutkan ....................................... Sebagai Bibi
....... ............................................................... .......
Sebagai Paman : : ...............................................................
4. Nama Wali Tempat/Tanggal Lahir Hubungan Kekeluargaan dengan murid
D III S2 Lain-lain, sebutkan ..............
- Pegawai Negeri, dengan golongan
- Pegawai swasta, dengan jabatan
- Pengusaha, dengan bidang usaha
- Wiraswasta, dengan bidang usaha
- Militer, dengan pangkat
- Polisi, dengan pangkat
- Buruh, Petani, Nelayan - Lain-lain, sebutkan Penghasilan sebulan yang diperoleh
Asing B a t a k
Lain-lain, sebutkan ..................
Flores Hindu Konghucu
Minang Protestan Buddha
Islam Katolik
Jawa Agama yang dianut
14 .
Melayu Tionghoa
Indonesia Suku Asal
11.
13 .
Kewarganegaraan yang dimiliki
12 .
10.000.000,00
Rp. 3.000.000,00 - Rp. 5.000.000,00 Rp. 5.000.000,00 - Rp.
.. ........................................................ .. ........................................................ .. ........................................................ .. ........................................................ .. ........................................................ .. ........................................................ .. ........................................................ .. sampai dengan Rp. 1.500.000,00 Rp. 1.500.000,00 - Rp. 3.000.000,00 Rp. 10.000.000,00 keatas
: : : : : : : : ........................................................
Lain-lain, sebutkan ..................
6 15. Jumlah anak yang ..........................................................
menjadi tanggungan : Orang
16. Nama anak yang menjadi tanggungan Data-data dalam Formulir Pendaftaran ini saya isi dengan sebenar- benarnya dan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk dipergunakan bagi perkembangan pendidikan anak, yang saya menjadi walinya.
......................................... Tgl, ...................................., 20 ........
Tanda tangan Wali ( .......................................... )
Kelas/Semester Uang sekolah Keterangan