Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpu

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku
Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: “Daftar Perpustakaan”) atau ke Rumah
1001buku – Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta Selatan 12860
(cantumkan “Daftar Perpustakaan” di kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acaraacara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Okt 2015

Informasi Taman Baca
No. Registrasi Taman Baca (diisi oleh Tim Registrasi):
Nama Taman Baca:
Alamat Lengkap Taman Baca:
Kota/Kab:
Propinsi:
Telp Taman Baca:
Email Taman Baca:
Website (jika ada):
Facebook Account (jika ada):
Twitter Account (jika ada):
Apakah
Apakah
Apakah

Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
Apakah
(*)

Kode Pos:

Informasi Awal
taman baca ini telah berdiri?
taman baca ini bersifat non profit?
taman baca ini dibuka untuk umum?
taman baca ini dimiliki Negara/pemerintah?
taman baca ini terkait dengan partai politik tertentu? Jika ya, sebutkan…..
disediakan untuk gender tertentu? Jika ya, sebutkan….
disediakan untuk etnis tertentu? Jika ya, sebutkan…..

taman baca ini hanya untuk penganut agama tertentu?Jika ya, sebutkan ….
taman baca ini perpustakaan sekolah formal?
berdirinya taman baca ini disponsori oleh perusahaan tertentu? Jika ya, jelaskan..(*)
taman bacaini terkait dengan komunitas/organisasi/yayasan tertentu? Jika ya, sebutkan….
Detail Taman Baca

Tanggal Berdiri:
Pendiri Taman Baca:
Susunan Pengelola/Pengurus: (jika ada)

Sasaran Utama Perpustakaan :
(Y/T) Anak-anak usia dini 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar)
(Y/T) Anak-anak usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja)
(Y/T) Remaja
(Y/T) Dewasa
Rumusan Visi dan Misi Taman Baca:

1

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku

Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: “Daftar Perpustakaan”) atau ke Rumah
1001buku – Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta Selatan 12860
(cantumkan “Daftar Perpustakaan” di kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acaraacara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Okt 2015

Beri angka 1-4 untuk pernyataan berikut.
(1) Tidak relevan (2) Sesekali saja (3) Cukup relevan (4) Misi Utama Taman Baca
Taman
-

baca ini diharapkan dapat:
Mengurangi angka putus sekolah di wilayah taman baca ini (1-4):
Meningkatkan minat baca anak-anak (1-4):
Mengalihkan kebiasaan buruk anak-anak yang dirasa terlalu banyak bermain games dan
menonton televisi (1-4):
Memberi wawasan kepada anak/membuat anak-anak melihat dunia luar (1-4):
Menjadi tempat belajar anak (1-4):
Menjadi pusat pendidikan anak usia dini (1-4):
Menjadi tempat berkesenian (1-4):

Menjadi tempat berkumpul positif di lingkungan yang cenderung negatif (1-4):
Menjadi tempat berlatih menulis (1-4):
Membina akhlak (1-4):
Memberikan pengetahuan agama (1-4):
Memberdayakan perekonomian sekitar (1-4):
Kontak/Penanggungjawab

Nama:
Kedudukan dalam Organisasi :
Alamat Lengkap Rumah:
Tempat dan Alamat Kerja:
Email:
Telp/HP :
Paling mudah dihubungi melalui (pilih salah satu):
(1) Telpon
(2) SMS
(3) Whatsapp
(4) Email
Alamat Kirim
Alamat Kirim adalah alamat yang akan digunakan untuk pengiriman buku. Sebisa mungkin,

gunakan alamat kirim yang lengkap, mudah dikenal dan dijangkau oleh pos atau jasa kurir
pengiriman. Anda bisa memasukkan alamat perpustakaan itu sendiri, alamat contact person,
alamat relawan 1001buku, atau alamat lain.
Kosongkan alamat kirim ini jika anda bersedia untuk mengambil sumbangan buku dari titik
distribusi 1001buku atau perwakilan perusahaan pengiriman di kota besar terdekat dengan kota
anda.
Alamat Kirim:
Kota/Kab:
Propinsi:
Kode Pos:
Telp:
Apakah alamat kirim di atas berada di pinggir jalan dan bisa dimasuki mobil? (Y/T)
Penilaian Demografis
Kondisi umum lokasi Taman Baca:
- Proporsi masyarakat kelas atas: .. %
- Proporsi masyarakat kelas menengah: .. %
- Proporsi masyarakat kelas bawah: ..%

2

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku
Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: “Daftar Perpustakaan”) atau ke Rumah
1001buku – Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta Selatan 12860
(cantumkan “Daftar Perpustakaan” di kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acaraacara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Okt 2015

Mata pencaharian utama penduduk sekitar: …
Lokasi taman baca (pilih salah satu):
(1) Perkotaan metro, kompleks perumahan/real estate
(2) Perkotaan metro, di perkampungan
(3) Perkotaan metro, di apartement/rumah susun
(4) Perkotaan non-metro/kota kecil
(5) Pedesaan
Kondisi Demografi lingkungan taman baca yang menjadi sasaran (perkiraan):
- Jumlah anak usia 0-9 tahun (belajar membaca/membaca dengan gambar):
- Jumlah anak usia 9-15 tahun (young reader/pra-remaja):
- Jumlah remaja 15-20 tahun:
- Jumlah dewasa :
Informasi Buku, Fasilitas dan Kegiatan

Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai fasilitas yang sudah tersedia dalam perpustakaan
ini. (misal rak buku, komputer, projektor, pemutar CD/DVD)

Jelaskan tempat taman baca anda berdiri.Apakah berstatus sewa, milik sendiri atau menempati
salah satu ruang dalam bangunan rumah? Jelaskan ukuran TBA anda.Jika bukan berbentuk ruangan
biasa, jelaskan ….

Dalam bentuk apa anda memperlihatkan bahwa taman baca anda dibuka untuk umum? (Banner,
plang, atau lainnya?)
Berapa jumlah buku yang dimiliki taman baca ini?
Buku Bacaan:
Buku Pengetahuan:
Buku Pelajaran (Total) :
 SD
=
 SMP =
 SMA =
Majalah:
Apakah anda masih membutuhkan bantuan buku? (Y/T)

3

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku
Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: “Daftar Perpustakaan”) atau ke Rumah
1001buku – Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta Selatan 12860
(cantumkan “Daftar Perpustakaan” di kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acaraacara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Okt 2015

Jika Taman Baca Anda membutuhkan buku, buku-buku seperti apa yang masih anda butuhkan?
Buku
1.
2.
3.
4.
5.
Buku
6.
7.

bacaan
(Y/T) Buku anak-anak usia belajar membaca atau membaca dengan gambar (0-9 th).
(Y/T) Buku bacaan anak-anak pembaca muda (9-15 th).
(Y/T) Buku bacaan remaja.
(Y/T) Buku bacaan dewasa.
(Y/T) Buku bacaan berbasis agama (sebutkan : agama ……)
pengetahuan
(Y/T) Buku pengetahuan anak (non-pelajaran).
(Y/T) Buku pengetahuan umum.
Apabila membutuhkan sebutkan bidang apa max 3 (seperti :
komputer,psikologi/motivasi,kamus,dll) :
a)
b)
c)
8. (Y/T) Buku agama. (sebutkan agama apa)
9. (Y/T) Buku ketrampilan/profesi.
Apabila membutuhkan sebutkan area apa max 3 (seperti :
perikanan,peternakan,kerajinan,dll) :
a)
b)

c)

Buku pelajaran
10. (Y/T) Buku pelajaran SD.
11. (Y/T) Buku pelajaran SMP.
12. (Y/T) Buku pelajaran SMU.
13. (Y/T) Buku teks perkuliahan bidang ………..
Majalah
14. (Y/T) Majalah anak-anak.
15. (Y/T) Majalah remaja.
16. (Y/T) Majalah dewasa.
17. (Y/T) Majalah pengetahuan umum.
Buku berbahasa Inggris
17. (Y/T) Buku bacaan anak-anak
18. (Y/T) Buku bacaan pembaca muda, tingkat kesulitan menengah, tanpa gambar
19. (Y/T) Buku bacaan remaja
20. (Y/T) Buku bacaan dewasa
Jika anda menyatakan butuh buku bahasa Inggris, bagaimana anda memastikan buku-buku
tersebut memang terbaca dan tidak mubazir?
Buku apa yang menjadi favorit di taman baca anda?

Buku seperti apa yang tidak pernah terbaca di taman baca anda?

4

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku
Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: “Daftar Perpustakaan”) atau ke Rumah
1001buku – Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta Selatan 12860
(cantumkan “Daftar Perpustakaan” di kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acaraacara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Okt 2015

Sebutkan dan jelaskan secara ringkas mengenai kegiatan-kegiatan apa saja yang dilakukan di
taman baca anda.

Penghargaan/prestasi apa yang pernah diraih oleh taman baca ini?(*)
Sumber Dana dan Keterlibatan Komunitas/Masyarakat
Dari mana saja sumber dana yang Anda dapatkan untuk pendirian dan pengelolaan taman baca
ini? Jelaskan!
Selain donasi buku, apa yang paling anda butuhkan/harapkan dari keanggotaan anda di Jaringan
Perpustakaan Anak 1001buku?
Dukungan seperti apa saja yang diberikan masyarakat sekitar?(*)
Sebutkan dukungan yang diberikan pihak lain di luar masyarakat sekitar?(*)
Manajemen Perpustakaan (*)
Sistem pengkatalogan yang dipakai:
Apakah buku-buku yang ada di perpustakaan ini dapat dipinjam dan dibawa pulang?
Siapa saja pengguna perpustakaan ini? Apakah ada sistem keanggotaan?

□
□
□
□

Anak-anak usia 0-9 tahun: … orang
Anak-anak usia 9-15 tahun: … orang
Remaja: … orang
Dewasa: … orang

Jika perpustakaan ini melayani orang dewasa, apakah juga ditujukan untuk memberdayakan
ekonomi setempat?
Jika ya, sebutkan area apakah yang ingin dikembangkan? (Mis. Peternakan, ketrampilan memasak,
dll)
Berapakah besar iuran yang dikenakan kepada anggota perpustakaan? Rp.
Apakah anggota perpustakaan dikenakan biaya peminjaman buku? Ya/Tidak*
Jika Ya, berapa rupiah per berapa buku per berapa hari? Rp.
/
hari
Hambatan dan Harapan(*)

5

per bulan/tahun*
buku /

Formulir Pendaftaran Baru Jaringan Perpustakaan Anak 1001buku
Lengkapi formulir ini dan kirim ke: perpustakaan.1001buku@gmail.com dan
perpustakaan@1001buku.or.id (subject: “Daftar Perpustakaan”) atau ke Rumah
1001buku – Jl. Menara Air No. 19 RT 07/RW 11 Manggarai, Jakarta Selatan 12860
(cantumkan “Daftar Perpustakaan” di kiri atas amplop) atau serahkan langsung saat acaraacara 1001buku. Keterangan lebih lanjut klik http://www.1001buku.or.id
VERSI DOKUMEN: Okt 2015

Hambatan yang saat ini dirasakan:

Harapan mengenai taman baca ini di masa depan:

Informasi Relawan Sponsor
(diisi oleh relawan 1001buku jika taman baca tidak terjangkau Internet)
No. Registrasi Relawan:
Nama:
Alamat:
Kota/Kab:
Propinsi:
Kode Pos:
E-mail:
Telp:
HP:
Persetujuan dan Tanda Tangan
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi dalam formulir ini adalah benar. Saya
mengerti bahwa buku-buku yang diterima dari 1001buku tidak boleh dipindahtangankan dan/atau
dijual tanpa izin dari 1001buku. Saya juga akan melakukan pengkinian data ke 1001buku jika
terjadi perubahan pada nama,lokasi dan kontak taman baca ini, termasuk jika kemudian taman
baca ini ditutup.Saya mengerti bahwa 1001buku tidak akan membeberkan data yang saya isi ini
kepada pihak lain tanpa izin taman baca melalui kontak yang saya berikan, serta tidak akan
memungut biaya apapun dalam keanggotaannya
Tanda Tangan
Pengelola/Sponsor*:

Relawan 1001buku yang mensurvey taman baca ini:

Mengetahui, Tim Registrasi
1001buku:

Tanggal:
Nama Jelas:

Tanggal:
Nama Jelas:

Tanggal:
Nama Ketua tim :

Lampirkan foto Taman Baca dan kegiatannya.

6