Perbedaan proporsi simptom depresi dan kecemasan pada pasien multi drug resistant tuberculosis di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/ siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i
Nama saya dr. Syahril Rusli. Saya sedang mengikuti program S2
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan akan melakukan penelitian dengan
judul “Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan Kecemasan Pada Pasien
Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan
simptom depresi dan kecemasan pada pasien kebal terhadap obat anti TBC yang
akan dilakukan sebelum dan selama 3 bulan awal pengobatan . Jika terbukti ada,
maka penelitian ini bisa diaplikasikan untuk pengobatan ataupun pencegahan
simptom depresi dan kecemasan pada pasien kebal terhadap obat anti TBC.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan
dilakukan beberapa pemeriksaan yaitu mengisi kuesioner, yaitu dengan cara
membaca beberapa soal kemudian Bapak/Ibu/Saudara/I bisa melingkari jawaban
yang dianggap paling sesuai dengan apa yang dirasakan sekarang. Kami sangat
mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i karena selain bermanfaat
untuk diri sendiri, nantinya akan bermanfaat juga untuk orang lain.
Selain itu saya juga mohon izin dari Bapak/Ibu/Saudara/i kiranya datadata pribadi maupun data fisik yang nantinya ada pada saya untuk dapat disimpan
dan digunakan baik oleh saya sendiri maupun oleh peneliti lain untuk penelitian
ini maupun penelitian lainnya yang terkait.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian berhak untuk menyatakan keberatan
untuk jenis penelitian tertentu yang tidak diharapkan atau tidak diinginkan.
Sementara ini data dan bahan tersebut hanya akan digunakan bagi penelitian saya
tersebut, namun bila nantinya hasil penelitian tersebut perlu disampaikan, saya
akan memberitahukan Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian.
65
Universitas Sumatera Utara
Perlu diketahui bahwa tak sedikitpun data dan bahan tersebut akan
dikomersilkan dan penelitian selanjutnya yang menggunakan data dan bahan
tersebut akan selalu dinilai oleh Komisi Etik Penelitian.
Selama penelitian ini Bapak/ Ibu/ Saudara/i tidak dikenakan biaya.
Semua data bersifat rahasia. Tindakan yang akan dilakukan kepada Bapak/ Ibu/
Saudara/i adalah tindakan sewajarnya tanpa ada kemungkinan kejadian berbahaya.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i sudah mengerti dan bersedia secara sukarela dan
tanpa paksaan serta dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu untuk mengikuti
penelitian ini, kami mohon untuk mengisi lembaran persetujuan ini. Jika terjadi
sesuatu hal yang tidak diinginkan selama dalam penelitian ini, Bapak/
Ibu/
Saudara/i dapat menghubungi saya :
Nama
: Syahril Rusli
Alamat Kantor
: Departement Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi FK USU
RSUP HAM Jln. Bunga Lau No.17
Medan
Alamat
: Komplek Bukit Johor Mas Blok K-16
Medan
No. HP
: 085206402101
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, saya ucapkan banyak
terimakasih atas kerjasamanya dan semoga hasil penelitian ini bermanfaat
bagi semua.
Medan,
2016
Peneliti
(dr. Syahril Rusli )
66
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
No Tlp/HP
:
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
penelitian yang berjudul “Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan
Kecemasan Pada Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan” , dan setelah saya diberi kesempatan
bertanya serta jawaban yang diberikan telah saya pahami, maka dengan menanda
tangani surat pernyataan persetujuan ini, saya menyatakan bersedia menjadi
partisipan sukarela memberikan data berdasarkan item-item kuesioner yang
dipersiapkan.
.
Medan,
Peserta Penelitian
(
Saksi
)
(
2016
Peneliti
)
(dr. Syahril Rusli)
67
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS)
(Zigmond AS & Snaith RP, 1983).
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Responden
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Status pernikahan
:
Riwayat merokok
:
Bulan Pengobatan OAT MDR
: Sebelum pengobatan / bulan 1 /bulan 3
*(coret jika bukan salah satu)
Beri tanda rumput (V) atau lingkari (O) jawaban yang paling benar. Jangan
berpikir terlalu lama untuk masing-masing jawaban. Jawablah seperti yang anda
rasakan sekarang.
1
2
3
Saya merasa tegang atau Hampir selalu
3
“sakit hati” :
Sering sekali
2
Dari waktu ke waktu, sekali – sekali
1
Tidak sama sekali
0
Saya masih senang
dengan hal-hal yang
dulu saya sukai :
Tentu saja sangat suka
Tidak begitu suka
Hanya sedikit suka
Hampir tidak suka sama sekali
Saya mendapat semacam Tidak sama sekali
0
1
2
3
0
perasaan takut seolah- Sedikit tapi tidak mencemaskan saya
1
olah ada sesuatu yang Ya, tetapi tidak terlalu buruk
2
mengerikan akan terjadi :
3
Tentu saja, dan sangat buruk
A
D
A
68
Universitas Sumatera Utara
4
5
Saya bisa tertawa dan Sebanyak mungkin yang bisa saya
lakukan
melihat sisi lucu dari
Tidak terlalu bisa sekarang
suatu hal :
Tentu saja tidak begitu banyak
sekarang
Tidak sama sekali
0
Ada
3
pikiran
takut Terlalu sering
melintas di pikiran saya :
Sering
D
1
2
3
A
2
Dari waktu ke waktu tetapi tidak 1
terlalu sering
Hanya sekali-sekali
0
6
7
8
Saya merasa ceria :
3
Tidak sering
2
Kadang-kadang
1
Hampir selalu
0
Saya bisa duduk nyaman Tentu saja
0
dan merasa santai :
Biasanya
1
Tidak sering
2
Tidak sama sekali
3
Saya
merasa
seperti Hampir selalu
saya dibuat lambat :
9
Tidak sama sekali
Saya
perasaan
ada
takut
Sering sekali
2
Kadang-kadang
1
Tidak sama sekali
0
semacam Tidak sama sekali
seperti Sekali-sekali
rasa muak dalam perut :
3
0
D
A
D
A
1
Agak sering
2
Sering sekali
3
69
Universitas Sumatera Utara
10
Saya tidak tertarik lagi Tentu saja
dengan
3
D
penampilan Saya tidak sepeduli seperti yang 2
saya :
semestinya
Saya mungkin tidak begitu peduli
1
Saya hanya peduli seperti yang 0
sudah-sudah
11
Saya
merasa
gelisah Gelisah luar biasa
karena saya harus sibuk :
12
Saya
ingin
3
Agak gelisah
2
Tidak terlalu gelisah
1
Tidak sama sekali
0
senang Sebanyak yang saya bisa lakukan
dengan sesuatu:
Agak
kurang
daripada
0
A
D
yang 1
pernah saya lakukan
Tentu saja kurang daripada yang 2
pernah saya lakukan
Hampir tidak sama sekali
13
Saya
perasaan
mendapatkan Sangat sering
panik
secara Agak sering
tiba tiba :
14
3
3
A
2
Tidak terlalu sering
1
Tidak sama sekali
0
Saya bisa menikmati Sering
0
buku atau acara radio Kadang-kadang
1
atau TV yang bagus:
Tidak sering
2
Jarang sekali
3
D
70
Universitas Sumatera Utara
Penilaian
:
Total Skor Depresi (D) :…….
0-7
: Normal
8-10
: Kasus ringan
Total skor Ansietas (A): …….
11-15 : Kasus sedang
16-21 : Kasus berat
71
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/ siang Bapak/ Ibu/ Saudara/i
Nama saya dr. Syahril Rusli. Saya sedang mengikuti program S2
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan akan melakukan penelitian dengan
judul “Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan Kecemasan Pada Pasien
Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perbedaan
simptom depresi dan kecemasan pada pasien kebal terhadap obat anti TBC yang
akan dilakukan sebelum dan selama 3 bulan awal pengobatan . Jika terbukti ada,
maka penelitian ini bisa diaplikasikan untuk pengobatan ataupun pencegahan
simptom depresi dan kecemasan pada pasien kebal terhadap obat anti TBC.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini maka akan
dilakukan beberapa pemeriksaan yaitu mengisi kuesioner, yaitu dengan cara
membaca beberapa soal kemudian Bapak/Ibu/Saudara/I bisa melingkari jawaban
yang dianggap paling sesuai dengan apa yang dirasakan sekarang. Kami sangat
mengharapkan keikutsertaan Bapak/ Ibu/ Saudara/i karena selain bermanfaat
untuk diri sendiri, nantinya akan bermanfaat juga untuk orang lain.
Selain itu saya juga mohon izin dari Bapak/Ibu/Saudara/i kiranya datadata pribadi maupun data fisik yang nantinya ada pada saya untuk dapat disimpan
dan digunakan baik oleh saya sendiri maupun oleh peneliti lain untuk penelitian
ini maupun penelitian lainnya yang terkait.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian berhak untuk menyatakan keberatan
untuk jenis penelitian tertentu yang tidak diharapkan atau tidak diinginkan.
Sementara ini data dan bahan tersebut hanya akan digunakan bagi penelitian saya
tersebut, namun bila nantinya hasil penelitian tersebut perlu disampaikan, saya
akan memberitahukan Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian.
65
Universitas Sumatera Utara
Perlu diketahui bahwa tak sedikitpun data dan bahan tersebut akan
dikomersilkan dan penelitian selanjutnya yang menggunakan data dan bahan
tersebut akan selalu dinilai oleh Komisi Etik Penelitian.
Selama penelitian ini Bapak/ Ibu/ Saudara/i tidak dikenakan biaya.
Semua data bersifat rahasia. Tindakan yang akan dilakukan kepada Bapak/ Ibu/
Saudara/i adalah tindakan sewajarnya tanpa ada kemungkinan kejadian berbahaya.
Jika Bapak/ Ibu/ Saudara/i sudah mengerti dan bersedia secara sukarela dan
tanpa paksaan serta dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu untuk mengikuti
penelitian ini, kami mohon untuk mengisi lembaran persetujuan ini. Jika terjadi
sesuatu hal yang tidak diinginkan selama dalam penelitian ini, Bapak/
Ibu/
Saudara/i dapat menghubungi saya :
Nama
: Syahril Rusli
Alamat Kantor
: Departement Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi FK USU
RSUP HAM Jln. Bunga Lau No.17
Medan
Alamat
: Komplek Bukit Johor Mas Blok K-16
Medan
No. HP
: 085206402101
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, saya ucapkan banyak
terimakasih atas kerjasamanya dan semoga hasil penelitian ini bermanfaat
bagi semua.
Medan,
2016
Peneliti
(dr. Syahril Rusli )
66
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
No Tlp/HP
:
Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai
penelitian yang berjudul “Perbedaan Proporsi Simptom Depresi Dan
Kecemasan Pada Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan” , dan setelah saya diberi kesempatan
bertanya serta jawaban yang diberikan telah saya pahami, maka dengan menanda
tangani surat pernyataan persetujuan ini, saya menyatakan bersedia menjadi
partisipan sukarela memberikan data berdasarkan item-item kuesioner yang
dipersiapkan.
.
Medan,
Peserta Penelitian
(
Saksi
)
(
2016
Peneliti
)
(dr. Syahril Rusli)
67
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS)
(Zigmond AS & Snaith RP, 1983).
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Responden
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Status pernikahan
:
Riwayat merokok
:
Bulan Pengobatan OAT MDR
: Sebelum pengobatan / bulan 1 /bulan 3
*(coret jika bukan salah satu)
Beri tanda rumput (V) atau lingkari (O) jawaban yang paling benar. Jangan
berpikir terlalu lama untuk masing-masing jawaban. Jawablah seperti yang anda
rasakan sekarang.
1
2
3
Saya merasa tegang atau Hampir selalu
3
“sakit hati” :
Sering sekali
2
Dari waktu ke waktu, sekali – sekali
1
Tidak sama sekali
0
Saya masih senang
dengan hal-hal yang
dulu saya sukai :
Tentu saja sangat suka
Tidak begitu suka
Hanya sedikit suka
Hampir tidak suka sama sekali
Saya mendapat semacam Tidak sama sekali
0
1
2
3
0
perasaan takut seolah- Sedikit tapi tidak mencemaskan saya
1
olah ada sesuatu yang Ya, tetapi tidak terlalu buruk
2
mengerikan akan terjadi :
3
Tentu saja, dan sangat buruk
A
D
A
68
Universitas Sumatera Utara
4
5
Saya bisa tertawa dan Sebanyak mungkin yang bisa saya
lakukan
melihat sisi lucu dari
Tidak terlalu bisa sekarang
suatu hal :
Tentu saja tidak begitu banyak
sekarang
Tidak sama sekali
0
Ada
3
pikiran
takut Terlalu sering
melintas di pikiran saya :
Sering
D
1
2
3
A
2
Dari waktu ke waktu tetapi tidak 1
terlalu sering
Hanya sekali-sekali
0
6
7
8
Saya merasa ceria :
3
Tidak sering
2
Kadang-kadang
1
Hampir selalu
0
Saya bisa duduk nyaman Tentu saja
0
dan merasa santai :
Biasanya
1
Tidak sering
2
Tidak sama sekali
3
Saya
merasa
seperti Hampir selalu
saya dibuat lambat :
9
Tidak sama sekali
Saya
perasaan
ada
takut
Sering sekali
2
Kadang-kadang
1
Tidak sama sekali
0
semacam Tidak sama sekali
seperti Sekali-sekali
rasa muak dalam perut :
3
0
D
A
D
A
1
Agak sering
2
Sering sekali
3
69
Universitas Sumatera Utara
10
Saya tidak tertarik lagi Tentu saja
dengan
3
D
penampilan Saya tidak sepeduli seperti yang 2
saya :
semestinya
Saya mungkin tidak begitu peduli
1
Saya hanya peduli seperti yang 0
sudah-sudah
11
Saya
merasa
gelisah Gelisah luar biasa
karena saya harus sibuk :
12
Saya
ingin
3
Agak gelisah
2
Tidak terlalu gelisah
1
Tidak sama sekali
0
senang Sebanyak yang saya bisa lakukan
dengan sesuatu:
Agak
kurang
daripada
0
A
D
yang 1
pernah saya lakukan
Tentu saja kurang daripada yang 2
pernah saya lakukan
Hampir tidak sama sekali
13
Saya
perasaan
mendapatkan Sangat sering
panik
secara Agak sering
tiba tiba :
14
3
3
A
2
Tidak terlalu sering
1
Tidak sama sekali
0
Saya bisa menikmati Sering
0
buku atau acara radio Kadang-kadang
1
atau TV yang bagus:
Tidak sering
2
Jarang sekali
3
D
70
Universitas Sumatera Utara
Penilaian
:
Total Skor Depresi (D) :…….
0-7
: Normal
8-10
: Kasus ringan
Total skor Ansietas (A): …….
11-15 : Kasus sedang
16-21 : Kasus berat
71
Universitas Sumatera Utara