Karakteristik pasien multi drug resistant tuberculosis yang mengalami simptom depresi dan kecemasan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
TESIS
KARAKTERISTIK PASIEN MULTI DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS
YANG MENGALAMI SIMPTOM DEPRESI DAN KECEMASAN
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
SYAHRIL RUSLI
NIM : 127107002
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
Universitas Sumatera Utara
TESIS
KARAKTERISTIK PASIEN MULTI DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS
YANG MENGALAMI SIMPTOM DEPRESI DAN KECEMASAN
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Diajukan Untuk Melengkapi Syarat Pendidikan Spesialis I
di Bidang Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
SYAHRIL RUSLI
NIM : 127107002
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN
Judul Tesis
: Karakteristik Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Yang
Mengalami Simptom Depersi dan Kecemasan di Rumah
Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Nama
: Syahril Rusli
Program Studi
: Program Pendidikan Dokter Spesialis, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Menyetujui,
Pembimbing
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), Sp. P(K)
NIP. 196304051989121001
Anggota I
Anggota II
Koordinator Penelitian
Departemen Pulmonologi
Dan Kedokteran Respirasi
Dr.dr. Fajrinur Syarani,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
Dr.Ir.Erna Mutiara,M.Kes
Dr.dr.Bintang YM.Sinaga,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
NIP. 196405311990022001
NIP.196408261990032002
NIP. 197202281999032002
Ketua Program Studi
Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi
Ketua Departemen
Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi
Ketua Tim Koordinator
Program Pendidikan
Dokter Spesialis
Dr.dr.Amira PT Tarigan,M.Ked(Paru),Sp.P(K) dr. Zainuddin Amir,M.Ked(Paru,)Sp.P(K) dr.M.Rusda Harahap,M.Ked(OG),Sp.OG(K)
NIP. 196911071999032002
NIP. 19440715194021001
NIP.196805202002121002
i
Universitas Sumatera Utara
TESIS
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Judul Penelitian
:
Karakteristik Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Yang
Mengalami Simptom Depresi dan Kecemasan di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Nama Peneliti
:
Syahril Rusli
Fakultas
:
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Program Studi
:
Program
Perndidikan
Dokter
Spesialis
Departemen
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Jangka Waktu
:
9 (Sembilan) Bulan
LokasiPenelitian
:
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Biaya Yang Dibutuhkan :
Rp. 9.000.000
Pembimbing
:
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
Anggota I
:
Dr.dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru)(K)
Anggota II
:
Dr.Ir. Erna Mutiara, M.Kes
ii
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN
Judul Tesis
:
Karakteristik Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Yang
Mengalami Simptom Depersi dan Kecemasan di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang
pernah diajukan untuk memperoleh gelar sarjana di suatu perguruan tinggi dan
sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang
pernah ditulis atatu diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu
dalam naskah ini dab disebutkan dalam rujukan.
Yang menyatakan,
Peneliti
dr. Syahril Rusli
iii
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada tanggal : 05 Juni 2017
PANITIA PENGUJI TESIS
Prof.dr.H.Luhur Soeroso, Sp.P(K)
Prof.dr.Tamsil Syaifuddin, Sp.P(K)
dr.H.Hilaluddin Sembiring, Sp.P(K), DTM&H
dr. Zainiddin Amir, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr.Widirahardjo, Sp.P(K)
dr. Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
DR.dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
DR.dr. Bintang YM Sinaga, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
DR.dr.Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr. Noni Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr. Nuryunita Nainggolan, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
iv
Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Latar belakang : Tuberkulosis resisten obat saat ini merupakan masalah kesehatan yag
serius di bidang penyakit paru. Pengobatannya yang memakan waktu lama dan menimbulkan
berbagai efek samping seringkali menyebabkan timbulnya gejala depresi dan kecemasan
pada penderita MDR-TB. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan proporsi
simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB.
Metode : Peneltian ini merupakan studi analitik dengan desain prospektif yang dilakukan di
RSUP H Adam Malik Medan dari bulan Juni 2016 hingga Februari 2017. Sebanyak 40
sampel dilibatkan dalam penelitian dan dilakukan follow up gejala depresi dan kecemasan
dari mulai sebelum pengobatan, bulan pertama dan bulan ketiga pengobatan. Pengukuran
depresi dan kecemasan menggunakan kuesioner Hospital Anxiety Depression Scale (HADS)
Hasil : Dari 40 subjek penelitian dijumpai jenis kelamin laki-laki sebanyak 22 orang (55%)
dan perempuan 18 orang (45%), usia termuda adalah 19 tahun dan tertua adalah 65 tahun,
dengan pekerjaan mayoritas adalah ibu rumah tangga (37,5%), pendidikan terakhir
kebanyakan tamatan SMA (67,5%) dan kebanyakan sudah menikah (95%) serta tidak
merokok (35%).
Kesimpulan : Karakateristik pasien MDR-TB yang mengalami simptom depresi dan
kecemasan lebih banyak dijumpai pada ibu rumah tangga dengan status sudah menikah.
Kata kunci : depresi, kecemasan, MDR-TB, HADS
v
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur dan terima kasih penulis ucapkan kehadirat Allah
Subhanahuata’ala, sebab berkat rahmat dan nikmatNya sehingga penulis dapat
menyelesaikan tulisan akhir ini yang berjudul “Karakteristik Pasien Multi Drug
Resistant Tuberculosis Yang Mengalami Simptom Depersi dan Kecemasan di
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan “. serta sholawat dan salam
kepada junjungan alam Nabi besar Muhammad Shollallahua’alaihiwasallam. Tulisan
ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan keahlian di Departemen
Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik
Medan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari
bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang
penulis hormati, teman sejawat asisten Departemen Pulmonologi & Kedokteran
Respirasi FK USU, paramedis dan non medis serta dorongan dari pihak keluarga. Pada
kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada :
dr.H.Zainuddin Amir, M.Ked(Paru),Sp.P(K)
sebagai Ketua Departemen
Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik
Medan, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, arahan,
petunjuk serta nasehat dalam cara berpikir, bersikap dan berprilaku yang baik selama
masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat berguna di masa yang akan datang.
DR.dr.Amira
Permatasari
Tarigan,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
sebagai
Ketua
Program Studi Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru
RSUP Haji Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan,
dorongan dan nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan.
DR.dr.Bintang
YM
Sinaga,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
sebagai
Sekretaris
Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP Haji
Adam Malik Medan dan juga sebagai koordinator penelitian ilmiah di Departemen
Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik
Medan yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan, pengarahan dan
masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.
dr.Amiruddin, Sp.P sebagai Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan,
pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.
vi
Universitas Sumatera Utara
DR.dr.Fajrinur Syarani,M.Ked(Paru),Sp.P(K) sebagai pembimbing akademik
dan pembimbing tesis, yang telah banyak memberikan penulis bantuan, masukan dan
arahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
dr.Parluhutan Siagian,M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai pembimbing tesis, yang
dengan penuh kesabaran memberi bimbingan, bantuan tehnis, masukan, dan dorongan
dalam penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
tulisan ini.
DR.dr.Elmeida Effendy,M.Ked(KJ),Sp.KJ(K) sebagai pembimbing yang telah
banyak membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang psikiatri dan dengan
penuh kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
DR.Ir. Erna Mutiara,M.Kes sebagai pembimbing statistik yang telah banyak
membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang statistik dan dengan penuh
kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Penghargaan dan rasa terimakasih juga tak lupa penulis sampaikan kepada yang
terhormat Prof.dr.H. Luhur Soeroso, Sp.P(K), Prof.dr.H. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K)
dr.Widirahardjo, Sp.P(K), dr. Noni N Soeroso,M.Ked(Paru), Sp.P(K), dr.Pantas
Hasibuan, M.Ked(Paru),Sp.P(K),dr.P.S.Pandia,M.Ked(Paru),Sp.P(K),dr.H. Hilaluddin
Sembiring,DTM&H,Sp.P(K),dr.Setia Putra Tarigan,M.Ked(Paru),Sp.P(K), dr. Netty Y
Damanik,Sp.P, dr.Ucok Martin, Sp.P, dr.Syamsul Bihar,M.Ked(Paru),Sp.P, dr.Ade
Rahamaini,M.Ked(Paru),Sp.P, yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan
pengarahan selama menjalani pendidikan.
Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang
terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP Haji Adam Malik
Medan, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam
melaksanakan dan menyelesaikan penelitian ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program Studi
Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi & Kedokteran Respirasi, pegawai tata usaha,
perawat/petugas poliklinik, ruang rawat inap, instalasi perawatan intensif, instalasi
gawat darurat RSUP Haji Adam Malik atas bantuan dan kerja sama yang baik selama
menjalani masa pendidikan.
Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan
kepada Ayahanda (Alm) H. Rusli Saleh dan Ibunda Darwati Ismail tercinta yang telah
membesarkan, mendidik dan memberi dorongan semangat serta doa kepada penulis
hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.
vii
Universitas Sumatera Utara
Demikian juga terutama kepada istriku tercinta Adhe Winata Risa, SH, serta
anakku tersayang Muhammad Furqan Al Faqih dan Muhammad Fathan Al Ghifari
yang selalu setia dalam suka dan duka, penuh pengertian, kesabaran dan
pengorbanannya kepada penulis selama menjalani pendidikan. Tiada kata yang dapat
diucapkan selain ungkapan rasa terima kasih dan penghargaan atas segala kesetiaan
maupun dukungan kalian selama ini.
Akhirnya
pada
kesempatan
ini
perkenankan
penulis
menyampaikan
permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan
kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, keterampilan dan
pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi
agama, nusa dan bangsa dan mendapat ridho dari Allah Subhanahuwata’ala.
Medan,
Penulis
Mei 2017
dr. Syahril Rusli
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama
: dr. Syahril Rusli
Tempat/Tanggal Lahir
: Bireuen/27 Nopember 1981
Suku/Bangsa
: Aceh/Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Komplek Bukit Johor Mas Blok K No.16 Medan
PENDIDIKAN
1. SD Negeri 04 Bireuen (1988-1994)
2. SLTP Negeri 1 Bireuen (1994-1997)
3. SMU Negeri 1 Medan (1997-2000)
4. Mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi & Kedokteran Respirasi,
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2013- sekarang)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PNS Bireuen (2014 - sampai dengan sekarang)
PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI cabang Medan
2. Anggota Muda PDPI Cabang Sumut
TULISAN
1. Simptom Depresi dan Kecemasan pada Pasien MDR-TB
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PERSETUJUAN…………………………………………………
i
LEMBAR USULAN PENELITIAN………………………………………..
ii
LEMBAR PERNYATAAN…………………………………………………..
iii
LEMBAR PANITIA PENGUJI TESIS………………………………………... iv
ABSTRAK…………………………………………………………………….
v
KATA PENGANTAR………………………………………………………..
vi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP…………………………………………………
ix
DAFTAR ISI………………………………………………………………….
x
DAFTAR ISTILAH…………………………………………………………..
xiv
DAFTAR TABEL…………………………………………………………….
xiv
DAFTAR GAMBAR…………………………………………………………
xvi
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………….
1
1.1.
Latar Belakang…………………………………………………………
1
1.2.
Perumusan Masalah……………………………………………………
4
1.3.
Tujuan Penelitian………………………………………………………
4
1.3.1
Tujuan Umum………………………………………………….
4
1.3.2
Tujuan Khusus…………………………………………………
4
1.4.
Hipotesis……………………………………………………………….
5
1.5.
Manfaat Penelitian……………………………………………………..
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………
6
2.1.
Multi Drug Resistant……………………………………………………
6
2.1.1. Definisi Multi Drug Resistant…………………………………..
6
2.1.2. Struktur dan Morfologi Kuman TB…………………………….
6
2.1.3. Patogenesis……………………………………………………..
7
2.1.4. Faktor Penyebab Resistensi OAT……………………………….
10
2.1.5. Diagnosis TB MDR………………………………………….`…
11
2.1.6. Penatalaksanaan…………………………………………………
13
2.1.7. Lama Pengobatan……………………………………………….
13
2.1.8. Cara Pemberian Obat……………………………………………
14
2.1.9. Evaluasi Pengobatan…………………………………………….
18
Depresi……………..…………………...………………………………
22
2.2.1. Definisi Depresi……………...…………………………………..
22
2.2.
x
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. Komorbiditas……………………………………………………
23
2.2.3. Etiologi…………………………………………………………..
23
2.2.4. Faktor Genetik…………………………………………………… 25
2.3.
2.2.5. Faktor Psikososial………………………………………………..
25
2.2.6. Faktor Kepribadian………………………………………………
25
2.2.7. Faktor Psikodinamik pada Depresi………………………………
26
2.2.8. Gambaran Klinis…………………………………………………
27
Ansietas………………………………………………………………….
29
2.3.1. Definisi Ansietas…………………………………………………
29
2.3.2. Etiologi………………………………………………………….
29
2.3.3. Faktor Biologis…………………………………………………...
29
2.3.4. Faktor Psikososial………………………………………………..
30
2.3.5. Gambaran Klinis…………………………………………………. 31
2.4.
Simptom Depresi dan Kecemasan……………………………………….. 31
2.5.
Pengaruh Gejala Kejiwaan pada Pasien TB MDR………………………
32
2.6.
Penilaian Depresi dan Kecemasan………………………………………
34
BAB III METODOLOGI PENELITIAN…………………………………….
36
3.1.
Rancangan Penelitian……………………………………………………
36
3.2.
Tempat dan Waktu Penelitian…………………………………………...
36
3.3.
Populasi, Sampel dan Besar Sampel…………………………………….
36
3.3.1. Populasi………………………………………………………….
36
3.3.2. Sampel…………………………………………………………..
36
3.3.3. Besar Sampel……………………………………………………
36
3.4.
Definisi Operasional…………………………………………………….
37
3.5.
Cara Kerja Penelitian……………………………………………………
41
3.5.1. Persiapan Alat………………………………………………….
41
3.5.2. Persiapan pasien…………………………………………………
41
3.5.3. Cara Kerja Kuesioner………………………………………….
41
3.6.
Alur Penelitian………………………………………………………….
43
3.7.
Pengolahan Data………………………………………………………...
43
3.8.
Analisis Data…………………………………………………………….
43
3.9.
Etika Penelitian………………………………………………………….
43
3.10.
Jadwal Penelitian………………………………………………………..
44
3.11.
Perkiraan Biaya Penelitian………………………………………………
44
xi
Universitas Sumatera Utara
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……………………..
45
4.1.
Karakteristik Sampel Penelitian…………………………………………
45
4.2.
Simptom Depresi dan Kecemasan..……………………………………..
47
4.3.
Simptom Kecemasan Pada Pasien MDR-TB ……………………………
49
4.4.
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi …….....……..
51
4.5.
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan…………..
53
4.6.
Hubungan Jenis Kelamin Dengan Simptom Depresi dan Kecemasan…..
54
4.7.
Pembahasan………………………………………………………………
55
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN……………….………………………..
58
5.1.
Kesimpulan………………………………………………………………
58
5.2.
Saran……………………………...……………………………………… 58
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………….
60
LAMPIRAN I……………………………………………………………….....
65
LAMPIRAN II…………………………………………………………………
67
LAMPIRAN III………………………………………………………………..
68
xii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISTILAH
TB
: Tuberculosis
WHO
: World Health Organization
MDR
: Multi Drug Resistant
OAT
: Obat Anti Tuberculosis
INH
: Isoniazid
HIV
: Human Immunodefisiency Virus
CNS
: Central Nervous System
GABA
: Gamma Aminobutyric Acid
PRZ
: Pirazinamid
RNA
: Ribonucleic Acid
DOTS
: Directly Observed Treatment Short
PMO
: Pengawas Menelan Obat
MTB
: Mycobacterium Tuberculosis
PAS
: Para-Amino Salicylic Acid
DNA
: Deoxyribonucleic Acid
NAD
: Nicotinamide-adenine dinucleotide
HADS
: Hospital Anxiety Depression Scale
TSH
: Thyroid Stimulating hormone
xiii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1
Efek Samping Obat MDR-TB ………………………………..
21
Tabel 2.2
Pembagian dosis berdasarkan berat badan..……………………
22
Tabel 3.1
Variabel Penelitian ……………………………………………
38
Tabel 3.2
Jadwal Penelitian ……………………………..……………….
44
Tabel 4.1
Karakteristisik Sampel Penelitian….…………………………
46
Tabel 4.2
Distribusi Frekuensi Simptom Depresi Pada Pasien MDR-TB…
47
Tabel 4.3
Distribusi Frekuensi Simptom Kecemasan Pada Pasien MDR-TB
48
Tabel 4.4
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi
(sebelum pengobatan dan setelah 1 bulan pengobatan).…………
Tabel 4.5
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi
(setelah 1 bulan pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan...…..
Tabel 4.6
52
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan
(sebelum pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan).…………
Tabel 4.10
52
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan
(setelah 1 bulan pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan...….
Tabel 4.9
51
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan
(sebelum pengobatan dan setelah 1 bulan pengobatan…....……..
Tabel 4.8
50
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi
(sebelum pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan).…………
Tabel 4.7
50
53
Hubungan Jenis Kelamin dengan Simptom Depresi dan Kecemasan 53
xiv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2 1
Jadwal Pemantauan Pengobatan MDR-TB
…………………..
20
Gambar 3.1
Alur Penelitian ………………………………………………….
42
Gambar 4.1
Grafik Peningkatan Simptom Depresi Pada Pasien MDR-TB….
48
Gambar 4.2
Grafik Peningkatan Simptom Kecemasan Pada Pasien MDr-TB..
49
xv
Universitas Sumatera Utara
KARAKTERISTIK PASIEN MULTI DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS
YANG MENGALAMI SIMPTOM DEPRESI DAN KECEMASAN
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
SYAHRIL RUSLI
NIM : 127107002
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
Universitas Sumatera Utara
TESIS
KARAKTERISTIK PASIEN MULTI DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS
YANG MENGALAMI SIMPTOM DEPRESI DAN KECEMASAN
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Diajukan Untuk Melengkapi Syarat Pendidikan Spesialis I
di Bidang Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
SYAHRIL RUSLI
NIM : 127107002
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PERSETUJUAN
Judul Tesis
: Karakteristik Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Yang
Mengalami Simptom Depersi dan Kecemasan di Rumah
Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Nama
: Syahril Rusli
Program Studi
: Program Pendidikan Dokter Spesialis, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Menyetujui,
Pembimbing
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked (Paru), Sp. P(K)
NIP. 196304051989121001
Anggota I
Anggota II
Koordinator Penelitian
Departemen Pulmonologi
Dan Kedokteran Respirasi
Dr.dr. Fajrinur Syarani,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
Dr.Ir.Erna Mutiara,M.Kes
Dr.dr.Bintang YM.Sinaga,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
NIP. 196405311990022001
NIP.196408261990032002
NIP. 197202281999032002
Ketua Program Studi
Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi
Ketua Departemen
Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi
Ketua Tim Koordinator
Program Pendidikan
Dokter Spesialis
Dr.dr.Amira PT Tarigan,M.Ked(Paru),Sp.P(K) dr. Zainuddin Amir,M.Ked(Paru,)Sp.P(K) dr.M.Rusda Harahap,M.Ked(OG),Sp.OG(K)
NIP. 196911071999032002
NIP. 19440715194021001
NIP.196805202002121002
i
Universitas Sumatera Utara
TESIS
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
Judul Penelitian
:
Karakteristik Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Yang
Mengalami Simptom Depresi dan Kecemasan di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Nama Peneliti
:
Syahril Rusli
Fakultas
:
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Program Studi
:
Program
Perndidikan
Dokter
Spesialis
Departemen
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Jangka Waktu
:
9 (Sembilan) Bulan
LokasiPenelitian
:
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Biaya Yang Dibutuhkan :
Rp. 9.000.000
Pembimbing
:
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
Anggota I
:
Dr.dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru)(K)
Anggota II
:
Dr.Ir. Erna Mutiara, M.Kes
ii
Universitas Sumatera Utara
PERNYATAAN
Judul Tesis
:
Karakteristik Pasien Multi Drug Resistant Tuberculosis Yang
Mengalami Simptom Depersi dan Kecemasan di Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang
pernah diajukan untuk memperoleh gelar sarjana di suatu perguruan tinggi dan
sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat orang lain yang
pernah ditulis atatu diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu
dalam naskah ini dab disebutkan dalam rujukan.
Yang menyatakan,
Peneliti
dr. Syahril Rusli
iii
Universitas Sumatera Utara
Telah diuji pada tanggal : 05 Juni 2017
PANITIA PENGUJI TESIS
Prof.dr.H.Luhur Soeroso, Sp.P(K)
Prof.dr.Tamsil Syaifuddin, Sp.P(K)
dr.H.Hilaluddin Sembiring, Sp.P(K), DTM&H
dr. Zainiddin Amir, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr.Widirahardjo, Sp.P(K)
dr. Pandiaman Pandia, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
DR.dr. Amira Permatasari Tarigan, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
DR.dr. Bintang YM Sinaga, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
DR.dr.Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr. Parluhutan Siagian, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr. Noni Soeroso, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
dr. Nuryunita Nainggolan, M.Ked(Paru), Sp.P(K)
iv
Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Latar belakang : Tuberkulosis resisten obat saat ini merupakan masalah kesehatan yag
serius di bidang penyakit paru. Pengobatannya yang memakan waktu lama dan menimbulkan
berbagai efek samping seringkali menyebabkan timbulnya gejala depresi dan kecemasan
pada penderita MDR-TB. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan proporsi
simptom depresi dan kecemasan pada pasien MDR-TB.
Metode : Peneltian ini merupakan studi analitik dengan desain prospektif yang dilakukan di
RSUP H Adam Malik Medan dari bulan Juni 2016 hingga Februari 2017. Sebanyak 40
sampel dilibatkan dalam penelitian dan dilakukan follow up gejala depresi dan kecemasan
dari mulai sebelum pengobatan, bulan pertama dan bulan ketiga pengobatan. Pengukuran
depresi dan kecemasan menggunakan kuesioner Hospital Anxiety Depression Scale (HADS)
Hasil : Dari 40 subjek penelitian dijumpai jenis kelamin laki-laki sebanyak 22 orang (55%)
dan perempuan 18 orang (45%), usia termuda adalah 19 tahun dan tertua adalah 65 tahun,
dengan pekerjaan mayoritas adalah ibu rumah tangga (37,5%), pendidikan terakhir
kebanyakan tamatan SMA (67,5%) dan kebanyakan sudah menikah (95%) serta tidak
merokok (35%).
Kesimpulan : Karakateristik pasien MDR-TB yang mengalami simptom depresi dan
kecemasan lebih banyak dijumpai pada ibu rumah tangga dengan status sudah menikah.
Kata kunci : depresi, kecemasan, MDR-TB, HADS
v
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur dan terima kasih penulis ucapkan kehadirat Allah
Subhanahuata’ala, sebab berkat rahmat dan nikmatNya sehingga penulis dapat
menyelesaikan tulisan akhir ini yang berjudul “Karakteristik Pasien Multi Drug
Resistant Tuberculosis Yang Mengalami Simptom Depersi dan Kecemasan di
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan “. serta sholawat dan salam
kepada junjungan alam Nabi besar Muhammad Shollallahua’alaihiwasallam. Tulisan
ini merupakan persyaratan dalam penyelesaian pendidikan keahlian di Departemen
Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik
Medan. Keberhasilan penulis dalam menyelesaikan penelitian ini tidak terlepas dari
bantuan, bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak baik dari guru-guru yang
penulis hormati, teman sejawat asisten Departemen Pulmonologi & Kedokteran
Respirasi FK USU, paramedis dan non medis serta dorongan dari pihak keluarga. Pada
kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada :
dr.H.Zainuddin Amir, M.Ked(Paru),Sp.P(K)
sebagai Ketua Departemen
Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik
Medan, yang tiada henti-hentinya memberikan bimbingan ilmu pengetahuan, arahan,
petunjuk serta nasehat dalam cara berpikir, bersikap dan berprilaku yang baik selama
masa pendidikan, yang mana hal tersebut sangat berguna di masa yang akan datang.
DR.dr.Amira
Permatasari
Tarigan,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
sebagai
Ketua
Program Studi Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru
RSUP Haji Adam Malik Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, bantuan,
dorongan dan nasehat yang sangat berguna selama penulis menjalani masa pendidikan.
DR.dr.Bintang
YM
Sinaga,M.Ked(Paru),Sp.P(K)
sebagai
Sekretaris
Departemen Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/ SMF Paru RSUP Haji
Adam Malik Medan dan juga sebagai koordinator penelitian ilmiah di Departemen
Pulmonolgi & Kedokteran Respirasi FK USU/SMF Paru RSUP Haji Adam Malik
Medan yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan, pengarahan dan
masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.
dr.Amiruddin, Sp.P sebagai Ketua Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
cabang Sumatera Utara, yang telah banyak memberikan bantuan, dorongan, bimbingan,
pengarahan dan masukan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaan tulisan ini.
vi
Universitas Sumatera Utara
DR.dr.Fajrinur Syarani,M.Ked(Paru),Sp.P(K) sebagai pembimbing akademik
dan pembimbing tesis, yang telah banyak memberikan penulis bantuan, masukan dan
arahan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan tulisan ini.
dr.Parluhutan Siagian,M.Ked(Paru), Sp.P(K) sebagai pembimbing tesis, yang
dengan penuh kesabaran memberi bimbingan, bantuan tehnis, masukan, dan dorongan
dalam penyempurnaan penelitian bagi penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan
tulisan ini.
DR.dr.Elmeida Effendy,M.Ked(KJ),Sp.KJ(K) sebagai pembimbing yang telah
banyak membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang psikiatri dan dengan
penuh kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
DR.Ir. Erna Mutiara,M.Kes sebagai pembimbing statistik yang telah banyak
membantu dan membuka wawasan penulis dalam bidang statistik dan dengan penuh
kesabaran memberi bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan tulisan ini.
Penghargaan dan rasa terimakasih juga tak lupa penulis sampaikan kepada yang
terhormat Prof.dr.H. Luhur Soeroso, Sp.P(K), Prof.dr.H. Tamsil Syafiuddin, Sp.P(K)
dr.Widirahardjo, Sp.P(K), dr. Noni N Soeroso,M.Ked(Paru), Sp.P(K), dr.Pantas
Hasibuan, M.Ked(Paru),Sp.P(K),dr.P.S.Pandia,M.Ked(Paru),Sp.P(K),dr.H. Hilaluddin
Sembiring,DTM&H,Sp.P(K),dr.Setia Putra Tarigan,M.Ked(Paru),Sp.P(K), dr. Netty Y
Damanik,Sp.P, dr.Ucok Martin, Sp.P, dr.Syamsul Bihar,M.Ked(Paru),Sp.P, dr.Ade
Rahamaini,M.Ked(Paru),Sp.P, yang telah banyak memberikan bantuan, masukan dan
pengarahan selama menjalani pendidikan.
Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada yang
terhormat Dekan Fakultas Kedokteran USU Medan, Direktur RSUP Haji Adam Malik
Medan, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada penulis dalam
melaksanakan dan menyelesaikan penelitian ini.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada teman sejawat peserta Program Studi
Pendidikan Spesialisasi Pulmonologi & Kedokteran Respirasi, pegawai tata usaha,
perawat/petugas poliklinik, ruang rawat inap, instalasi perawatan intensif, instalasi
gawat darurat RSUP Haji Adam Malik atas bantuan dan kerja sama yang baik selama
menjalani masa pendidikan.
Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada terbalas penulis sampaikan
kepada Ayahanda (Alm) H. Rusli Saleh dan Ibunda Darwati Ismail tercinta yang telah
membesarkan, mendidik dan memberi dorongan semangat serta doa kepada penulis
hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.
vii
Universitas Sumatera Utara
Demikian juga terutama kepada istriku tercinta Adhe Winata Risa, SH, serta
anakku tersayang Muhammad Furqan Al Faqih dan Muhammad Fathan Al Ghifari
yang selalu setia dalam suka dan duka, penuh pengertian, kesabaran dan
pengorbanannya kepada penulis selama menjalani pendidikan. Tiada kata yang dapat
diucapkan selain ungkapan rasa terima kasih dan penghargaan atas segala kesetiaan
maupun dukungan kalian selama ini.
Akhirnya
pada
kesempatan
ini
perkenankan
penulis
menyampaikan
permohonan maaf yang sebesar-besarnya atas segala kekurangan, kekhilafan dan
kesalahan yang pernah diperbuat selama ini. Semoga ilmu, keterampilan dan
pembinaan kepribadian yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi
agama, nusa dan bangsa dan mendapat ridho dari Allah Subhanahuwata’ala.
Medan,
Penulis
Mei 2017
dr. Syahril Rusli
viii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama
: dr. Syahril Rusli
Tempat/Tanggal Lahir
: Bireuen/27 Nopember 1981
Suku/Bangsa
: Aceh/Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Komplek Bukit Johor Mas Blok K No.16 Medan
PENDIDIKAN
1. SD Negeri 04 Bireuen (1988-1994)
2. SLTP Negeri 1 Bireuen (1994-1997)
3. SMU Negeri 1 Medan (1997-2000)
4. Mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi & Kedokteran Respirasi,
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2013- sekarang)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PNS Bireuen (2014 - sampai dengan sekarang)
PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI cabang Medan
2. Anggota Muda PDPI Cabang Sumut
TULISAN
1. Simptom Depresi dan Kecemasan pada Pasien MDR-TB
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PERSETUJUAN…………………………………………………
i
LEMBAR USULAN PENELITIAN………………………………………..
ii
LEMBAR PERNYATAAN…………………………………………………..
iii
LEMBAR PANITIA PENGUJI TESIS………………………………………... iv
ABSTRAK…………………………………………………………………….
v
KATA PENGANTAR………………………………………………………..
vi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP…………………………………………………
ix
DAFTAR ISI………………………………………………………………….
x
DAFTAR ISTILAH…………………………………………………………..
xiv
DAFTAR TABEL…………………………………………………………….
xiv
DAFTAR GAMBAR…………………………………………………………
xvi
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………….
1
1.1.
Latar Belakang…………………………………………………………
1
1.2.
Perumusan Masalah……………………………………………………
4
1.3.
Tujuan Penelitian………………………………………………………
4
1.3.1
Tujuan Umum………………………………………………….
4
1.3.2
Tujuan Khusus…………………………………………………
4
1.4.
Hipotesis……………………………………………………………….
5
1.5.
Manfaat Penelitian……………………………………………………..
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………
6
2.1.
Multi Drug Resistant……………………………………………………
6
2.1.1. Definisi Multi Drug Resistant…………………………………..
6
2.1.2. Struktur dan Morfologi Kuman TB…………………………….
6
2.1.3. Patogenesis……………………………………………………..
7
2.1.4. Faktor Penyebab Resistensi OAT……………………………….
10
2.1.5. Diagnosis TB MDR………………………………………….`…
11
2.1.6. Penatalaksanaan…………………………………………………
13
2.1.7. Lama Pengobatan……………………………………………….
13
2.1.8. Cara Pemberian Obat……………………………………………
14
2.1.9. Evaluasi Pengobatan…………………………………………….
18
Depresi……………..…………………...………………………………
22
2.2.1. Definisi Depresi……………...…………………………………..
22
2.2.
x
Universitas Sumatera Utara
2.2.2. Komorbiditas……………………………………………………
23
2.2.3. Etiologi…………………………………………………………..
23
2.2.4. Faktor Genetik…………………………………………………… 25
2.3.
2.2.5. Faktor Psikososial………………………………………………..
25
2.2.6. Faktor Kepribadian………………………………………………
25
2.2.7. Faktor Psikodinamik pada Depresi………………………………
26
2.2.8. Gambaran Klinis…………………………………………………
27
Ansietas………………………………………………………………….
29
2.3.1. Definisi Ansietas…………………………………………………
29
2.3.2. Etiologi………………………………………………………….
29
2.3.3. Faktor Biologis…………………………………………………...
29
2.3.4. Faktor Psikososial………………………………………………..
30
2.3.5. Gambaran Klinis…………………………………………………. 31
2.4.
Simptom Depresi dan Kecemasan……………………………………….. 31
2.5.
Pengaruh Gejala Kejiwaan pada Pasien TB MDR………………………
32
2.6.
Penilaian Depresi dan Kecemasan………………………………………
34
BAB III METODOLOGI PENELITIAN…………………………………….
36
3.1.
Rancangan Penelitian……………………………………………………
36
3.2.
Tempat dan Waktu Penelitian…………………………………………...
36
3.3.
Populasi, Sampel dan Besar Sampel…………………………………….
36
3.3.1. Populasi………………………………………………………….
36
3.3.2. Sampel…………………………………………………………..
36
3.3.3. Besar Sampel……………………………………………………
36
3.4.
Definisi Operasional…………………………………………………….
37
3.5.
Cara Kerja Penelitian……………………………………………………
41
3.5.1. Persiapan Alat………………………………………………….
41
3.5.2. Persiapan pasien…………………………………………………
41
3.5.3. Cara Kerja Kuesioner………………………………………….
41
3.6.
Alur Penelitian………………………………………………………….
43
3.7.
Pengolahan Data………………………………………………………...
43
3.8.
Analisis Data…………………………………………………………….
43
3.9.
Etika Penelitian………………………………………………………….
43
3.10.
Jadwal Penelitian………………………………………………………..
44
3.11.
Perkiraan Biaya Penelitian………………………………………………
44
xi
Universitas Sumatera Utara
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……………………..
45
4.1.
Karakteristik Sampel Penelitian…………………………………………
45
4.2.
Simptom Depresi dan Kecemasan..……………………………………..
47
4.3.
Simptom Kecemasan Pada Pasien MDR-TB ……………………………
49
4.4.
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi …….....……..
51
4.5.
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan…………..
53
4.6.
Hubungan Jenis Kelamin Dengan Simptom Depresi dan Kecemasan…..
54
4.7.
Pembahasan………………………………………………………………
55
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN……………….………………………..
58
5.1.
Kesimpulan………………………………………………………………
58
5.2.
Saran……………………………...……………………………………… 58
DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………….
60
LAMPIRAN I……………………………………………………………….....
65
LAMPIRAN II…………………………………………………………………
67
LAMPIRAN III………………………………………………………………..
68
xii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISTILAH
TB
: Tuberculosis
WHO
: World Health Organization
MDR
: Multi Drug Resistant
OAT
: Obat Anti Tuberculosis
INH
: Isoniazid
HIV
: Human Immunodefisiency Virus
CNS
: Central Nervous System
GABA
: Gamma Aminobutyric Acid
PRZ
: Pirazinamid
RNA
: Ribonucleic Acid
DOTS
: Directly Observed Treatment Short
PMO
: Pengawas Menelan Obat
MTB
: Mycobacterium Tuberculosis
PAS
: Para-Amino Salicylic Acid
DNA
: Deoxyribonucleic Acid
NAD
: Nicotinamide-adenine dinucleotide
HADS
: Hospital Anxiety Depression Scale
TSH
: Thyroid Stimulating hormone
xiii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1
Efek Samping Obat MDR-TB ………………………………..
21
Tabel 2.2
Pembagian dosis berdasarkan berat badan..……………………
22
Tabel 3.1
Variabel Penelitian ……………………………………………
38
Tabel 3.2
Jadwal Penelitian ……………………………..……………….
44
Tabel 4.1
Karakteristisik Sampel Penelitian….…………………………
46
Tabel 4.2
Distribusi Frekuensi Simptom Depresi Pada Pasien MDR-TB…
47
Tabel 4.3
Distribusi Frekuensi Simptom Kecemasan Pada Pasien MDR-TB
48
Tabel 4.4
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi
(sebelum pengobatan dan setelah 1 bulan pengobatan).…………
Tabel 4.5
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi
(setelah 1 bulan pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan...…..
Tabel 4.6
52
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan
(sebelum pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan).…………
Tabel 4.10
52
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan
(setelah 1 bulan pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan...….
Tabel 4.9
51
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Kecemasan
(sebelum pengobatan dan setelah 1 bulan pengobatan…....……..
Tabel 4.8
50
Hubungan Waktu Pengobatan Dengan Simptom Depresi
(sebelum pengobatan dan setelah 3 bulan pengobatan).…………
Tabel 4.7
50
53
Hubungan Jenis Kelamin dengan Simptom Depresi dan Kecemasan 53
xiv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2 1
Jadwal Pemantauan Pengobatan MDR-TB
…………………..
20
Gambar 3.1
Alur Penelitian ………………………………………………….
42
Gambar 4.1
Grafik Peningkatan Simptom Depresi Pada Pasien MDR-TB….
48
Gambar 4.2
Grafik Peningkatan Simptom Kecemasan Pada Pasien MDr-TB..
49
xv
Universitas Sumatera Utara