FORM PERMOHONAN PNGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA

Yth. Rektor
u.p. Wakil Rektor bidang Akademik
IAIN Tulungagung

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama

:

________________________________________________

NIM / Tahun Masuk

:

_____________________________________/

Fakultas / Jurusan

:

_________ / ____________________________________

Semester

:

________________________________________________

Alamat / Telp./HP

:

________________________________________________

.

_______________________________________________
Mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa IAIN Tulungagung

Mulai Semester / Th. Akademik

: _____________________________________________

Alasan mengundurkan diri

: _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

:



Bukti pembayan SPP terakhir



Transkrip Akademik yang telah dicapai



Surat Keterangan Bebas pinjaman Buku dari Perpustakaan



KTM

Atas terkabulnya, diucapkan terima kasih.
Tulungagung,
Wali Mahasiswa

Hormat saya

_______________________

_________________________
NIM.

Mengetahui,
Ketua Jurusan

Wali Studi/PA

_______________________

_________________________

Tembusan :
1. Dekan FUAD