Form Permohonan Mahasiswa S3

Jakarta, ……………………………….. 20….
Kepada Yth :
Ketua Program Doktor
Islamic Economics and Finance (IEF)
Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
Doktor
…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Nama
NIM
Tempat/Tgl Lahir
Program

Intake
Alamat

:
:
:
:
:
:

Judul Disertasi
(diisi utk pembuatan SKL)

: ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Bermaksud untuk mengajukan :
o Surat Keterangan Aktif Kuliah
o Surat Permohonan Data

(Mohon dilampirkan data lengkap instansi/perusahaan yang dituju)
o Surat Keterangan Lulus Sementara
o Lain-lain ………………………………………………………..
Demikian pengajuan dari saya. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

……………..………………..