Form Permohonan Surat Cuti Mahasiswa S3

PERMOHONAN PENGHENTIAN STUDI SEMENTARA
(CUTI AKADEMIK)
Kepada Yth,
Ketua Konsentrasi Program Doktor
Islamic Economics and Finance
Universitas Trisakti

Yang bertanda-tangan dibawah ini, saya
Nama

:

NIM/ Angkatan tahun

:

Semester

:

Jumlah SKS/IPK

:

Sudah/belum pernah cuti*)

:

Alamat/No, Telp/HP

:

Terhitung Cuti mulai dari tanggal…. S/d…. :
Bersedia membayar uang administrasi cuti :
Mengajukan permohonan penghentian studi sementara (cuti akademik)
Pada semester/Th. Akademik

:

Alasan Cuti Akademik

:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :





Bukti Pembayaran SPP terakhir
Transkrip Akademik
KTM yang masih berlaku
Surat keterangan lain yang relevan (surat keterangan Sakit, Surat keterangan bekerja.dll)

Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui/Menyetujui
Ketua Konsentrasi

Jakarta,…………………20………
Hormat saya,
Materai

(Prof.Dr.Yuswar Z.Basri,Ak.MBA)

6000