FORM PERMOHONAN PINDAH MAHASISWA FKP

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111
Hal
: Permohonan Pindah
………………………………
Lampiran : ………………………………………..

Banda Aceh,

Yth. Rektor
Universitas Syiah Kuala
Darussalam, Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………

NIM

: …………………………………………………………………

Prodi

: …………………………………………………………………

Fakultas

: …………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir

: …………………………………………………………………

No. HP

: …………………………………………………………………

Alamat

:

…………………………………………………………………………………………………………...
:
…………………………………………………………………………………………………………...
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diizinkan pindah,
Dari
Universitas :
Fakultas :
Prodi
:

Ke
Universitas :
Fakultas :
Prodi
:

Dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat persetujuan orang tua/wali disertai photocopy KTP orang tua/wali
2. Surat rekomendasi Dosen Wali
3. Surat rekomendasi Ka. Prodi ………………………………… Fakultas Kelautan
Perikanan Unsyiah.
4. Surat Keterangan Bebas Pustaka
5. Surat Ketarangan Bebas Laboratorium
6. Fotocopy Kartu Mahasiswa
7. Pasfoto 3 x 4 warna 2 lembar
8. Fotocopy transkrip nilai yang dilegalisir
9. Surat rekomendasi Dekan Fakultas tujuan
10.Surat rekomendasi Pusat Pelayanan Psikologi dan Konseling Unsyiah

dan

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan

terima kasih.
Pemohon,

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111
Materai
Rp. 6000
( ………………………………………………
…)
NIM.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

REKOMENDASI DOSEN WALI
Tentang permohonan Pindah
Saya sebagai dosen wali dari mahasiswa berikut ini,
Nama

: …………………………………………………………………

NIM

: …………………………………………………………………

Prodi

: …………………………………………………………………

Fakultas

: …………………………………………………………………

Menyatakan tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut di atas diberikan izin
pindah,
Dari
Universitas :
Fakultas :
Prodi
:

Ke
Universitas :
Fakultas :
Prodi
:

Dengan alasan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

..............................

Demikian rekomendasi ini diberikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, …………………………….
Dosen Wali,

( ………………………………………………
….…. )
NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Tentang Permohonan Pindah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: ……………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………

adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa Fakultas Kelautan dan Perikanan Unsyiah,
Nama

: ……………………………………………………………

NIM

: ……………………………………………………………

Prodi

: ……………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………

Bersama ini saya menyatakan menyetujui keinginan anak kami tersebut di atas untuk
pindah,
dari Fakultas Kelautan dan Perikanan

Prodi : ……………………………………………………..

Unsyiah
ke Fakultas ……………………………….........……….....….. Prodi : …………….......

……………………………..
Universitas : ……………………..............................................................................
………………….
Dengan

alasan

………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
………………….
Demikian persetujuan ini kami buat dengan penuh pemikiran dan pertimbangan yang
mendalam.

………………………,
………………………………………
Orang Tua/Wali,

( …………………………………………………… )
Catatan :
 Terlampir Photocopy KTP Orang Tua/Wali

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

SURAT KETERANGAN BEBAS PUSTAKA
Kepala-kepala pustaka yang tersebut di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama Mahasiswa

: ……………………………………………………………

NIM

: ……………………………………………………………

Fakultas/Prodi

: ……………………………………………………………

telah menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan peminjaman buku
pustaka yang bersangkutan.
1. Banda Aceh, Tanggal ………………………………………
Kepala Pustaka Pusat UNSYIAH,

Nama : ………………………………………………
NIP.

2. Banda Aceh, Tanggal ………………………………………
Kepala Badan Arsip dan Perpustakaan,

Nama : ………………………………………………
NIP.

3. Banda Aceh, Tanggal ………………………………………
Kepala Pustaka BPTP NAD,

Nama : ………………………………………………
NIP.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan Pindah Kuliah.
Banda Aceh, ……………………………………
Mengetahui,
Wakil Dekan I,
Fakultas Kelautan dan Perikanan Unsyiah,

Prof. Dr. Muchlisin Z.A., S.Pi., M.Sc
NIP. 197109111999031003

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

REKOMENDASI KETUA PROGRAM STUDI
Tentang Permohonan Pindah Kuliah
No.
/UN11.1.37. /TU/2016

Ketua Program Studi ………………………………………………… Fakultas Kelautan
Perikanan Universitas Syiah Kuala, menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :
Nama

: ……………………………………………………………

NIM

: ……………………………………………………………

Prodi

: ……………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………

dan

benar mengajukan permohonan pindah kuliah pada Semester Ganjil/Genap *)Tahun
Akademik

………………

/

………………

karena

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Kami tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut diberikan izin pindah
dimaksud.
Demikian surat rekomendasi ini diperbuat untuk dapat digunakan sebagai persyaratan
dalam mengajukan permohonan pindah kuliah.

Banda

Aceh,

…………………………………
Ketua Prodi...................................,

( ................................................ )
NIP.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111
SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM
Nomor :
/UN.11.1.37/TU/2016
Kepala – kepala Laboratorium di Fakultas Kelautan dan Perikanan Unsyiah yang tersebut
di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :

Nama

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Prodi

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

telah menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan Laboratorium –
laboratorium yang ada di Fakultas Kelautan dan Perikanan.
1. Banda Aceh, Tgl ………………….
Kepala/Sekretaris Lab. Kimia Laut

Nama ……………………………….
NIP.
2. Banda Aceh, Tgl ……………………
Kepala/Sekretaris Lab. Biologi Laut

Nama ……………………………….
NIP.
3. Banda Aceh, Tgl ……………………
Kepala/Sekretaris Lab. Pemodelan Oseanograf

Nama ……………………………….
NIP.

Banda Aceh, …………………………
Mengetahui :
Wakil Dekan I,

Prof. Dr. Muchlisin Z.A., S.Pi., M.Sc
NIP. 197109111999031003