Lampiran I Formulir Pendaftaran

Lampiran I Pengumuman
Nomor : 04/PENG/PANSEL/VIII/2015
Tanggal : 20 Agustus 2015
No. Pendaftaran : (Diisi panitia seleksi)
FORMULIR PENDAFTARAN JABATAN PIMPINAN TINGGI
PRATAMA/MADYA*
1. Nama
2. NIP
:
3. Tempat & tanggal lahir ( Usia)
4. No. KTP
:
5. Jenis Kelamin
:
6. Alamat Lengkap
7. Email
:
8. No. Telp/HP
9. Eselon
10. Golongan ruang
11. Nama Jabatan

12. TMT Jabatan
:
13. Nama Instansi
14. Diklat Kepemimpinan Terakhir
15. Pendidikan Terakhir
16. Bidang Studi/Jurusan
17. Nama Perguruan Tinggi
18. Jabatan yang Dilamar**

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:

*Coret yang tidak perlu
**Setiap pelamar hanya dapat melamar satu jabatan

( Tahun)