FORMULIR PENDAFTARAN UD TK I 2017

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN DINAS TINGKAT I
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2017

Yth. Rektor
u.p. Pembantu Rektor II
Universitas Diponegoro
Semarang

Pasfoto
3x4

Dengan ini saya Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di bawah ini,
mohon diperkenankan untuk mengikuti Ujian Dinas Tingkat I pada Universitas
Diponegoro Tahun 2017 karena telah memenuhi persyaratan sesuai dengan
Surat
Edaran
Bersama
Kepala
BAKN
dan

Ketua
LAN
nomor
193/SEKLAN/8/1981 tanggal 5 Agustus 1981 tersebut dalam halaman 2,
angka romawi II, urutan 2 :
1. N a m a

:
............................................................................

.....
2. NIP / Nomor Karpeg

:
............................................................................

.....
3. Tempat / Tanggal Lahir

:

............................................................................

.....
4. Pangkat / Gol. Ruang

:

Pengatur Tk.I (Gol. II/d)

5. Terhitung Mulai Tanggal

:
............................................................................

.....
6. Jabatan / kedudukan terakhir :
............................................................................
.....
sesuai dengan Surat Keputusan :
a. Nomor :

........................................................................

b. Tanggal :

........................................................................

c. TMT : ........................................................................
7. Keterangan
a. Nilai Prestasi Kerja (SKP Tahun 2016)
b.
1.
2.
3.
4.

:

..................

Pendaftaran ini dilengkapi :
Fotokopi SK Pangkat Terakhir
Fotokopi SKP Tahun 2016
Fotokopi Kartu Pegawai (Karpeg)
Pasfoto ukuran 3x4 = 3 lembar
Semarang,
Pemohon / Peserta,

.............................................
............
NIP