surat keterangan kepala mi

KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN
TENTANG PEMANTAUAN PELAKSANAAN PEMENUHAN STANDAR NASIONAL
PENDIDIKAN
Pada hari ini ………………… tanggal ……………………. Bulan

……………………..

tahun

dua ribu delapan belas bertempat di :
Nama Madrasah Ibtidaiyah

:

……………………………………………………………………………………………….
Alamat Madrasah Ibtidaiyah

:

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………
Kecamatan

:

……………………………………………………………………………………………….
Kabupaten

:

Situbondo

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Ketua Kelompok Kerja Pengawas
(

POKJAWAS

)

Kantor

Kementerian

Agama

Kabupaten

Situbondo,

Nomor

:

……………………………………………….. Tanggal : 11 Januari 2018 tentang Tim Pemantuan
Pelaksanaan Pemenuhan Standar Nasional Pendidikan yang terdiri dari :
1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
Telah melaksanakan Pemantuan Pelaksanaan Pemenuhan Standar Nasional Pendidikan

pada :
Hari

:

…………………………..

tanggal

…………………..…………

Bulan

………………………… Tahun 2018
mulai pukul : ……………………………………. WIB
Kegiatan Pemantuan Pelaksanaan Pemenuhan Standar Nasional Pendidikan dilakukan
melalui observasi lapangan,dokumen dan wawancara dengan warga Madrasah Ibtidaiyah
dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi

terhadap data dan informasi yang

diberikan melalui Instrumen Pemantuan Pelaksanaan Pemenuhan Standar Nasional
Pendidikan yang diisi oleh Madrasah Ibtidaiyah.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala.

……………………………………………….
NIP………………………………………….
*) Coret yang tidak perlu