Peranan Radioterapi pada Kanker Prostrat

PERANAN RADIOTERAPI PADA KANKER PROSTRAT

Disusun oleh :

Dr. Rosmita Ginting, Sp. Rad (K) Onk. Rad
NIP. 195602291983032003

UNIT RADIOTERAPI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT ADAM MALIK MEDAN
2016

Makalah
Tinjauan Pustaka

PERANAN RADIOTERAPI PADA KANKER PROSTRAT

Dr. Rosmita Ginting, Sp.Rad (K) Onk.Rad
Unit Radioterapi
RS Haji Adam Malik

Medan

TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Prostat pada laki-laki muda merupakan kelenjar yang konsistensinya serupa
dengan konsistensi ujung hidung. Volumenya sekitar 20 ml. Volume prostat pada
penderita kanker prostat usia 65 tahun sekitar 40 ml. 3, 7, 8 Ukuran panjang prostat
normal adalah 2,5-3 em, diameter transversalnya pada basis prostat adalah 4-4,5 em,
dan tebalnya adalah 2-2,5 ern."
Prostat dilalui oleh uretra. Bagian distal (apeks) berdekatan dengan fasia
profunda diafragma urogenital dan bagian proksimalnya (basis) berdekatan dengan
vesica urinaria." 6-9
Prostat melekat ke simfisis pubis di sisi anterior oleh ligamentum
puboprostatik. Pada sisi posterior, prostat dipisahkan dari rektum oleh septum
rektovesika atau fasia Denovilliers, yang di sisi proksimal melekat ke peritoneum dan
ke sisi distal melekat ke diafragma urogenital. Fasia ini membatasi perluasan kanker
prostat ke rektum. 6, 7, 9 Pada sisi posterosuperior prostat terdapat vesikula seminalis
dan vas deferens, yang kemudian menjadi verumontanum." 8 Sisi lateral prostat
dibatasi oleh muskulus levator ani, yang membentuk sulsi lateral prostat. Sering juga
dijumpai suatu garis tengah di antara kedua lobus prostat. 7 Di distal apeks prostat

terdapat sfingter eksterna."
Prostat dikelilingi kompleks serabut jaringan penghubung fibrosa yang dilalui
kumparan saraf dan pembuluh darah. Kumparan saraf dan pembuluh darah yang
disebut pedikel superior dan inferior ini berjalan ke superolateral dan ke inferolateral.
Kumparan tersebut dilekatkan oleh ligamentum puboprostatik ke simfisis pubis.'
Prostat terbagi menjadi 4 zona, yaitu stroma fibromuskular anterior (anterior
fibromuscular stroma = AFS), zona sentral (central zone = CZ), zona perifer
(peripheral zone = PZ), dan zona transisional (transitional zone = TZ). AFS
merupakan sepertiga bagian dari prostat. Zona ini tidak mengandung kelenjar dan
meluas ke otot polos bladder neck serta ke uretra, apeks, dan sfingter ekstema. CZ
merupakan 25% dari pro stat dan berhubungan dengan sistem duktus yang
orifisiumnya mengelilingi duktus ejakulatorius di konveksitas verumontanum. Zona
ini terletak paling sentral dan proksimal dibandingkan zona lainnya. PZ merupakan
70% dari prostat. Zona ini dapat dipalpasi serta merupakan sumber terbanyak kanker
prostat. TZ terletak periuretra dan merupakan 5% dari prostat.3, 6, 7, 11 Zona ini kurang
prominen pada laki-Iaki usia mud a namun akhimya hipertrofi dan menjadi dominan
pada usia tua.11

Etiologi dan Epidemiologi
Kanker prostat merupakan penyakit yang terjadi pada laki-laki usia tua

dengan rata-rata usia 72 tahun saat diagnosis ditegakkan" 6 Prevalensi dan angka
kejadiannya meningkat sesuai dengan pertambahan usia.12, 13 Kanker prostat jarang
diderita laki-laki yang berusia kurang dari 40 tahun." Pada tahun 1990, terdapat
kurang dari 10% laki-Iaki berusia 60 tahun dan terdapat lebih dari sepertiga laki-Iaki
berusia lebih dari 75 tahun yang menderita kanker prostat di Amerika Serikat. Cek
rutin akan meningkatkan jumlah laki-laki berusia lebih dari 60 tahun yang menderita
kanker prostat. 3,6
Adanya keluarga yang menderita kanker prostat akan meningkatkan risiko
relatif untuk menderita kanker prostat, yaitu 1,3 kali bila terjadi pada ayah dan 2,5
bila terjadi pada saudara laki-laki. Hal ini terjadi pada 5% kanker prostat.i' 12, 13 Usia
keluarga tersebut saat terdiagnosis menderita kanker prostat juga mempengaruhi
risiko relatif 7, 12
Diet, obesitas, dan paparan lingkungan yang berhubungan dengan kehidupan
urban dapat merupakan predisposisi terjadinya kanker prostat pada laki-laki Afrika
Amerika.' Diet tinggi lemak dapat meningkatkan risiko risiko relatif kanker prostat
sebanyak 1,6-1,9 kali. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa diet tinggi serat
menurunkan insidens kanker prostat.' lumlah partner seks, penyakit kelamin,
makanan yang mengandung lemak, alkohol, kadmium, dan olahraga tidak selalu
menjadi faktor risiko.3 Beberapa penelitian menyokong peranan vitamin D dan
kalsium sebagai faktor risiko kanker prostat sedangkan penelitian lainnya tidak.

Asupan tinggi vitamin E berhubungan dengan angka kejadian kanker prostat yang
rendah. Merokok merupakan faktor risiko terlemah yang menimbulkan kanker
prostat." 13
Kanker prostat tidak berhubungan
dengan BPH. Adanya BPH akan
meningkatkan risiko peningkatan PSA, yang secara tidak sengaja meningkatkan
diagnosis kanker prostat. Vasektomi bukan merupakan faktor risiko", namun
penelitian lainnya menyebutkan bahwa vasektomi dapat memperberat risiko
terjadinya kanker prostat. 12
Sebagian besar kanker prostat dipengaruhi hormon dan 70-80% penderita
metastasis kanker prostat memberikan respons terhadap berbagai bentuk ablasi
androgen. 12
Patofisiologi
Perjalanan penyakit kanker prostat yang bervariasi serta faktor-faktor yang
berkaitan dengan penderita, tumor, serta terapi berperan penting untuk menetapkan
kecenderungan perluasan tumor ke jaringan di luar prostat (pathological end points)
serta menetapkan hasil akhir sesudah pemberian suatu terapi (clinical end points). 14
McNeal menyatakan bahwa hampir semua kanker prostat berasal dari zona
periferal prostat. Saat tumor bertambah besar, tumor dapat meluas sampai ke kapsul,
menginvasi vesikula seminalis dan jaringan di sekitar prostat, dan selanjutnya

menginvasi bladder neck atau rektum." Adanya kanker di dalam jaringan fibroadiposa
yang berada di sekitar prostat disebut perluasan ekstrakapsular. Sekitar 96% penderita
mengalami perluasan sebesar 2,5 mm dari tepi luar kapsul prostat.!" Perluasan
ekstrakapsular paling sering terjadi di basis prostat di daerah rektolateral dan di

daerah pedikel superior. Perluasan ekstrakapsular ini cenderung terjadi bersamaan
dengan daerah kapsu1 yang di1a1ui saraf Daerah-daerah tersebut merupakan daerah
yang paling rendah resistennya." 3 9 15
Perluasan ekstrakapsu1ar atau ke vesiku1a semina1is dan metastasis jauh
meningkat dengan bertambahnya
volume tumor dan makin memburuknya
diferensiasi kanker. Kanker bervolume kecil dan berdiferensiasi baik (derajat 1 dan 2)
terletak di dalam prostat, sedangkan kanker bervolume besar (> 4 em') atau
berdiferensiasi buruk (derajat 4 dan 5) lebih sering ekstensif lokal atau bermetastasis
ke ke1enjar limfe regional atau tulang.v' Perluasan ke vesikula seminalis dapat terjadi
secara langsung, melalui duktus ejakulatorius, atau melalui penyebaran hematogen."
Kanker prostat juga bermetastasis ke hati, paru, dan kadang-kadang ke otak
atau lokasi lainnya.7 Penyebaran terjadi melalui pembuluh darah.v' Batson
menyatakan bahwa metastasis ke tulang sering terjadi di pelvis dan vertebra melalui
vena-vena vertebral. Hal ini dibantah oleh Dodds et. aI, yang menyatakan bahwa

metastasis tersebut terjadi karena peranan aliran pembuluh darah arteri regional.i
Penyebaran melalui limfe mula-mula terjadi di kelenjar periprostat
(obturator), iliaka intema, iliaka ekstema, lalu ke presakral', dan ke preskiatik.v"
Gejala Klinis
Sebagian besar penderita kanker prostat tidak menunjukkan gejala. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan peningkatan PSA atau ditemukannya kelainan pada
pemeriksaan colok dubur secara tidak disengaja." 7 Temuan khas pada pemeriksaan
colok dubur adalah terabanya prostat yang kenyal, induratif, dan membesar. Dapat
juga teraba adanya obliterasi sulkus median atau penyebaran sampai ke dinding
lateral pelvis. Bila massa di zona periferal bertambah besar, maka timbul gejala
prostatisme pada tahap lanjut atau akibat BPH yang sudah ada sebelumnya
Penderita dapat mengalami hematuria namun hal ini tidak lazim. Hematuria
tersebut terjadi karena infeksi atau erosi pada kelenjar. Nyeri perineum dapat terjadi
pada penyakit yang sudah lanjut. 13 Adanya infiltrasi ke ureter distal dapat
menimbulkan uremia. Hemoragis lokal dapat terjadi karena nekrosis neoplasma
danlatau aktivitas fibrinolisin prostat. 9
Kadang-kadang diagnosis ditegakkan sesudah transurethral resection of the
prostate (TURP), yang bertujuan mengurangi gejala obstruktif akibat BPH. Dapat
pula terjadi gejala o.bstruktif karena ukuran tumor yang besar (bulky), seperti
peningkatan frekuensi berkemih,

sering berkemih di malam hari, tidak dapat
menahan keinginan berkemih, serta aliran air kemih yang kecil. 3, 7 Penderita dapat
pula mengalami perluasan lokal penyakit atau metastasis jauh tanpa mengalami gejala
obstruktif.' Gejala-gejala yang berhubungan dengan metastasis adalah penurunan
berat badan, cachexia, nyeri tulang, dan komplikasi neurologis. 9, 13
Histopatologi
Prostat merupakan kelenjar tubuloalveolar, yang terdiri dari stroma otot polos
dan asmus yang dibatasi oleh dua lapis epitel (sel-sel basal dan sel sektretorius jenis
kolumnar). Sel yang terakhir berperan dalam komponen vesikula seminalis seperti
prostatic acid phosphatase dan PSA17
'

Hampir sebanyak 95% kanker prostat adalah adenokarsinoma.' 3 7, 12, 13, 17
Sebanyak 90% dari 5% adalah karsinoma sel transisional 12, yang berasal dari
uretra atau duktus':', dan sisanya adalah karsinoma
neuroendokrin
(sel
kecil) atau sarkoma.12,13
Sistem Gleason merupakan sistem penderajatan yang paling banyak dipakai
dan diterima di Amerika Serikat. Seorang patolog akan menetapkan dua pola sel

kanker yang paling banyak dijumpai sebagai derajat primer dan sekunder. ' 7, 12,
13

Derajat ditetapkan antara 1-5. Jika suatu sesimen hanya memiliki satu pola, rnaka
derajat primer dan sekundernya sama." 1 Skor total Gleason atau Gleason sum
diperoleh dengan menambahkan kedua derajat tersebut. Karena derajat Gleason
bervariasi antara 1-5, maka skor total tersebut bervariasi antara 2_10.3,7,12
Derajat
primer
berperan
penting
dalam
menetapkan
prognosis
penderita. Penderita dengan skor total Gleason 7 yang derajat primernya 4
(4+3) rnerniliki prognosis lebih buruk dibandingkan penderita dengan skor total
Gleason sarna namun dengan derajat primer 3 (3+4):12
Derajat Gleason 1 dan 2 menunjukkan kelenjar-kelenjar berukuran kecil
yang bentuknya tidak seragam, tampak utuh, dengan sedikit stroma di
antaranya.' Keduanya memiliki diferensiasi baik.13 Derajat Gleason 3

menunjukkan kelenjar- kelenjar dengan ukuran bervariasi di antara stroma yang
normal. Varian derajat Gleason 3 adalah poIa cribriform (sejumlah kecil sel-sel
yang dilalui beberapa lumen kelenjar tanpa stroma di antaranya). Derajat Gleason 3
memiliki diferensiasi sedang.
12, 13 Derajat Gleason 4 memiliki beberapa gambaran
histologik, namun yang
khas adalah gambaran pembentukan
kelenjar yang tidak lengkap.
Derajat
Gleason 4 memiliki diferensiasi buruk. 13 Derajat Gleason 5 menunjukkan gambaran
sel-sel yang terinfiltrasi tanpa pembentukan kelenjar atau lumen. Variannya adalah
komedokarsinoma, yaitu gambaran kelenjar cribriform dengan area nekrosis
di sentral. Derajat Gleason 5 memiliki diferensiasi sangat buruk.V: 13
Johnstone
et.
al
menyatakan
bahwa
ketepatan
sistem

penderajatan berdasarkan biopsi jarum halus sebesar 71 % bila dibandingkan
dengan sediaan prostatektomi radikal. Sebanyak 23% dan 6% sisanya masingmasing undergrading dan overgrading. 7
Staging
Klinik
Staging yang dipakai sebelumnya untuk karsinoma prostat adalah TNM
berdasarkan American Joint Committee on Cancer, 1997. Selain mengevaluasi
tumor,
Staging ini juga maka hasil pemeriksaan colok dubur dan TRUS. Namun staging 11
tidak memakai hasil pemeriksaan biopsi.12 Saat ini staging tersebut sudah
diperbaharui, yaitu American Joint Committee on Cancer, 2002.18
Staging
lainnya adalah staging Whitmore-Jewett. 12

mikroskopis
adenokarsinoma
berdiferensiasi baik, yang berasal dari
spesimen transuretral atau enukleasi,
namun tidak nyata secara klinis.
A2: Tumor tidak berdiferensiasi baik atau
lebih dari 3 fokus.

B 1: Teraba nodul berukuran < 1,5 cm,
tanpa gejala, struktur prostat di
sekitamya normal, tidak ada perluasan ke
kapsul, acid phosphatase normal.
B2: Keterlibatan difus kelenjar, tidak
ada
perluasan ke kapsul, acid phosphatase
normal.
C: Perluasan ekstensif tumor dengan
penetrasi melalui kapsul, penyebaran
langsung, dapat melibatkan vesikula
seminal is, bladder neck, dinding lateral
pelvis, acid phosphatase dapat
meningkat, skintigrafi tulang normal.
D 1: Metastasis ke kelnjar limfe pelvis di
distal bifurkasi aorta; acid phosphatase
dapat meningkat.
D2: Metastasis kelenjar limfe atau tulang
di at as bifurkasi aorta atau metastasis ke
jaringan lunak lainnya.

Klinis
Tx: Tumor primer tidak dapat dinilai.
TO: Tidak terdapat bukti adanya
tumor primer.
T 1: Tumor tidak teraba ataupun
terlihat
oleh pencitraan.
a. Ditemukan tidak sengaja pada
< 5% jaringan yang direseksi.
b. Ditemukan tidak sengaja pada
> 5% jaringan yang direseksi.
c.
Tumor teridentifikasi
pada
biopsi jarum
halus
karena
peningkatan PSA.
T2: Tumor terbatas di prostat.
a. Hanya melibatkan 1 lobus.
b. Melibatkan kedua lobus.
T3: Tumor meluas melalui
kapsul
prostat.
a. Perluasan ke ekstrakapsular.
b. Tumor
menginvasi
vesikula
seminalis.
T4: Tumor terfiksasi atau
menginvasi struktur selain vesikula
seminalis.

Patologis (pT)
pT2: Terbatas di prostat.
a. Unilateral,
melibatkan ≤ ½
bagian lobus.
b. Unilateral, melibatkan > ½
bagian lobus.
c. Bilateral.
pT3: Perluasan ke luar prostat.
a. Perluasan
ke luar prostat
(batas sayatan tidak bebas
tumor).
b. Invasi ke vesikula seminalis.
pT4: Invasi ke kandung kemih
dan rektum.
Kelenjar limfe regional (N)
Klinis
: Kelenjar limfe regional tidak dapat
dinilai.
Nx : Kelenjar limfe regional tidak dapat
dinilai
NO : Tidak terdapat

metastasis

kelenjar limfe regional.

Nl: Metastasis ke kelenjar limfe regional
Patologis
pNx : Kelenjar limfe regional
tidak tercakup dalam sam pel.
pN0 : Tidak terdapat kelenjar
limfe regional yang positif.
pNl : Metastasis ke kelenjar
limfe regional.
Metastasis jauh (M)
Mx : Metastasis jauh tidak dapat
dinilai (tidak dievaluasi oleh
modalitas apapun).
M0 : Tidak terdapat metastasis
jauh.
Ml : Metastasis jauh.
a. Kelenjar limfe nonregional.
b. Tulang.
c. Lokasi lain.
Stage grouping
Stage I : Tla N0 M0 Gl
Stage II : Tla N0 M0 G2, 3-4
Tlb N0 M0 G apapun
TIc N0 M0 G apapun
T 1 N0 M0 G apapun
T2 N0 M0 G apapun
Stage III : T3 N0 M0 G apapun
Stage IV : T4 N0 M0 G apapun
T apapun Nl M0 G apapun
T apapun N apapun M1
G apapun

Tipe histopatologis
Klasifikasi tersebut di atas
dimaksudkan untuk adenokarsinoma
dan karsinoma skuamosa dan tidak
untuk sarkoma atau karsinoma sel
transisional prostat. Kata sifat yang
dipakai untuk mendeskripsikan
adenokarsinoma dapat berupa
musinosa, sel kecil, papiler, duktal, dan
neuroendokrin. Karsinoma sel
transisional prostat diklasifikasikan

sebagai tumor uretra. Harus ada suatu
konfirmasi histologis untuk itu.

Derajat histopatologis
Gx : Derajat tidak dapat ditentukan.
Gl : Diferensiasi baik (anaplasia
ringan) (Gleason 2-4).
G2 : Diferensiasi sedang (anaplasia
sedang) (Gleason 5-6).
G3 : Diferensiasi buruk atau
undifferentiated (anaplasia
bermakna) (Gleason 7-10).

Gambaran Radiologis
Ultrasonografi
TRUS memakai transduser endoplanar berfrekuensi 5-10 MHz. Dengan
TRUS, bentuk dan karakteristik doppler kelenjar prostat, vesikula seminal is, dan
tumor dapat diperlihatkan dengan baik. Peranan terpenting TRUS adalah untuk
penuntun biopsi pada penderita yang tes awalnya tidak normal, teraba benjolan pada
pemeriksaan colok dubur, atau hasil TRUS yang memperlihatkan kelainan. Hanya
kanker prostat yang terdapat di zona periferal yang dapat terdeteksi oleh TRUS.13
Namun tumor yang ukurannya sudah terlalu besar juga sulit diidentifikasi karena
seluruh zona periferal dapat saja sudah terlibat." Sekitar 60-75% tumor memiliki
ekhogenisitas yang lebih rendah dibandingkan jaringan prostat normal di sekitarnya.
Sekitar 12-30% isoekhoik dan tidak terlihat dengan grey-scale sonography,
sedangkan sisanya terlihat hiperekhoik. Penemuan suatu lesi hipoekhoik pada TRUS
tidak spesifik untuk kanker karena hal yang sarna dapat terjadi pada proses jinak,
seperti prostatitis. Penetrasi ke kapsul dapat didiagnosis melalui deformitas lokal,
penonjolan kapsul, iregularitas kapsul, dan terputusnya ekho lemak periprostatik.
Perluasan ke vesikula seminal is terlihat dengan ukuran, bentuk, dan ekho yang
asimetris. Pada penderita dengan risiko perluasan ke vesikula seminalis (PSA > 20
ng/rnl, dan skor Gleason> 7), tuntunan biopsi dengan TRUS berperan penting dalam
menegakkan diagnosis tersebut. 16 Namun TRUS tidak dapat mengevaluasi
pembesaran
kelenjar limfe di dinding pelvis atau retroperitoneal
atau
mengidentifikasi metastasis jauh. 15
Tomografi Komputer
Tomografi komputer tidak memperlihatkan visualisasi langsung kanker
prostat dan karena itu tidak direkomendasikan untuk staging lokal. 16 Peranan
tomografi komput-er adalah untuk menentukan staging nodul, perluasan penyakit, 13, 16
serta perencanaan radioterapi.!" Biopsi jarum halus yang dituntun dengan tomografi
komputer dapat dilakukan pada kecurigaan nodul dengan diameter aksis pendeknya >
7 mm.16

pemberian kontras akan menimbulkan penyangatan pada massa tumor maupun jaringan
19

prostat yang normal sehingga tumor intrakapsular sulit diidentifikasi.
disertai

protrusi

spesifik.":

nodul pada

19 Perluasan

ke

kontur

prostat bukan merupakan

ekstrakapsular

Pembesaran prostat
suatu

temuan

baru dapat diidentifikasi

bila ada

jaringan lunak yang secara bermakna tampak meluas ke lemak periprostatik
perirektal, 16, 19 berbentuk

ireguler,

dan meyerupai

garis.!" Pada tumor

ekstensif, dinding kandung kemih atau organ berongga

atau
yang

lainnya akan menyangat

sehingga mempermudah visualisasi perluasan tumor. 19
Dilatasi asimetris vesikula seminalis cenderung menunjukkan invasi tumor,
terutama bila terlihat obliterasi sudut yang dibentuk oleh kandung kemih terhadap
vesikula seminalis.l"
Magnetic Resonance
Gambaran prostat paling baik didapatkan pada kekuatan 1,5 T.16 Suatu metaanalisis oleh Engelbrecht et al, pada tahun 2002 menyatakan bahwa tidak mungkin
mendapatkan akurasi menyeluruh MRI pada staging kanker prostat. Kombinasi koil
endorektal dan pelvis memberikan gambaran yang lebih baik bila dibandingkan
dengan penggunaan koil endorektal saja. Pemeriksaan ini tidak boleh dilakukan 3-4
minggu sesudah biopsi prostat untuk menghindari gambaran peningkatan intensitas
sinyal pada T2WI.16, 20
Peranan utama magnetic resonance dalam staging kanker prostat adalah
menentukan apakah kanker masih terbatas di prostat.15,20 Suatu studi analisis decision
menyarankan agar MRI dipakai sebagai alat untuk menetapkan staging pada kanker
prostat risiko sedang dengan T3 dan penderita yang akan menjalani brakiterapi.20
Gambaran prostat yang normal pada magnetic resonance tidak menyingkirkan
adanya kanker dan sebaliknya beberapa kondisi dapat meyerupai kanker. Adanya
suatu lesi berintensitas sinyal rendah di zona peri feral tidak khas untuk kanker karena
proses jinak, seperti prostatitis atau fibrosis dapat memberikan gambaran intenssitas
sinyal yang sama.15,16,20
TlWI dapat memperlihatkan kelenjar prostat, vesikula seminalis, dan vena
periprostatika
normal dengan intensitas sinyal sedang, yang dikelilingi lemak
periprostatika yang intensitas sinyalnya tinggi. Selain itu, TIWI juga dapat
memperlihatkan keterlibatan kelenjar limfe dan sumsum tulang.20
Sekitar 70% kanker timbuI di zona peri feral, 20% di zona transisional, dan
10% di zona sentral. Gambaran yang sering tampak adalah fokus tunggal
berintensitas sinyal rendah pada T2WI, namun dapat juga terlihat multipel atau difus.
Pada T2WI, kanker prostat tampak sebagai lesi berintensitas sinyal rendah
dibandingkan zona periferal yang memiliki intensitas sinyal sedang sampai tinggi
disertai kapsul yang hipointens. Tanda-tanda perluasan ekstrakapsular pada magnetic
resonance adalah penonjolan tumor, retraksi kapsul, penebalan kapsul, stranding
jaringan lunak di dalam kapsul, tumor ekstrakapsular, dan adanya intensitas sinyal
rendah yang membatasi lesi. 16,20 Penonjolan tumor dapat terlihat bila sudah melebihi
2 mm, yang tampak sebagai penebalan fokal dan/atau penonjolan kapsul. Infiltrasi
periprostatik tampak pada T 1WI sebagai lesi berintensitas sinyal rendah di dalamnya
atau lesi berintensitas sinyal sedang pada T2W fat suppressed 15 Bila tanda-tanda ini

tidak dinilai sebagai suatu kesatuan, sensitivitas dan spesifisitasnya menjadi rendah.
16

Invasi tumor ke vesikula seminalis ditandai dengan intensitas sinyal yang
asimetris di dalam vesikula seminalis dan area fokal berintensitas sinyal rendah pada
T2WI. Tanda lainnya adalah dilatasi vesikula di distal tumor karen a obstruksi duktus
di proksimalnya. Hilangnya garis lemak di antara basis prostat dan bafiian inferior
vesikula seminalis juga merupakan tanda keterlibatan vesikula seminalis.6
Invasi ke kandung kemih meliputi hilangnya garis lemak di antara basis
prostat dan kandung kemih serta terputusnya hipointensitas otot dinding kandung
kemih oleh massa tumor. 16

Skintigrafi Tulang
Penderita kanker prostat dengan risiko rendah memiliki kemungkinan kecil
untuk mengalami metastasis ke tulang. Penggunaan rutin skintigrafi tulang
diperlukan sebagai bagian staging. Skintigrafi tulang perlu dipertajam akurasinya
dengan penambahan SPECT untuk memastikan keterlibatan tulang"
Nomogram Partin
Untuk menghitung risiko dengan lebih akurat dapat dipakai suatu nomogram
yang memperhitungkan efek faktor-faktor prognostik untuk mendapatkan prediksi
yang lebih tepat. Nomogram yang paling banyak dipakai pada kanker prostat saat ini,
yaitu nomogram Partin, menggabungkan staging klinis, derajat biopsi Gleason, dan
kadar PSA sebelum operasi untuk memprediksi staging patologis, yaitu terbatas pada
organ, perluasan ke luar kapsul, invasi vesikula serninalis, atau metastasis kelenjar
limfe. Nomogram juga dapat dipakai untuk memprediksi kegagalan biokimia
(biochemical failure) sesudah prostatektomi radikal, radiasi eksterna, dan brakiterapi.
Nomo?:ram juga tepat digunakan untuk individu, bukan untuk suatu kelompok
risiko. 8

Penatalaksanaan
Donnovan meneliti jenis terapi yang dipilih urolog di Inggris berdasarkan usia
penderita melalui pengisian kuesioner. Pada penderita usia 55 tahun, dipilih
prostatektomi radikal 64%, radiasi kuratif 23%, dan penatalaksanaan konservatif 8%.
Pada penderita usia 69 tahun, dipilih prostatektomi radikal 24%, radiasi kuratif 41%,
dan penatalaksanaan konservatif 13%. Sedangkan pada penderita usia 75 tahun,
dipilih radiasi kuratif 23%, penatalaksanaan konservatif 24%, dan tidak ada yang
menganjurkan prostatektomi radikal. 5
Pemeriksaan awal yang harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis kanker
prostat meliputi pemeriksaan colok dubur, pemeriksaan kadar PSA, dan skor
Gleason. Sesudah itu ditentukan harapan hidup penderita dan adanya gejala, Bila
harapan hidup < 5 tahun dan penderita tidak mengalami gejala, maka tidak perlu
melakukan penatalaksanaan berikutnya atau pemberian terapi sampai muncuInya
gejala, kecuali pada penderita yang berisiko tinggi. Sedangkan bila harapan hidup
penderita> 5 tahun atau penderita mengalami gejala, maka:
1. Dilakukan skintigrafi tulang bila TI-T2 dan kadar PSA > 20 nglmL atau skor
Gleason 2: 8 atau T3, T4, atau dengan gejala.
2. Dilakukan tomografi komputer pelvis atau magnetic resonance imaging bila TIT2 dengan nomogram memperlihatkan probabilitas keterlibatan kelenjar Iimfe >
20% atau bila T3, T4. Bila ada dugaan pembesaran kelanjar limfe maka dapat
dilakukan biopsi jarum halus.
3. Selain hal-hal tersebut di atas, tidak perlu dilakukan pemeriksaan pencitraan
tambahan.

Tahap selanjutnya adalah menentukan risiko kekambuhan, yaitu dengan
membagi menjadi:
1. Terlokalisasi secara klinis (clinically localized):
a. Risiko rendah, yaitu bila T1-T2a, skor Gleason 2-6, dan PSA < 10 ngimL.
Selanjutnya perlu ditentukan angka ketahanan hidup yang diharapkan pada
penderita. Bila angka ketahanan hidup yang diharapkan pada penderita < 10
tahun maka dapat dilakukan monitor aktif perjalanan penyakit agar dapat
dilakukan intervensi (bila penyakit menjadi lanjut atau gejala memberat).
Penderita dapat pula dianjurkan untuk mendapatkan radiasi, baik ekstema
maupun dengan brakiterapi. Sedangkan bila angka ketahanan hidup yang
diharapkan pada penderita ~ 10 tahun maka selain dilakukan monitor aktif,
dapat pula dilakukan radiasi atau prostatektomi radikal yang disertai dengan
atau tanpa pengangkatan kelenjar limfe pelvis (pelvic lymph node dissection).
Bila penderita menjalani prostatektomi radikal dan batas sayatan operasi
positif maka penderita dianjurkan untuk menjalani radiasi. Bila penderita
menjalani prostatektomi radikal dan terdapat metastasis kelenjar limfe maka
dapat dilakukan observasi atau ablasi androgen.
b. Risiko sedang, yaitu bila T2b- T2c atau skor Gleason 7 atau PSA 10-20 nglmL.
Bila angka ketahanan hidup yang diharapkan pada penderita < 10 tahun maka
dapat dilakukan monitor aktif atau radiasi atau prostatektomi radikal yang
disertai dengan pengangkatan kelenjar limfe pelvis (pelvic lymph node
dissection), kecuali bila prediksi probabilitas metastasis kelenjar limfe < 3%.
Sedangkan bila angka ketahanan hidup yang diharapkan pada penderita 2: 10
tahun maka dapat dilakukan prostatektomi
radikal yang disertai dengan
pengangkatan kelenjar limfe pelvis (pelvic lymph node dissection), kecuali
bila prediksi probabilitas metastasis kelenjar limfe < 3% atau radiasi. Bila
penderita menjalani prostatektorni radikal dan batas sayatan operasi positif
maka penderita dianjurkan untuk menjalani radiasi. Bila penderita menjalani
prostatektomi radikal dan terdapat metastasis kelenjar limfe maka dapat
dilakukan observasi atau ablasi androgen.
c. Risiko tinggi, yaitu bila T3a atau skor Gleason 8-10 atau PSA > 20 ngimL.
Pada penderita risiko tinggi, alternatif yang ada adalah ablasi androgen 2-3
tahun disertai radiasi ekstema atau radiasi ekstema disertai dengan atau tanpa
ablasi androgen konkuren jangka pendek atau prostatektomi radikal disertai
dengan pengangkatan kelenjar limfe pelvis (pelvic lymph node dissection).
Bila penderita menjalani prostatektomi radikal dan batas sayatan operasi
positif maka dapat dilakukan observasi atau radiasi. Bila penderita menjalani
prostatektomi radikal dan terdapat metastasis kelenjar limfe maka dapat
dilakukan ablasi androgen atau monitor aktif
2. Lokal jauh (locally advanced): risiko sangat tinggi, yaitu bila T3b-T4. Pada
penderita yang termasuk kategori ini dapat dilakukan ablasi androgen 2-3 tahun
atau radiasi eksterna disertai dengan ablasi androgen.
3. Metastasis, yaitu dalam T apapun, N1. Penderita yang termasuk dalam kategori
ini dapat menjalani ablasi androgen atau radiasi eksterna disertai dengan ablasi
androgen.

4. Dalam T apapun, N apapun, Ml. Penderita yang termasuk dalam kategori ini
dapat menjalani ablasi androgen.
Efikasi radioterapi tergantung penentuan besar tumor melalui pemeriksaan
fisik dan pencitraan radiologis. Selain itu perlu diperhitungkan juga risiko dan
penyebaran tumor yang tidak jelas secara klinis. Hal ini disebabkan perluasan tumor
secara mikroskopis melalui kapsul prostat, keterlibatan vesikula seminalis, ataupun
kelenjar limfe regional sering sudah terjadi pada saat diagnosis ditegakkan. Semua
itu berguna untuk memilih modalitas radioterapi dan menentukan lapangan radiasi
ekstema. Faktor-faktor yang dipakai untuk menetapkan perluasan ekstrakapsular
sebelum penatalaksanaan radioterapi adalah staging klinis tumor, kadar PSA serum,
dan skor Gleason. 14
Radioterapi ajuvan dan salvage radiation therapy sesudah prostatektomi
radikal
Prostatektomi radikal merupakan terapi pilihan untuk penderita dengan
kanker prostat yang terlokalisasi secara klinis (clinically localizedi." 13, 18 yang dapat
diangkat seluruhnya melalui pembedahan, yang memiliki angka harapan hidup 2: 10
tahun, tidak memiliki kondisi-kondisi komorbid yang mempengaruhi operasi elektiC'
18 hasil skintigrafi, dan acid phosphatase
normaf2, dan tanpa metastasis ke kelenjar
limfe pada pencitraan sebelurnnya.':'
Walsh memodifikasi
teknik operasi dengan pendekatan retropubik, yang
mempertahankan kumparan saraf dan pembuluh darah sehingga mempertahankan
potensi pada penderita.?: 22 Pendekatan operasi ini didahului pengambilan kelenjar
limfe pelvis dan dilanjutkan dengan pengangkatan prostat, vesikula seminalis, dan
bagian bladder neck. 3, 22 Kornplikasi-komplikasi
yang dapat terjadi adalah
inkontinensia (2-10%), impotensi (7-44%, bervariasi menurut usia dan staging),
kematian saat operasi (0,5_3,6%)22, nyeri pelvis, dan sedikit pemendekan panjang
1
penis. Prostatektomi radikal dan upaya mempertahankan kumparan saraf dan
pembuluh darah mungkin lebih sulit dilakukan bila penderita sudah menjalani TURP
ekstensif atau berkali-kali.f
Radioterapi ajuvan diberikan untuk penderita yang
setelah sebulan menjalani prostatektomi, kadar PSA tidak terdeteksi. Sedangkan
salvage radiation therapy diberikan bila kadar PSA tetap terdeteksi sesudah
prostatektomi radikal atau naik kembali setelah sebelumnya tidak terdeteksi,
Meskipun pemberian radioterapi pada penderita yang mengalami peningkatan secara
menetap kadar PSA merupakan terapi ajuvan, penderita-penderita tersebut memiliki
risiko lebih tinggi untuk mengalami risiko metastasis regional dan jauh, bahkan
residu tumor, apabila dibandingkan dengan penderita-penderita yang memiliki kadar
PSA tidak terdeteksi sesudah prostatektomi radikal. Data yang ada menyebutkan
bahwa salvage radiation therapy untuk kadar PSA yang meningkat menetap sesudah
prostatektomi radikal sedikit kurang efektif bila dibandingkan dengan salvage
radiation therapy untuk kegagalan biokimia yang tertunda."
Radioterapi ajuvan sesudah prostatektomi radikal
dengan risiko tinggi berdasarkan hasil histopatologi

pada

penderita

Peningkatan angka kegagalan klinis atau patologis pada penderita dengan
keadaan tumor yang terlokalisasi secara klinis (clinically organ-confined) (Tic atau
T2) berhubungan dengan gambaran histopatologis risiko tinggi, seperti perluasan ke
ekstrakapsular, skor Gleason> 6, keterIibatan vesikula seminalis, tepi sayatan positif
tumor, dan keterlibatan kelenjar limfe. Dari semua faktor ini, keterlibatan kelenjar
limfe merupakan prediktor kuat metastasis jauh."
Salvage external beam radiation therapy sesudah prostatektomi radikal
Keberhasilan ditentukan oleh berbagai faktor yang berhubungan dengan
penderita dan terapi. Kadar PSA sebelum radiasi dimulai lebih penting daripada kadar
PSA, skor Gleason, stadium penyakit, dan batas sayatan tumor. Hubungan antara
kadar PSA sebelum terapi dengan kegagalan biokimia tampaknya merupakan suatu
fungsi
yang
berkesinambungan.
Penundaan
terapi
akan memungkinkan
perkembangan penyakit lebih lanjut. 6
Idealnya, salvage radiation therapy harus dipertimbangkan pada kasus-kasus
dimana kega~alan biokimia mencerminkan adanya residu penyakit di tempat
pembedahan.

Radiasi eksterna
Teknik Konvensional
Kecepatan kegagalan lokal (local failure
rate) sesudah radioterapi
konvensional sebagian besar terjadi karena faktor-faktor yang berhubungan dengan
tumor dan karena faktor teknis yang berkaitan dengan eara pemberian radiasi.
Penelitian-penelitian
terbaru menunjukkan bahwa teknik lama ini berhubungan
dengan tidak tereakupnya volume target pada 20-41 % pasien yang diterapi. Teknik
lama tersebut ditandai dengan kecilnya lapangan booster dan pemakaian tulang
sebagai penanda tepi lapangan. Dosis total yang diberikan adalah 60-70 Gy karena
dosis ini dipereaya eukup dan mendekati dosis maksimal untuk jaringan sehat di
sekitarnya.'
Pada tahun 1980an mulai dikenal suatu teknik four-field box atau teknik 4
lapangan. Teknik ini termasuk teknik konvensional, blok terhadap radiasi eksterna
minimal atau tidak ada, dan berdasarkan pada penanda tulang atau potongan CT scan
tunggal. 3
Yang
dimaksud
dengan
teknik
4
lapangan
adalah
anteroposterior/posteroanterior
atau APIPA dan lateral kanan-kiri. Lapangan radiasi
ini meneakup prostat, vesikula seminalis, dan kelenjar limfe regional. Teknik ini
diberikan sampai tereapai dosis 45-50 Gy dalam waktu 5-5,5 minggu. Dosis
tambahan sebesar 20 Gy diberikan sebagai booster untuk prostat dan jaringan
periprostatik. Tujuan pemberian booster adalah untuk membatasi terapi pada target
volume, yaitu prostat, vesikula seminalis, dan tepi sebesar 1-2 em serta melindungi
rektum, uretra, dan usus halus. 23
Penderita akan menjalani simulasi sebagai persiapan terapi. Penderita
ditempatkan pada posisi terapi dan lapangan radiasi ditandai. Simulasi untuk EBRT
konvensional memakai fluoroskopi dan foto polos sebagai aeuan. Penderita berada
pada posisi supine. Lapangan radiasi ditandai oleh tulang dan dibatasi oleh comer
block. 4,23 Jaringan normal ditandai dengan kontras radioopak di rektum dan kandung

kemilr", namun hal ini tidak wajib dilakukan." Alat imobilisasi tidak biasa dipakai."
Untuk lapangan radiasi besar, tepi superior lapangan radiasi berada di mid-sacroiliac
joints, tepi inferior berada di dasar tuberositas ischii, tepi lateral berada 1,5-2 em dari
pelvic brim, tepi posterior berada di sela vertebra S2/S3, dan tepi anterior berada di
sisi anterior simfisis pubis. Dosis diberikan di isocenter dengan 100% isodosis."
Idealnya, foton energi tinggi (> 10MV) harus diberikan untuk penderitapenderita ini. Bila diberikan foton dengan energi < 18 MY, lapangan lateral selalu
diperlukan untuk menghantarkan dosis radiasi, selain yang diberikan pada lapangan
APIP A. B ila diberikan foton dengan energi > 18 MY, lapangan lateral tidak selalu
diperlukan untuk menghantarkan dosis radiasi sampai 45 Gy, kecuali pada penderita
dengan diameter tubuh AP > 20 em. Hal ini disebabkan pertambahan distribusi dosis
di tepi. Penggunaan teknik 4 lapangan dapat mengurangi eritema kulit dan
deskuamasi lipatan intergluteus, yang sering timbul pada lapangan APIP A. 6
Whole-pelvis radiotherapy (WPRT) jarang dikerjakan karena risiko
peningkatan toksisitas terhadap usus dan perbaikan pascaterapi yang kurang. Hasil
Radiation Therapy Oncology Group (R TOG) 9413 menyatakan bahwa toksisitas akut
derajat 2 pada sistem gastrointestinal dan genitourinarius lebih sering dijumpai pada
penderita yang mendapatkan WPRT dibandingkan penderita yang mendapatkan
prostate only radiation therapy (PORT). Volume usus di dalam lapangan radiasi
yang menerima dosis > 45 Gy berisiko lebih tinggi untuk mengalami morbiditas akut
dan kronik. 21 WPR T biasanya dilakukan bila ada dugaan atau bukti keterlibatan
kelenjar limfe yang ekstensif.f Meskipun demikian, angka ketahanan hidup dapat
diperpanjang dengan menberikan radiasi profilaksis pada kelenjar limfe. Seaward et
a1. dari University of California at San Fransisco (UCSF) melakukan penelitian
retrospektif di era PSA dan menarik kesimpulan adanya perbaikan pada penderita
yang mendapatkan WPRT dibandingkan penderita yang mendapatkan PORT.
Kesimpulan lainnya yaitu bahwa penderita dengan perhitungan risiko keterlibatan
kelenjar limfe sebesar 15-35% yang paling mendapatkan keuntungan dari radiasi
profilaksis pelvis ini. Indikasi WPRT menurut UCSF adalah adanya keterlibatan
kelenjar limfe pada pengambilan sam pel, keterlibatan vesikula seminalis, risiko
keterlibatan kelenjar limfe 2: 15% menurut rumus +LN = 2/3 (PSA)+{(GS-6)xl0},
GS = 7 dan 2: 50% biopsi positif (atau terutama derajat Gleason 4), atau GS = 6 dan
T3 secara klinis. Berdasarkan RTOG 9413, WPRT dianjurkan dikombinasikan
dengan terapi hormon neoajuvan dan sebaliknya terapi hormon neoajuvan dianjurkan
bila ada rencana pemberian WPRT. Meskipun dipakai lapangan radiasi tradisional
dalam penghantaran dosis WPRT dan diyakini beberapa kelenjar limfe mungkin tidak
mendapat dosis optimal, sebagian besar ahli berkeyakinan bahwa kelenjar limfe
stasiun pertama lah yang terpenting untuk tercakup dalam lapangan radiasi'
Teknik Konformal
Teknik konformal memberikan distribusi dosis yang dihantarkan sesuai
dengan bentuk target volume. Blok konformal biasanya didesain manual dan dapat
disertai gambaran CT yang sesudah direkonstruksi. Saat gambaran ini ditampilkan
pada film simulasi, seperti yang tampak pada titik di aksis pusat pancaran radiasi,
maka hal ini disebut beam's eye view. Gambaran yang direkonstruksi manual

menghasilkan
blok terbatas pada lapangan aksial, biasanya
memakai
anteroposterior/posteroanterior
atau APIP A dan lateral kanan-kiri. Karena
berdasarkan gambaran 2 dimensi, maka teknik konformal disebut juga two
dimensional conformal radiation therapy (2D CRT).3
3D CRT (= Three Dimensional Conformal Radiation Therapy)
Teknik 3D CRT memakai computer generated beam's eye view, yang dapat
mendesain pen§aturan pancaran radiasi, termasuk pancaran yang berasal dari luar
potongan aksial dan forward treatment planning/? Yang dimaksud dengan forward
treatment planning adalah menetapkan lapangan radiasi, lalu mengatur dosis radiasi
dan cara pernberiannya, untuk rnendapatkan perencanaan radiasi yang tepat." Selain
itu, teknik ini rnampu rnenarnpilkan perhitungan dosis secara 3 dimensi dan dosevolume histogram. Teknik ini juga menghantarkan dosis radiasi yang lebih besar ke
target volume, narnun meminimalkan efek samping terhadap jaringan normal di
sekitamya, bila dibandingkan dengan teknik konformal. 3
IMRT (= Intensity Modulated Radiation Therapy)
IMRT rnerupakan tipe 3D CRT yang lebih canggih. Namun berbeda dengan
3D CRT yang rnemakai forward treatment planning, IMRT rnemakai inverse
treatment planning, yaitu merencanakan terlebih dahulu dosis pada tumor (volume
target) dan mernbatasi jumlah dosis radiasi pada jaringan normal dan organ kritis.
Perencanaan terapi dengan kornputer rnenghasilkan ribuan beam lets atau pencil
beams, yang tirnbul dari berbagai arah. Ketebalan potongan yang dipakai adalah 1
rnm untuk menggambarkan struktur anatomi organ.'
Kombinasi digitally reconstructed radiographs (= DRR), yang didapatkan
dari rekonstruksi organ secara 3 dirnensi, dan dose volume histograms (= D VH), yang
didapatkan dari komputer, mernudahkan untuk mengetahui volume jaringan yang
rnenerirna dosis radiasi spesifik. 25
Ada 3 tipe IMR T yang paling sering dipakai, yaitu:
1. Dynamic multi-leaf collimation (DMLC) IMRT.
Gantry dan leaves bergerak secara sirnultan dan inverse planning dikerjakan.
Teknik ini pertarna kali dikerjakan di Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.
2. Tomotherapy
Tomotherapy
rnernakai
rotating
multisegmented
delivery
system dan
rnenghantarkan radiasi baik sekuensial rnaupun kontinu. Tomotherapy sekuensial
pertama kali dipopulerkan oleh peneliti dari Universitas Baylor di Texas.
3. StaticfieldIMRT
(SF-IMRT).
IMRT dengan rnemakai lapangan statis adalah bentuk paling sederhana yang
dipakai dalarn terapi kanker prostat. Teknik ini dikerjakan di University of
California at San Fransisco (= UCSF). Pada rnulanya teknik ini berupa 3D CRT
6 lapangan. Dengan blok transmisi parsial rnemakai beam's eye view, intensitas
pancaran posterior oblik dapat dipilih selektif untuk rnengurangi dosis radiasi
yang mencapai dinding anterior rektum. Mula-mula dipakai hand-cut blok
transrnisi parsial, yang akhimya digantikan dengan MLC. SF-IMRT sekarang

dikategorikan kedalam segmental :MLC (= S:MLC) IMR T. Istilah
umumnya mengacu kepada metode inverse planning. 3

mi

pada

Brakiterapi
Brakiterapi adalah salah satu modalitas radioterapi dengan cara memberikan
radiasi langsung pada kelenjar prostat melalui sumber radiasi yang secara temporer
diimplankan di dalam kelenjar prostat. Pada brakiterapi dosis tinggi (high dose rate
brachytherapy = HDR), sumber radiasi diimplankan secara temporer dan lebih aktif
dibandingkan brakiterapi dosis rendah (low dose rate brachytherapy = LDR), yang
merupakan implan permanen.f
Brakiterapi dosis rendah (LDR) atau implan permanen
.
Implan permanen sebagai terapi tunggal merupakan indikasi untuk penderita
dengan risiko rendah.l"
Kriteria pemilihan implan permanen meliputi:"
1. Proporsi spesimen biopsi yang positif tumor, jumlah tumor dalam spesimen, dan
apakah tumor ditemukan bilateral. Namun kriteria ini bersifat agak subyektif.
2. Kriteria yang lebih rasional, yaitu bila ditemukan peningkatan perluasan
ekstrakapsular, melalui jumlah spesimen biopsi yang positif dan perluasan tumor
di dalam spesimen. Akurasi temuan biopsi juga tergantung kepada keckupan
sam pel. Sextant biopsies mungkin tidak cukup untuk menentukan perluasan
penyakit bila fokus yang ditemukan kecil.
3. Kriteria pemilihan lain meliputi fungsi berkemih penderita, tindakan TURP
sebelumnya, dan volume prostat.
a. Implan permanen dapat menimbulkan gangguan obstruksi berkemih yang
lebih berat daripada yang ditimbulkan oleh radiasi ekstema. Kesulitan
mengosongkan kandung kemih dapat dial ami untuk peri ode yang lama
sesudah pemasangan implan. Efek samping dalam berkemih akan berkurang
dalam 6-12 bulan sesudah pemasangan implan, namun perbaikan bahkan
dapat terjadi lebih dari setahun sesudahnya. Asosiasi Urolog Amerika
memberikan kuesioner yang berguna untuk mengidentifikasi penderita yang
memiliki predisposisi
untuk menderita obstruksi
berkemih sesudah
pemasangan implan permanen. Namun skor yang pasti masih dibicarakan.
b. Tindakan TURP sebelumnya berhubungan dengan peningkatan risiko
inkontinensia urine sesudah pemasangan implan permanen, yang berkaitan
dengan teknik pendistribusian sumber radiasi yang seragam. Namun hal ini
telah teratasi dengan pemasangan sumber radiasi di perifer.
c. Posisi kelenjar prostat terletak di belakang simfisis pubis. Bila ukurannya
besar, sisi lateralnya dapat memblokade penempatan needle. Posisi litotomi
dapat akan meminimalkan kemungkinan interferensi terhadap arkus pubis.
Meskipun frekuensi interferensi arkus pubis meningkat pada prostat yang
volumenya > 50 cnr', TRUS dan CT scan pelvis dapat membantu menentukan
risiko kondisi ini sebelum pemasangan implan. Namun demikian, penderita
dengan prostat besar memiliki predisposisi untuk mengalami gej ala berkemih
.sesudah implantasi.

Kontraindikasi meliputi metastasis (termasuk keterlibatan kelenjar limfe) dan
invasi ke vesikula seminalis. 3 Penderita dengan prostat besar (> 60 gram), mengalami
gejala bladder outlet obstruction (skor IPSS > 15), 3, 18 prostatitis, hipertrofi lobus
medius,"
atau TURP sebelumnya bukan merupakan kandidat ideal karena
peningkatan risiko morbiditas sistem urinarius. 11,18
Perencanaan terapi tergantung kepada tipe implan (seed), jumlah, dan lokasi.
Implan diletakkan berdasarkan hasil TRUS, yaitu dari basis ke apeks dengan interval
5 mm. Penderita dalam posisi litotomi. Untuk memulai proses perencanaan terapi,
gross target volume (GTV), yaitu prestat, diidentifikasi dari hasil TRUS, lalu
ditransfer ke program perencanaan. Tujuan akhir adalah memberikan dosis yang
mematikan tumor dengan batas yang memadai untuk perluasan penyakit ke luar
kapsul. Karena perluasan ke luar kapsul terbatas 3 mm dari tepi prostat, diberikan
treatment margin (TM) 3-5 mm sesudah implan. Namun untuk mendapatkan hal
tersebut tidak mudah karena volume prostat bertambah sekitar 20% sesudah
pemberian imp Ian. Pada saat prosedur dilakukan, 2/3 imp Ian diletakkan di tepi prostat
dan sisanya di dalam prostat. 3
Dosis yang direkomendasikan adalah 145 Gy untuk 125-Iodine dan 125 Gy
untuk 103-Palladium.18 Critz et aI. merekomendasikan pemberian 125-Iodine sebesar
1,5 Gy per hari sebelum pemberian radiasi eksterna. Sumber lain merekomendasikan
pemberian
radiasi
eksterna
2 bulan sesudah pemberian
103-Palladium6
Meskipun tidak ada metode
standard
penggunaan
radiasi eksterna
yang
dikombinasikan dengan implan permanen, radiasi eksterna dilakukan terlebih dahulu,
lalu diikuti 2 minggu kemudian dengan implan permanen. Jenis imp Ian yang dipakai
adalah 103-Palladium atau 125-Iodine. 103-Palladium memiliki waktu paruh yang lebih
pendek sehingga diharapkan lebih efektifuntuk tumor prostat berdiferensiasi buruk.?
Sebagian besar morbiditas yang terjadi pada pemberian brakiterapi dapat
sembuh sendiri (sifatnya self-limited), namun beberapa komplikasi jangka panjang
yang berat dapat terjadi, seperti ulkus rektum, retensi urin menetap, dan inkontinensi
urin.' Isotop yang dipakai dapat mempengaruhi angka kejadian efek samping
berkemih, misalnya morbiditas sesudah implantasi l03-Palladium tidak selama
morbiditas sesudah implantasi 125-Iodine.6
Brakiterapi dosis tinggi (HDR) atau implan temporer
Implan temporer memakai HDR 192-Iridium biasanya dikombinasikan
dengan radiasi eksterna pada penderita risiko sedang sampai tinggi. Dosis yang
diberikan bervariasi dari 3-4 Gy dalam 4 fraksi selama 40 jam sampai 9,5 Gy dalam 2
fraksi selama lebih dari 2 minggu. Implantasi dilakukan sebelum, bersamaan, dan
sesudah pemberian radiasi eksterna."
Meskipun implan temporer tidak sering dilakukan, pilihan terapi ini juga
efektif untuk kanker prostat yang terlokalisasi secara klinis (clinically localized).
Prosedur dilakukan dengan tuntunan TRUS. Kateter afterloading dimasukkan melalui
perineal template. Posisi kateter ditampilkan oleh tomografi komputer lalu ditransfer
ke treatment planning system (TPS). Masing-masing kateter dilalui sumber radioaktif
(pada umumnya 192-Iridium). Perangkat lunak perencanaan terapi dipakai untuk
menentukan lamanya sumber. radioaktif diletakkan pada posisi tersebut sebingga

distribusi dosis dapat diatur. Sesudah dosis yang diberikan tercapai, sumber radioaktif
dipindahkan. Waktu pemberian bervariasi, yaitu dari jam sampai hari bila diberikan
terapi dosis rendah (low dose rate therapy) dan dalam hitungan menit bila diberikan
terapi dosis tinggi (high dose rate therapy). Setelah terapi selesai dilakukan, kateter
dicabut. Pemberian imp Ian temporer biasanya memerlukan 1-3 kali kunjungan
penderita.3
Hasil
Radioterapi padafavorable disease
Radiasi eksterna sebagai terapi tunggal
Pemberian radioterapi sebagai terapi tunggal terutama untuk penderita dengan
kadar PSA sebelum terapi ≤ 10 mg/ml, skor Gleason < 7, dan kategori penyakit Tl
sampai T2a. Suatu studi oleh Pollack et al. pada 1213 penderita yang hanya
mendapatkan radiasi eksterna selama tahun 1987-1998 di M. D. Anderson Cancer
Center mendapatkan angka bebas dari kegagalan biokimia untuk 281 penderita
sebesar 88% pada tahun kelima dan 84% pada tahun kesepuluh. Sebanyak 713
penderita mengalami angka bebas dari kegagalan biokimia yang bervariasi; 199 orang
diantaranya termasuk kelompok risiko rendah dengan angka bebas dari kegagalan
biokimia pada tahun kelima sebesar 92%. Hasil ini serupa dengan yang didapatkan
pada center lainnya, prostatektomi radikal, atau brakiterapi.6
Kupelian et al. mengadakan penelitian di Cleveland Clinic Foundation antara
tahun 1986-1999 terhadap 738 penderita kanker pro stat stadium awal dengan
favorable dan unfavorable disease. Angka bebas dari kegagalan biokimia pada
penderita yang mendapatkan dosis radiasi ?:.72Gy dan < 72 Gy masing-masing 85%
dan 54%. Untukfavorable disease, penderita yang mendapatkan dosis radiasi extern a
?:.72 Gy dan < 72 Gy masing-masing memiliki angka bebas dari kegagalan biokimia
pada tahun kelima sebesar 98% dan 81 %.27
Zelefsky et al. membandingkan penderita yang menjalani radiasi eksterna dan
yang mendapatkan brakiterapi berupa implan permanen di Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center dan menemukan tidak ada perbedaan pada angka bebas kegagalan
biokimia (masing-masing 88% dan 82%, P = 0,09). Brachman et al. meneliti 2222
penderita kanker prostat dan mendapatkan bahwa hasil radiasi eksterna serupa dengan
hasil implan permanen. D'Amico et al. dan Stokes et al. menemukan tidak ada
perbedaan bermakna angka bebas dari kegagalan pada penderita yang mendapatkan
radiasi eksterna, implan permanen, atau prostatektomi radikal pada saat follow up
bulan ke-38.6
Brakiterapi sebagai terapi tunggal
Keefektifan terapi tunggal implan brakiterapi telah dipaparkan pada berbagai
penelitian. Implan permanen tunggal lebih efektif untuk penderita dengan kadar PSA
sebelum terapi < 10 ng/ml, skor Gleason < 6, dan T1-T2a. D'Amico et al. pada suatu
penelitian retrospektif menemukan bahwa angka bebas dari kegagalan biokimia pada
penderita risiko sedang atau tinggi ternyata lebih rendah dibandingkan apabila
penderita tersebut menjalani radiasi eksterna atau prostatektomi radika1.6

Radioterapi pada kanker prostat risiko sedang sampai tinggi
Kombinasi radiasi eksterna dan brakiterapi
Pilihan kombinasi meliputi implan permanen (125-Iodine atau 103-Palladium)
yang diberikan sebelum atau sesudah radiasi ekstema, implan perman en (198-Aurum)
yang diberikan sebelum radiasi ekstema, atau impan temporer (192-Iridium) yang
diberikan sebelum, selama, atau sesudah radiasi ekstema. Sampai saat ini belum ada
penelitian yang membandingkan pilihan kombinasi di atas. Radge et aI. melakukan
follow up lama dan menemukan hasil implan perman en dengan radiasi ekstema
sedikit lebih baik (namun tidak signifikan) dibandingkan hasil implan permanen saja,
meskipun penderita yang menjalani implantasi perman en memiliki faktor risiko
favorable. 6
Dosis juga berpengaruh terhadap respons terapi, seperti yang dikemukakan
oleh Martinez et aI. Semakin besar dosis ekuivalen biologi (= biological equivalent
dose = BED) imp Ian HDR 192-Iridium selama radiasi ekstema, semakin baik basil
yang didapat."

Radiasi eksterna sebagai terapi tunggal
D' Amico et aI. dan Kupelian et al. menemukan bahwa angka bebas dari
kegagalan biokimia pada tahun kelima sebesar 60% untuk penderita risiko sedang
dan 30% untuk penderita risiko tinggi. Dosis radiasi ekstema yang diberikan sebesar
70 Gy. Penderita kanker pro stat dengan risiko sedang sampai tinggi yang
mendapatkan radiasi ekstema atau prostatektomi radikal temyata memiliki basi \
sesudah terapi yang sarna. Karena itu dapat ditarik kesimpulan bahwa pemberian
dosis yang melebihi 70 Gy akan lebih memadai dibandingkan prostatektomi radikal.
Selain itu, kurva bebas kegagalan biokimia pada penderita yang menjalani terapi pada
era PSA menunjukkan gambaran mendatar, yang berarti menandakan adanya fraksi
kesembuhan."
Kupelian et al. pada 738 penderita kanker prostat stadium