Peranan Kemoterapi Pada Kanker
PERANAN KEMOTERAPI PADA KANKER
Dairion Gatot, Savita Handayani, Henny Syahrini Lubis, Suhartono,
Tawarta, Andri Iskandar Mardia, Arina Vegas
Divisi Hematologi-Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP. H Adam Malik, Medan
Pendahuluan
Terapi kanker dewasa ini terutama terdiri atas operasi, radioterapi,
kemoterapi dan terapi biologis serta beberapa metode lainnya. Terapi operasi dan
radioterapi dapat menjadi terapi kuratif kanker yang bersifat lokal. Begitu timbul
residif lokal, diseminasi dan metastasis jauh, operasi dan radioterapi sering sulit
mengendalikannya. Terapi biologis merupakan metode terapi sistemik yang
sangat prospektif, namun pada saat ini efektivitasnya masih kurang sehingga
belum dapat dipakai luas secara klinis.1,2
Berbeda dari terapi operasi dan radio-terapi, kemoterapi adalah metode
terapi sistemik terhadap kanker sistemik (misal leukemia, mieloma, limfoma, dll.)
dan kanker dengan metastasis klinis ataupun subklinis. Pada kanker stadium lanjut
lokal, kemoterapi sering menjadi satu-satunya pilihan metode terapi efektif.
Walaupun kemoterapi modern timbul sejak diperkenalkannya mostar nitrogen
pada perang dunia kedua dan hingga kini baru berjalan 50 tahun, karena jenis obat
antikanker bertambah dengan pesat, hingga kini yang sudah dapat digunakan
secara klinis mencapai 70 jenis lebih. Di bawah panduan sitobiologi dan
sitokinetika tumor, kemoterapi kombinasi telah luas dipakai. Sejak era 1970-an
kemoterapi kanker telah beranjak dari sifat paliatif menuju terapi kuratif. Hingga
saat ini kanker yang dapat disembuhkan kemoterapi mencapai 10 jenis lebih, atau
5% dari seluruh pasien kanker, menduduki 10% dari angka kematian akibat
kanker tiap tahun, termasuk kanker derajat keganasan tinggi seperti kanker
trofoblastik, leukemia limfositik akut anak, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin,
kanker
sel
germinal
testes,
kanker
ovarium,
nefroblastoma
anak,
rabdomiosarkoma embrional, sarkoma Ewing dan leukemia granulositik akut
1
Universitas Sumatera Utara
dewasa. Sebagian kanker lainnya, meskipun tidak dapat disembuhkan kemoterapi
namun lama survivalnya dapat diperpanjang. Kanker jenis ini termasuk kanker
mamae, kanker prostat, neuroblastoma, kanker kepala leher dll. Dalam 20 tahun
terakhir telah diperkenalkan 'kemoterapi adjuvan', yang dapat mengendalikan lesi
subklinis, sisa lokal atau yang lebih sering ditemukan adalah mikrometastasis
yang mungkin terdapat, telah meningkatkan peluang survival pasca operasi kanker
tertentu seperti karsinoma mamae, osteosarkoma, karsinoma kolon, dll. Setelah
1980-an, dikembangkan lagi 'kemoterapi neoadjuvan' yang dilakukan pra-operasi.
menambah peluang eksisi terhadap kanker kepala leher, ovarium, osteosarkoma,
kanker sel kecil paru stadium lanjut, memperbaiki prognosis mereka. Dengan
terus bermunculannya obat anti kanker baru, peningkatan teknik terapi suportif
dan pemanfaatan kemoterapi dosis tinggi, kemoterapi dalam terapi kanker akan
semakin berperan besar.3,4,5,6,7
Penggunaan Klinis Kemoterapi
Sebelum melakukan kemoterapi, secara klinis harus dipertimbangkan hal-hal
berikut:
Tentukan tujuan terapi 2,8
Kemoterapi memiliki beberapa tujuan berbeda. yaitu kemoterapi kuratif.
kemoterapi adjuvan, kemoterapi neoadjuvan, kemoterapi paliatif dan kemoterapi
investigatif.
1) Kemoterapi kuratif
Terhadap tumor sensitif yang kurabel. misal leukemia limfositik akut.
limfoma maligna. kanker testes, karsinoma sel kecil paru dll, dapat dilakukan
kemoterapi kuratif. Skipper melalui penelitian atas galur tumor L1210 dari
leukemia mencit menemukan efek obat terhadap sel tumor mengikuti aturan
'kinetika orde pertama". yaitu dengan dosis tertentu obat antikanker dapat
membunuh proporsi tertentu. bukan nilai konstan tertentu sel kanker. Kemoterapi
kuratif harus memakai formula kemoterapi kombinasi yang terdiri atas obat
dengan mekanisme kerja berbeda, efek toksik berbeda dan masing-masing efektif
bila digunakan tersendiri. diberikan dengan banyak siklus, untuk setiap obat
2
Universitas Sumatera Utara
dalam formula tersebut diupayakan memakai dosis maksimum yang dapat
ditoleransi tubuh, masa interval sedapat mungkin diperpendek agar tercapai
pembasmian total sel kanker dalam tubuh. Dewasa ini tidak sedikit kanker yang
sudah memiliki beberapa formula kemoterapi kombinasi "baku" yang terbukti
dalam praktek berefek terapi menonjol. Misalnya untuk terapi penyakit Hodgkin
dengan regimen N4OPP (mostar nitrogen, vinkristin, prokarbazin. prednison) dan
ABVD (adriamisin. bleomisin. vinblastin, prednison). terapi kanker sel kecil paru
dengan regimen PE (cisplatin, etoposid) dan CAV (siklofosfamid, adriamisin,
vinkristin) dll. sedapat mungkin digunakan secara klinis.
2) Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan adalah kemoterapi yang dikerjakan setelah operasi
radikal. Pada dasarnya ini adalah bagian dari terapi kuratif. Karena banyak tumor
pada waktu pra-operasi sudah memiliki mikro-metastasis di luar lingkup operasi,
maka setelah lesi primer dieksisi, tumor tersisa akan tumbuh semakin pesat,
kepekaan terhadap obat bertambah. Pada umumnya tumor bila volume semakin
kecil, ratio pertumbuhan semakin tinggi, terhadap kemoterapi semakin peka. Bila
tumor mulai diterapi semakin dini, semakin sedikit muncul sel tahan obat. Oleh
karena itu, terapi dini terhadap mikro-metastasis akan menyebabkan efektivitas
meningkat, kemungkinan resistensi obat berkurang. peluang kesembuhan
bertambah. Dewasa ini kanker mamae dengan lesi primer sekitar > 1 cm, pasca
operasi memakai regimen CAF. Osteosarkoma pasca amputasi memakai regimen
T10, T12 dengan metotreksat dosis tinggi dan terapi resku (HDMTX-CFR).
Pasien kanker kolon dengan metastasis ke kelenjar limfe regional setelah operasi
reseksi memakai regimen fluorourasil dan asam folinat (CF/5-FU) atau regimen
FOLFOX dan lainnya, merupakan contoh keberhasilan kemoterapi adjuvan.
3) Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang dilakukan sebelum
operasi atau radioterapi. Kanker terlokalisir tertentu hanya dengan operasi atau
radioterapi sulit mencapai ketuntasan, jika terlebih dahulu kemoterapi 2-3 siklus
3
Universitas Sumatera Utara
dapat mengecilkan tumor, memperbaiki pasokan darah, berguna bagi pelaksanaan
operasi dan radioterapi selanjutnya. Pada waktu bersamaan dapat diamati respons
tumor terhadap kemoterapi dan secara dini menterapi lesi metastatik subklinis
yang mungkin terdapat. Karena kemoterapi neoadjuvan mungkin menghadapi
risiko jika kemoterapi tidak efektif peluang operasi akan lenyap, maka harus
memakai regimen kemoterapi dengan cukup bukti efektif untuk lesi stadium
lanjut. Penelitian mutakhir menunjukkan kemoterapi neoadjuvan meningkatkan
peluang operatif untuk kanker kepala leher, kanker sel kecil paru, osteosarkoma,
mengurangi pelaksanaan operasi yang membawa kecacatan pada kanker tertentu
(laring, kandung kemih, kanalis analis), memperbaiki kualitas hidup sebagian
pasien.
4) Kemoterapi paliatif
Kebanyakan kanker dewasa ini seperti kanker bukan sel kecil paru,
kanker hati, lambung, pankreas, kolon, dll. hasil kemo-terapi masih kurang
memuaskan. Untuk kanker seperti itu dalam stadium lanjut kemoterapi masih
bersifat paliatif, hanya dapat berperan mengurangi gejala, memperpanjang waktu
survival. Dalam hal ini dokter harus mem-pertimbangkan keuntungan dan
kerugian yang dibawa kemoterapi pada diri pasien, menghindari kemoterapi yang
terlalu kuat hingga kualitas hidup pasien menurun atau memperparah
perkembangan penyakitnya.
5) Kemoterapi investigatif
Kemoterapi investigatif merupakan uji klinis dengan regimen kemoterapi
baru atau obat baru yang sedang diteliti. Untuk menemukan obat atau regimen
baru dengan efektivitas tinggi toksisitas rendah, penelitian memang diperlukan.
Penelitian harus memiliki tujuan yang jelas, rancangan pengujian yang baik.
metode observasi dan penilaian yang rinci, dan perlu secara ketat mengikuti
prinsip etika kedokteran. Kini sudah terdapat aturan baku kendali mutu disebut
'good clinical practic '(GC?).
4
Universitas Sumatera Utara
Penggolongan Obat Antitumor dan Mekanisme Kerjanya3,4,6,8,9
Menurut asal obat, struktur kimia dan mekanisme kerjanya, obat
antitumor dapat dibagi menjadi 7 golongan:
Alkilator
Obat alkilator memiliki gugus alkilator yang aktif, dalam kondisi
fisiologis dapat membentuk gugus elektrofilik dari ion positif karbon, untuk
menyerang lokus kaya elektron dari makromolekul biologis. Akibatnya dengan
berbagai gugus nukleofilik termasuk gugus yang secara biologis penting seperti
gugus fosfat, amino, tiol, dan imidazol, dll, membentuk ikatan kovalen. Efek
sitotoksik zat alkilator terutama melalui pembentukan ikatan silang secara
langsung dengan N7 radikal basa guanin atau N3 adenin dari molekul DNA atau
pembentukan ikatan silang antara molekul DNA dan protein, hingga struktur sel
rusak dan sel mati. Mostar nitrogen (HN2) adalah wakil dari alkilator
berkemampuan ganda, obat lain termasuk siklofosfamid (CTX), ifosfamid (IFO),
klorambusil (CB1348), melfalan, dll. Siklofosfamid adalah turunan dari mostar
nitrogen, ia sendiri tidak aktif. Setelah masuk tubuh, barulah berefek sitotoksik
setelah diproses enzim sistem oksidase sitokrom P-450 mikrosom hati. Obat lain
seperti tiotepa (TSPA) dari golongan etilenimina, mileran dari golongan alkil
sulfonat, dan golongan nitrosourea seperti karmustin (BCNU), lomustin (CCNU),
semustin (Me-CCNU) juga tergolong alkilator. Nitrosourea bersifat larut lemak,
mudah menembus sawar darah otak, sering dipakai untuk terapi tumor ganas
sistem saraf pusat. Selain itu, antitumor golongan logam seperti cisplatin (PDD)
berikatan silang dengan rantai ganda DNA, efeknya menyerupai alkilator.
Karboplatin sebagai obat antitumor golongan platin generasi kedua, sifat
nefrotoksik dan reaksi gastrointestinalnya lebih rendah. Oksaliplatin adalah
antitumor golongan platin generasi ketiga. Efektif terhadap kanker usus resistensi
obat juga bebas nefrotoksisitas. Dakarbazin (DTIC), prokar-bazin (PCZ),
heksametilmelamin (HMM) dll, melalui pembentukan gugus metil aktif berefek
alkilasi terhadap DNA. Temozolamid sejenis dengan DTIC dapat melintasi sawar
darah otak, efektif terhadap astrositoma anaplastik.
5
Universitas Sumatera Utara
Antimetabolit
Obat golongan ini terutama mengusik metabolisme asam nukleat dengan
mempengaruhi sintesis DNA. RNA dan makromolekul protein. Metotreksat
(MTX)
menghambat
enzim
dihidrofolat
reduktase
sehingga
produksi
tetrahidrofolat terhambat, akhirnya menghambat sintesis DNA. Setelah pemberian
dosis super besar MTX dalam 6-24 jam diberikan pertolongan (rescue) leukovorin
(CF), dapat membuat sel tumor, terutama sel tumor sistem saraf pusat terbasmi
relatif besar sedangkan rudapaksa jaringan normal berkurang. Ini merupakan
dasar terapi MTX dosis besar dan pertolongan leukovorin (HDMTX-CFR).
Merkaptopurin (6MP) dan tioguanin (6TG) dapat memutus perubahan hipoxantin
menjadi asam adenilat hingga menghambat sintesis asam nukleat. Fluorourasil di
dalam tubuh berubah menjadi fluoro-deoksiuridin (FdUMP) yang menghambat
enzim timidilat sintase, memutus perubahan deoksiuridin menjadi timidin,
mengusik biosintesis DNA. Belakangan ini ditemukan dosis tinggi asam folinat
berefek stabilisasi dan memperpanjang kompleks yang dibentuk dari metabolit
aktif 5FU (FdUMP), timidilat sintase dan asam metilen-tetrahidro-folat (5,10CH2-FH4).
Mekanisme modulasi biokimia demikian membuat efek sitotoksik 5FU
bertambah. Absorpsi oral 5FU lidak teratur, kapsul UFT oral yang dahulu pernah
dikembangkan mengandung prekursor 5FU yang mudah di-absorpsi (ftorafurm.
FT-207) dan 5FU dengan perbandingan 1:4 gramol volume. Yang terakhir dapat
menghambat enzim dihidropirimidin dehidrogenase (DPD) sehingga menghambat
degradasi 5FU. Belakangan telah disintesis xeloda (kapesitabin) merupakan obat
prekursor 5-FUDR yang diaktivasi beberapa enzim sekuensial. Setelah pemberian
xeloda peroral, di dalam saluran gastrointestinal dimetabolisme hidroksi asid
esterase menjadi 5-DFCR, lalu di hati dimetabolisme sitidin deaminase menjadi 5DFUR (deok-sifiuorouridin), lalu dalam jaringan tumor berubah menjadi 5-FU
oleh enzim timidilat fosforilase (TP). Mekanisme ini serupa dengan injeksi
intravena kontinu dosis kecil 5-FU, dengan keunggulan efek samping rendah.
efektivitas tinggi. Hidroksiurea (HU) menghambat aktivitas enzim nukleosida
6
Universitas Sumatera Utara
reduktase, menghambat perubahan asam sitidilat menjadi deoksi-sitidilat, secara
selektif menghambat sintesis DNA. Sitarabin (Ara-C) menghambat enzim DNA
polimerase, menghambat nukleosida berikatan dalam DNA sehingga menghambat
sintesis DNA. Obat sejenis, siklositidin (Cyclo-C) stabil terhadap enzim
deaminase, berhasil mengatasi kekurangan karena di dalam tubuh cepat terurai
oleh deaminase. Difluoro-deoksisitidin (gemsitabin) juga adalah golongan
senyawa nukleosida, di dalam sel setelah dikatalis oleh enzim deoksisitidin kinase
(dck), teraktifkan menjadi senyawa trifosfat GCBTP, kemudian masuk ke struktur
DNA, mengusik polimerisasi DNA. Obat ini memiliki efek fosforilasi 6 kali lipat
dari Ara-C dan tidak mudah mengalami degradasi deaminasi. Metabolit aktifnya
dapat menumpuk hingga konsentrasi tinggi intrasel dan bertahan lama, efektif
terhadap berbagai jenis tumor padat. Obat sejenisnya, fludarabin memiliki
resistensi tertentu terhadap efek deaminasi dari enzim timidin deaminase, di dalam
sel mengaktivasi fosforilasi lalu menghambat ribonukleotida reduktase dan enzim
terkait lain, menghambat sintesis DNA dan RNA. Enzim L-asparaginase
menghidrolisis aspa-ragin menjadi asam aspartat dan amonia, sehingga sel tumor
kekurangan asam aspartat yang diperlukan untuk sintesis protein, terjadi hambatan
sintesis protein. Haringtonin menghambat sintesis protein pada tahap inisiasi, dan
membuat ribosa nukleoprotein terurai.
Golongan Antibiotik
Aktinomisin D (Act-D), daunorubisin, adriamisin (ADR), epirubisin,
pirarubisin (THP), idarubisin, mitoksantron (novantron) dan obat lain menyusup
masuk ke pasangan basa di dekat rantai ganda DNA, menimbulkan terpisahnya
kedua rantai DNA, mengusik transkripsi DNA dan produksi mRNA. Adriamisin
liposom (Doxil) menggunakan teknologi liposom fosfolipid dua lapis dari
selubung
mikrosfer
polictilen
gliserol
(teknologi
polimerisasi
Stealth),
menghindari bocornya obat dan pengenalan oleh sistem imun, menjamin kadar
adriamisin dalam plasma rendah stabil dalam jangka panjang, mengurangi
kardiotoksisitas,
meningkatkan
efektivitas.
Bleomisin
secara
langsung
7
Universitas Sumatera Utara
menimbulkan fragmentasi rantai tunggal DNA, mitomisin (MMC) dan DNA
membentuk ikatan silang, keduanya berefek sama seperti alkilator.
Inhibitor Protein Mikrotubuli
Alkaloid dari tumbuhan jenis Vinca, seperti vinblastin (VLB), vinkristin
(VCR), vindesin (VDS) maupun navelbin terutama berikatan dengan protein
mikrotubul inti sel tumor, menghambat sintesis dan polimerisasi mikrotubul,
sehingga mitosis berhenti pada metafase, replikasi sel terganggu. Obat antitumor
baru, taksol, taksoter, dapat memacu dimerisasi mikrotubul dan menghambat
depolimerisasinya sehingga langkah kunci pembentukan spindel pada mitosis
terhambat. Efeknya kebalikan dari vinkristin tapi hasil akhirnya sama, yaitu
mitosis sel tumor terhenti.
Inhibitor Topoisomerase
Alkaloid dari Camptotheca acuminata, irinotekan dan topotekan terutama
berefek menghambat topoisomerase I. menghambat pertautan kembali rantai
ganda setelah saling berpisah waktu replikasi DNA, sehingga rantai ganda DNA
terputus. Podofilotoksin seperti etoposid (VP-16) dan teniposid (VM-26) berefek
menghambat enzim topoisomerase II, juga menghambat replikasi dan sintesis
DNA.
Golongan Hormon
Hormon seperti estrogen, progesteron. testosteron dll, berikatan dengan
reseptor yang sesuai intrasel memacu pertumbuhan tumor tertentu yang
bergantung pada hormon seperti karsinoma mamae, karsinoma prostat. Penyekat
reseptor termasuk antiestrogen seperti tamoksifen, toremifen dll. dan antiandrogen seperti flutamid masing-masing dapat berikatan secara kompetitif
dengan reseptor yang sesuai dalam sel tumor, digunakan untuk terapi karsinoma
mamae dan karsinoma prostat. Zai sejenis LH-Rll, melalui stimulasi produksi
FSH dan LH secara umpan balik negatif akhirnya menyebabkan gagai fungsi
ovarium, efeknya serupa dengan kastrasi ovarium nonoperatif, secara klinis dapat
8
Universitas Sumatera Utara
digunakan untuk terapi karsinoma mamae dan karsinoma prostat. Sediaan jenis ini
terutama adalah Zoladex dan Lupron. Selain itu, inhibitor aromatase
(aminoglutetimid, formestan. letrozol, arimidex dll.) terutama menghambat
aromatisasi cincin A testosteron menjadi estradiol, menghambat sintesis hormon
steroid korteks adrenal, dapat dipakai untuk terapi karsinoma mamae pasca
menopause.
Golongan Target Molekular
Perkembangan pesat biologi molekular membuat pemahaman terhadap
karsinogenesis, invasi diseminasi dan metastasis kanker secara molecular maju
lagi selangkah. Belakangan ini telah dikembangkan obat yang tertuju target
molekul yang menjadi kunci dalam proses timbul dan berkembangnya kanker,
misalnya enzim tirosin kinase (TK). farnesil transferase (FT), matriks
metaloproteinase (MMP) dll, pada antigen terkait diferensiasi membran sel
(seperti CD-20. CD-33. CD-52, CD117 dll.), faktor pertumbuhan epidermal
(EGF) dan reseptornya (EGER), faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)
dan reseptornya (VEGFR). Obat jenis ini sama sekali berbeda dari sitostatika.
Selain memiliki efek spesifik, tidak menimbulkan depresi sumsum tulang dan
reaksi gastrointestinal menonjol. Obat tertuju target molekul yang sudah atau
sedang dalam penggunaan klinis adalah: gleevec (Imatinib) dengan target
BCR/ABL untuk terapi leukemia granulositik kronik, juga bisa untuk terapi tumor
stromal gastrointestinal (GIST) yang mengekspresikan C-Kit atau PDEGR;
mabtera (Rituximab) untuk terapi limfoma sel B folikular yang mengekspresikan
CD20; tianstuzumab (Herceptin) untuk terapi karsinoma mamae yang
overekspresikan HER2; gefitinib (Iressa) dengan target EGFR untuk terapi
karsinoma non-sel kecil paru; C225 (Cetuximab, Erbitux) untuk terapi karsinoma
usus dan karsinoma kepaladan leher; erlotinib (Tarceva) yang menghambat
aktivitas HER1 EGFR-TK; dan bevacizumab (Avastin) yang berikatan dan
menetralisasi aktivitas VEGF. Dari obat-obat ini, ada yang berupa senyawa
molekul kecil, ada yang antibodi monoklonal (mencakup antibodi mozaik
9
Universitas Sumatera Utara
manusia-tikus, antibodi antropogenisasi). Target, indikasi, efek buruk mereka
berbeda-beda, perlu dicermati benar sewaktu menggunakannya.
Obat Anti Tumor yang umum digunakan di klinis.8,9
Gol
Nama
Mostar
nitrogen (HN2)
Jalur
adm.
Utama
IV.intra
kavun
serosa
Siklofosfamid
(CTX),
Endoxan
IV.PO
Ifosfamid
(IFO)
IV
Tio-TEPA
IM.IV.SK
.
Intrakavu
m serosa
A
L
K
I
L
A
T
O
R
Dosis
umumnya
0.2mg/kg
1x/minggu
0.4mg/kg
1x/3-4
minggu
6001200mg/m2
1 x/3/4
minggu:
100 mg/m2
PO
berturutturut 14
hari / per 4
minggu:
200 mg/m2
PO
berturutturut 5-7
hari / per 3
minggu
1.0-1.5
g/m2
berturutturut 5-7
hari / per 4
minggu
0.1-0.2
mg/kg
1x/hari, 4-5
x kemudian
diganti 2x /
minggu,
total 2030x atau
0.61.0mg/kg,
1x/ 3-4
minggu
Toksisitas
Toksisitas
pembatas
lain
utama
Depresi
Mual
sumsum
muntah,
tulang
flebitis
Indikasi Utama
Catatan
Nonspesifik siklus
efek kuat, tapi
kurang selektif
untuk limfoma dan
efusi maligna
kavun torako
abdominal
Spektrum luas
nonspesifik siklus
lebih lembut dari
HN2 untuk
limforma mieloma
SCLC dll
Ekstavasasi
dapat
menimbulkan
nekrosis
jaringan
Berikan Mesna
simultan: dosis
per kali 20-30%
dari IFO 3x/hari
(0.4 8jam) +
hidrasi.
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
alopesis,
sistitis
hemoragis
Depresi
sumsum
tulang
Sistitis
hemoragis
mual,
muntah,
alopesia
Nonspesifik siklus,
spektrum luas
seperti CTX,
sarkoma jaringan
lunak
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah
Karsinoma mamae
karsinoma ovari,
adenokarsinoma
gastrointestinal.
Karsinoma
superfisial vesika
dapat diberikan
intravesika
Tak untuk
pemberian lokal
10
Universitas Sumatera Utara
Myleran
PO
3-4 x 2
mg/hari
Melfalan
(Alkeran)
PO
0.25
Depresi
mg/kg.qdx4 sumsum
per 4-6
tulang
minggu
atau 2-4
mg/hari
Mual,
muntah
Lekemia
granulositik kronik
dan sindrom
hiperplasia
sumsum tulang
lain.
Seminoma tesies,
mieloma multipel
Kamustin
(BCNU)
IV
200 mg/m2
per 4-6
minggu
Depresi
sumsum
tulang
tertunda,
terutama
trombosit
openia
Mual,
muntah
Tumor intrakranial
limfoma SCLC
Lomustin
(CCNU)
PO
Idem atas
Muntah
Idem atas
Me- (CCNU)
PO
Idem atas
Muntah
Idem atas
Idem atas
Cisplatin
(DDP)
IV
100 mg/m2
per 4-6
minggu
175 mg/m2
(obat
tunggal)
per 4-6
minggu
20 mg/m2
qdx5 atau
100 mg/m2
per 3-4
minggu
Menembus
sawar darah
otak, toksisitas
sumsum tulang
tertunda dalam
4-6 minggu tak
boleh
kemoterapi lain
Idem atas
Rudapaks
a tubuli
renis dan
sarah
auditorius
Mual,
muntah
depresi
sumsum
tulang
Karsinoma lestes,
ovari, kepala dan
leher paru,
osterosarkoma
Karboplatin
(CBP)
IV
300-350
mg/m2 atau
AUC5-6
sekali per 4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
trombosit
open
Mual,
muntah,
netrotoksisita
Spektrum luas
nonspesifik siklus
seperti cisplatin
Pra pemberian
obat perlu
hidrasi diuretik
untuk reduksi
netrotoksisitas
khususnya bila
dosis tinggi
Nefroksisitas,
muntah lebih
ringan dari
DDP, tak boleh
dilusi dengan
larutan garam
A
L
K
I
L
A
T
Depresi
sumsum
tulang
Pigmentasi,
amenore,
fibrosis paru,
sindrom
addisonian
O
R
11
Universitas Sumatera Utara
Oksalipation
(Eloxatin)
IV
130 mg/m2
per 3
minggu
sekali, 85100 mg/m2
per 2
minggu
sekali
Rudapaks
a saraf
sensorik
epi
(hipestasi,
kena
dingin
keram)
Mual,
muntah,
depresi
sumsum
tulang, alergi
Karsinoma
kolorektal, kanker
lain yang resisten
terhadap DDP
Dakarbazin
(DTIC)
IV
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah
Temozolamid
PO
250 mg/m2
hari, per 4
minggu,
berturutturut 5 hari
150-200
mg/m2 qd x
14, per 4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
sefalgia,
fatiq, lemah
Melanoma
malignum,
penyakit hodkin,
sarkoma jaringan
lunak
Tumor otak,
melanoma
Prokarbazin
(PCB)
PO
100-200
mg/m2 qd x
14, per 4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
Depresi
sumsum
tulang
Penyakit Hodgkin,
tumor otak
Metotreksat
(MTX)
PO
IV
IT
IV
(dosis
besar)
2.5-7.5 mg
tiap hari,
20-40
mg/m2
sekali per
minggu
5-10 mg
per kali,
100 mg –
10 g/m2,
setiap pasca
infus 6-12
jam perlu
terapi
salvasi CF
(asam
folinat)
(12-15 mq
q6h x 12)
Depresi
sumsum
tulang,
mukositis
gastrointe
stinal,
rudpaksa
fungsi
ginjal
Mual,
muntah,
mukositis
pigmentosa,
rudapaksa
fungsi ginjal
Lekemia akut,
karsinoma
skuamosa kepada
leher,
koriokarsinoma,
karsinoma paru,
mamae,
osteosarkoma,
limfoma, leukemia
Hindari minum
dingin atau
anggota badan
kontak dengan
air dingin, dosis
total harus
kurang dari 800
mg/m2, tak
boleh dilusi
dengan larutan
garam.
Waktu injeksi
IV perhatikan
hindari cahaya,
tetesan cepat
Dapat
menembus
sawar darahotak
Bila dosis
kumulatif besar
timbul depresi
sumsum tulang
tertunda
Pemakaian
dosis tinggi
hanya terbatas
di sentrum
kanker
berpengalaman,
bila perlu
dengan
monitoring
kadar obat
dalam darah,
hidrasi,
alkalinisasi.
12
Universitas Sumatera Utara
A
Merkaptopurin
(6MP)
PO
2.5
mg/(kg.d),
5 hari per
bulan
Depresi
sumsum
tulang
Tioguanin
(6TG)
PO
Depresi
sumsum
tulang
Fluorourasil
(5FU)
IV, IVD,
PO
Florafur (FT207)
PO
2.5
mg/(kg.d),
5 hari per
bulan
15 mg/kg,
sekali per
minggu,
400-500
mg/m2 hari,
berturutturut 5 hari
per 3-4
minggu
8001000mg
tiap hari
Urasil tegafur
(UFT)
PO
Xeloda
PO
Idem atas,
600
mg/hari
(dapat
digunakan
bersama
CF)
Obat
tunggal
2500
mg/m2/hari,
dibagi dua,
berturutturut 14
hari,
istirahat 7
hari
N
T
I
M
E
T
A
B
O
L
Mual,
muntah
stomatitis,
rudapaksa
hati dll
Idem atas
Lekemia akut
Depresi
sumsum
tulang, mual,
muntah,
alopesia,
pigmentasi,
sindrom
tangan dan
kaki
Toksisitas
sumusm
tulang ringan,
sedikit mual,
muntah,
nafsu makan
turun, kadang
kala
hepatotoksik
Adenokarsinoma
gastrointestinal,
karsionma mamae,
koriokarsinoma,
karsinoma kepala
leher, hati, ovari
Pemakaian
bersama asam
folinat (CF)
menyebabkan
efektivitas,
toksisitas
meningkat
Idem atas
Idem atas
Idem atas
Idem atas
Idem atas
Perpaduan FT207 dan 5FU,
lain-lain idem
atas
Diare,
sindrom
tangankaki
Stomatitis,
fatiq, depresi
sumsum
tulang
Karsinoma mamae,
kolorektal,
lambung, kepala
dan leher
Selektivitas
lebih baik dari
sediaan FU di
atas
Mukositis
gastrointe
stinal
(stomatiti,
diare)
Neurotoks
isitas
termasuk
sefalgia,
gelisah,
halusinasi,
dll
I
Lekemia akut
T
13
Universitas Sumatera Utara
A
N
T
I
M
I
K
R
O
T
U
B
U
L
A
R
Sitarabin (Ara
C)
IV/D
100-150
mg/m2 qd x
5-7 hari,
tiap 3
minggu
Gemsilabin
(Gemzar)
IV
1000-1250
mg/m2, qw
x2-3 hari
per minggu
Fludarabin
IV
Hidroksiurea
PO
25 mg/m2
hari tiap 28
hari
berturutturut 4
minggu
20-40
mg/kg, qd
L-Aspara
ginase
IV
Onkovin /
Vinkristin
(VCR)
IV
Vinblastin
(VLB)
IV
Vindesin
(VDS)
IV
Nevelbin
IV
25 mg/m2,
Depresi
tiap minggu sumsum
tulang
Flebitis
Taksol
(Pacitaxel)
IV
175 mg/m2
(monoterap
i)
Reaksi alergi
(kontraindika
si bagi yang
200-1000
u/kg. qd,
x3-7, tiap 4
minggu
0.7-1.0
mg/m2 tiap
minggu
sekali,
dosis
maksimum
2 mg
4-6 mg/m2,
tiap minggu
sekali
3 mg/m2,
tiap minggu
sekali
Depresi
sumsum
tulang,
mukositis
gastroines
tinal
Depresi
sumusm
tulang
Mual,
muntah
Lekemia akut
Juga boleh
injeksi subkutis
dan intratekal
Mual,
muntah,
alergi
Waspada
trombositopenia
Granulosit
ositopeni,
trombosit
openi
Mual,
muntah
Karsinoma non sel
kecil paru,
karsinoma
pankreas, kepala
dan leher, saluran
kemih
Limfoma nonHodgkin (tipe
inert)
Depresi
sumsum
tulang
Hepatotok
sis
Stomatitis
Neuritas
perifer
Obstipasi
Lekemia akut,
limfoma
Estravasasi
menyebabkan
nekrosis
jaringan
Granulosit
ipeni
Neuritis tepi
Penyakit Hodgkin
karsinoma testes
Idem atas
Depresi
sumsum
tulang
Neuritis tepi,
alopesia
Limfoma,
leukemia akut,
karsinoma paru,
karsinoma testes,
dll
Karsinoma non sel
kecil paru,
karsinoma mamae
Idem atas
Spektrum luas
dapat untuk
karsinoma ovary
Sebelum
pemberian obat
basanya dipakai
Depresi
sumsum
tulang:
Reaksi
hipersensitivi
tas
Lekemia akut,
karsinoma kepala
leher
Lekemia limfosit
akut, limfoma, dll
Tes kulit
sebelum
pemakaian obat
Idem diatas
14
Universitas Sumatera Utara
I
N
T
H
I
B
I
T
O
R
T
O
P
O
S
I
T
O
M
E
R
A
S
135mg/m2
(kombinasi
) tiap 4
minggu
netropeni
< 1.5 x 10
/L
kontraindi
kasi
alergi
terhadap obat
ini atau zat
pendampingn
ya polioksietilen kastor
oil), alopesia
mialgia,
neuritis tepi
mamae, karsinoma
paru non sel kecil
kepala dan leher
kandung kemih
Alergi
(seperti
taksol),
alopesia
udem
perubahan
kuku tangan
kaki
Alopesia
mual muntah
Karsinoma mamae
karsinoma paru
non sel kecil
Taksoter
(Docetaxel)
IV
60-70
mg/m2 tiap
3 minggu
Netro
penia
Etoposid (VP16)
IV.PO
Depresi
sumsum
tulang
Vumon
(VM26)
IV
50 mg/m2
qd x 5d,
tiap 3-4
minggu, 50
mg. qd x
14-20d.
stop 2
minggu
70 mg/m2
berturutturut 2hari /
3 minggu
Depesi
sumsum
tulang
Infus terlalu
cepat dapat
timbul
bronkospasm
alopesia
alergi
Metastasis tumor
otak limfoma
malignum
Topotekan
IV
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
alopesia
Karsinoma ovari,
lambung
karsinoma paru sel
kecil
Irinotekan
(CPT-11)
IV
1.25 mg/m2
hari
berturutturut 5 hari
(tiap 3
minggu)
300-500
mg/m2 (tiap
Diare
tunda
Idem atas
Karsinoma
kolorektal
obat antialergi
meliputi
deksametason
20 mg (13.6
jam sebelum
obat),
difenhidramin
50 mg simetidin
300 mg (30-60
menit sebelum
obat) dan
gunakan
perangkat infus,
polietilen
dengan
membran
berpori 0.22
mikron.
Sehari sebelum
memakai obat,
berikan
deksametason
oral 8 mg 2 x
hari total 3-5
hari.
Karsinoma testes
karsinoma sel kecil
paru limfoma
Kelarutan
lemak lebih
tinggi dari VP16 dapat
menembus
sawar darah
otak waspada
alergi
Tak boleh
diinfuskan
bersama obat
alkalis jangan
ekstravasasi
Dosis besar
imodium (2mg
15
Universitas Sumatera Utara
E
3 minggu)
atau 100
mg/m2 tiap
minggu x4
istirahat 2
minggu
netropenia
lambung,
karsinoma paru sel
kecil
q2h) dapat
mengendalikan
diare tunda
Kardiotoksisitas
berkait dengan
dosis kumulatif
dosis total tak
boleh > 450
mg/m2
Kardiotoksisitas
lebih rendah
dari ADR
khususnya
kardiotoksisitas
dosis kumulatif
< 900 mg/m2
Seperti ADR
Adriamisin
(ADR)
IV
40-50
mg/m2 tiap
3 minggu
sekali
Depresi
sumsum
tulang
kardiotoks
isitas
Alopesia,
mual, muntah
Epirubisin
IV
60-70
mg/m2 tiap
3 minggu
Idem atas
kardiotoks
ik lebih
ringan
Idem atas
Limfoma
karsinoma mamae,
karsinoma paru sel
kecil, sarkoma
jaringan lunak
meloma
Lekemia akut
Daunorubisin
IV
Idem
ADR
Idem atas
Lekemia akut
Pirarubisin
(THP)
IV
30-60
mg/m2 qd x
1-3d tiap
14-21d
30-50
mg/m2 tiap
3 minggu
Serupa
epirubisin
Idem atas
alopesia lebih
ringan
Idem ADR
Bleomisin
(BLM)
IV.IM
Fibrosis
paru
Perubahan
kulit dengan
kadang kala
alergi
Karsinoma
skuamosa kepala
dan leher,
karsinoma testes,
limfoma
Mitosin – C
(MMC)
IV
T
5-10 mg/m2
sekali
setiap
selang
sehari atau
sekali per
minggu
10 mg/m2
tiap 3-4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
flebitis
I
Aktinomisin D
IV
250-400
ug/m2 /
hari, qd x5
tiap 4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
alopesia
Doksil
IV
20-50
Depresi
Sindrom
Karsinoma mamae,
karsinoma
gastrointesinal,
karsinoma paru
Tumor pediatik,
terato- karsinoma,
karsinoma
trofoblastik,
karsinoma testes,
sarkoma jaringan
lunak
Karsinoma ovari
A
N
T
I
B
I
O
K
Kardiotoksisitas
lebih rendah
dari ADR dosis
kumulatif 900
mg/m2
Fibrosis paru
berkait dengan
dosis kumulatif,
pemberian IV
hati-hati syok
alergi
Perhatikan
hidari
ekstravasasi
Idem atas
Kardiotoksisitas
16
Universitas Sumatera Utara
Tamoksifen
PO
Toremifen
PO
Medroksi
– IM.PO
progesteron
mg/m2 tiap
3-4 minggu
10-20 mg
bid
sumsum
tulang
Hiperkals
emia
tangan-kaki,
kardiotoksik
Ruam kulit,
mual,
muntah, haid
kacau,
pruitus
vagina sekret
mamae
60 mg.qd
Idem atas
Idem atas
Idem atas
500-1000
mg/d.
1000-1500
mg/d
160 mg.d
Tromboe
mboli,
hiperkalse
mia
Trombofle
bis
Amenore,
galaktore
ikterus
Karsinoma mamae,
karsinoma
endometrium
Idem atas
Hepatotok
sik
Nyeri
lokal
Nafsu makan,
berat badan
meningkat
Ginekomastia
Muka merah,
lemah, mual
Karsinoma mamae
metastasis tulang
Nyeri
lokal
Muka merah,
lemah, mual
Karsinoma mamae
pasca menopause
Ibu hamil
kontraindi
kasi
Ruam gatal,
udem,
muntaber,
sefalgia,
febris
Idem,
keringat
malam,
pusing,
muntaber,
ruam kulit
Mual, mulut
kering,
sefalgia
konstipasi,
insomnia,
demam
Demam,
libido turun,
ruam, mamae
kencang
Karsinoma mamae
pasca menopause
Tak perlu
glukokortikoid
Karsinoma mamae
stadium lanjut
(pasca menopause)
Tak perlu
glukokortikoid
Karsinoma, mamae
pasca menopause
Kontraindikasi
dipakai bersama
estrogen,
kadang timbul
leukopeni.
Karsinoma prostat
lanjut
Gunakan dulu
flutamide untuk
mencegah
progresi jangka
pendek
Megastrol
(Megace)
PO
Flutamid
PO
Aminogluteti
mid
PO
IM
R
Lentaron
(Formestan)
PO
M
Letrozol
(Femara)
250 mg
bid-bid
250 mg
kali, sekali
per 2
minggu
250 mg kali
sekali per 2
minggu
2.5 mg qd
Anastrozol
PO
1mg qd
Idem atas
Eksemestan
(Aromasin)
PO
25 mg qd
Ibu
menyusui,
hamil
kontrandi
kasi
Goserilin
(Zoladex)
SK
3.6 mg tiap
28 hari
Nyeri
tulang
bertambah
sejenak
H
O
O
N
A
L
Karsinoma mamae
jauh / kurang
dari ADR
Terapi
penunjang tak
lebih dari 5
tahun bila tidak
berisiko
karsinoma
endomertrium
Sifat
karsinogenik
sangat rendah
Karsinoma prostat
Minum besama
glukokortikoid
(kortison 100
mg/d)
17
Universitas Sumatera Utara
T
Lupron
SK
Gleevec
(imatinib)
PO
Mabthera
(rituksimab)
IV
Herceptin
(transtuzumab)
IV
Iressa
(gefinitib)
PO
A
R
G
E
T
M
O
L
Erbitux C-225 IV
(setuximab)
E
K
U
L
A
R
Terceva OSI774 (erlotinib)
PO
Avastin
(bevacizumab)
IV
7.5 mg tiap
28 hari
400-600
mg d
berturutturut dosis
maksimal
800 mg d
Idem atas
Idem atas
Idem atas
Hindari cahaya
Retensi
cairan
Mual, lemah,
ruam,
depresi,
sumsum
tulang
Leukemia
granulositik tumor
stroma
gastrointestinal
Target Bcr/Abl.
PDGFR c-kit
375 mg /m2
sekali per
minggu
berturut=tu
rut 4
minggu
Dosis awal
4 mg kg
lalu 2 mg
kg sekali
per minggu
selama 4
minggu
250 mg/d
minum
terus
Dosis awal
400 mg /
m2 lalu 50
mg/m2
sekali per
minggu
150 mg/d
sekali per
hari minum
terus
5mg/kg
sekali per 2
minggu
Demam,
mengigil
Bronkospasm
e, hipotensi,
sefalgia
lemah
NHL leukemia
limfositik kronik
Target CD-20
Demam
mengigil,
kardiotoks
ik
Lemah
setalgia,
hipotensi
Karsinoma mamae
(overekspresi
HER2)
Target CD-20
Pneumoni
a
interstisial
Ruam
akneiform
Ruam akne
form, mual,
diare
Lemah, rasa
tak enak,
alergi
NSCLC
Target EGFR
Karsinoma
kolorektat
Target EGFR
Ruam
diare
Pneumonitis,
keluar air
mata
Target EGFR
(HERI)
Perdaraha
n
perforasi
hipertensi
trombosis
Penyembuha
n luka buruk
proteinuri,
alergi
NSCLC lainnya
(karsinoma
mamae, kolon,
ginjal)
Karsinoma
kolorektat
Target VEGF
18
Universitas Sumatera Utara
Efek Toksik Obat Antitumor 8,9
Efek toksik kemoterapi terdiri atas efek toksik jangka pendek dan jangka
panjang.
Efek toksik jangka pendek
1. Depresi sumsum tulang
Depresi sumsum tulang merupakan hambatan terbesar kemoterapi.
Kebanyakan obat antitumor, kecuali honnon, bleomisin, L-asparaginase,
semuanya menimbulkan leukopenia, trombositopenia dan anemia dengan derajat
bervariasi. Di antaranya obat golongan nitrosourea (BCNU, CCNU dan MeCCNU) dan prokarbazin dapat menimbulkan depresi sumsum tulang tertunda
selama 6-8 minggu. Depresi sumsum tulang yang parah dapat menyebabkan
timbulnya infeksi, septikemia dan hemoragik visera. Oleh karena itu, memperkuat
terapi penunjang sistemik, kebersihan lingkungan, higiene oral dan perawatan
yang baik dapat mengurangi timbulnya komplikasi. Penggunaan rasional faktor
stimulasi koloni sel hemopoietik (G-CSF dan GM-CSF) dapat mencegah dan
mengatasi infeksi sekunder akibat granulo-sitopenia karena kemoterapi. Infus
trombosit, TPO dan interleukin-11 (IL-11, Neumegs) dapat digunakan untuk
terapi trombositopenia karena kemoterapi.
2. Reaksi gastrointestinal
Banyak obat antitumor sering menimbulkan mual, muntah dengan derajat
bervariasi. Di antaranya dosis tinggi DDP, DTIC, HN , Ara-C, CTX, BCNU
menimbulkan mual muntah yang hebat. Pemberian penyekat reseptor 5hidroksitriptamin 3 (5-HT3), seperti ondansetron, granisetron. tropisetron.
ramosetron, azasetron, dll. dapat mencegah dan mengurangi kejadian mual,
muntah. 5FU, MTX, bleomisin, adriamisin dapat menimbulkan ulserasi mukosa
mulut. seiama kemoterapi harus meningkatkan perawatan higiene oral. Obat
sejenis 5FU dan CPT-11 kadang kala menimbulkan diare serius, gangguan
keseimbangan air dan elektrolit yang terjadi harus dikoreksi segera. Diare tertunda
akibat CPT-11 harus segera diterapi dengan loperamid.
19
Universitas Sumatera Utara
3.Rudapaksa fungsi hati
MTX, 6MP, 5FU, DTIC, VP-16, aspara-ginase dll, dapat menimbulkan
rudapaksa hati. Peninggian bilirubin, ALK mempengaruhi ekskresi obat golongan
antrasiklin (misal, adriamisin) dan golongan vinka alkaloid. Berdasarkan tingkat
keparahan rudapaksa fungsi hati perlu dilakukan penyesuaian dosis obat. Perlu
perhatian khusus, bahwa obat kemoterapi menyebabkan infeksi virus hepatitis
laten memburuk tiba-tiba, menimbulkan nekrosis hati akut atau subakut (hepatitis
berat).
4.Rudapaksa fungsi ginjal
Dosis tinggi siklofosfamid, ifosfamid dapat menimbulkan sistitis
hemoragik,
penggunaan
bersama
merkaptoetan
sulfonat
(mesna)
dapat
menghambat pembentukan metabolit aktifnya, akrilaldehid, mencegah terjadinya
sistitis hemoragik. Dosis tinggi MTX yang diekskresi lewat urin dapat
menyumbat duktuli renalis hingga timbul oliguri, uremia. Untuk menjamin
keamanan harus dilakukan serentak hidrasi, alkalinisasi, pertolongan CF atau
memantau konsentrasi MTX darah. Cisplatinum secara langsung merusak
parenkim ginjal, pemakaian dosis tinggi memerlukan hidrasi dan diuresis. Tumor
masif yang peka kemoterapi seperti leukemia, limfoma, nefroblastoma anak.
neuroblastoma dll. bila menjalani kemoterapi, sel tumor akan lisis mati dalam
jumlah besar, timbul asam urat dalam jumlah besar dalam waktu singkat yang
dapat menimbulkan nefropati asam urat. Oleh karena itu pemberian alopurinol
sebelum melalui kemoterapi dapat membantu mencegah timbulnya nefropati asam
urat. Tumor ganas yang terdestruksi cepat juga dapat menimbulkan rangkaian
gangguan metabolisme seperti hiperurikemia, hiperkalemia dan hiperfosfatemia,
ini disebut sindrom lisis akut tumor. Ini perlu dicermati dan ditangani segera
secara benar.
20
Universitas Sumatera Utara
5.Kardiotoksisitas
Adriamisin, daunorubisin dapat menimbulkan efek kardiotoksik.
terutama efek kardiotoksik kumulatif. Dosis total adriamisin harus dikendalikan
Dairion Gatot, Savita Handayani, Henny Syahrini Lubis, Suhartono,
Tawarta, Andri Iskandar Mardia, Arina Vegas
Divisi Hematologi-Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP. H Adam Malik, Medan
Pendahuluan
Terapi kanker dewasa ini terutama terdiri atas operasi, radioterapi,
kemoterapi dan terapi biologis serta beberapa metode lainnya. Terapi operasi dan
radioterapi dapat menjadi terapi kuratif kanker yang bersifat lokal. Begitu timbul
residif lokal, diseminasi dan metastasis jauh, operasi dan radioterapi sering sulit
mengendalikannya. Terapi biologis merupakan metode terapi sistemik yang
sangat prospektif, namun pada saat ini efektivitasnya masih kurang sehingga
belum dapat dipakai luas secara klinis.1,2
Berbeda dari terapi operasi dan radio-terapi, kemoterapi adalah metode
terapi sistemik terhadap kanker sistemik (misal leukemia, mieloma, limfoma, dll.)
dan kanker dengan metastasis klinis ataupun subklinis. Pada kanker stadium lanjut
lokal, kemoterapi sering menjadi satu-satunya pilihan metode terapi efektif.
Walaupun kemoterapi modern timbul sejak diperkenalkannya mostar nitrogen
pada perang dunia kedua dan hingga kini baru berjalan 50 tahun, karena jenis obat
antikanker bertambah dengan pesat, hingga kini yang sudah dapat digunakan
secara klinis mencapai 70 jenis lebih. Di bawah panduan sitobiologi dan
sitokinetika tumor, kemoterapi kombinasi telah luas dipakai. Sejak era 1970-an
kemoterapi kanker telah beranjak dari sifat paliatif menuju terapi kuratif. Hingga
saat ini kanker yang dapat disembuhkan kemoterapi mencapai 10 jenis lebih, atau
5% dari seluruh pasien kanker, menduduki 10% dari angka kematian akibat
kanker tiap tahun, termasuk kanker derajat keganasan tinggi seperti kanker
trofoblastik, leukemia limfositik akut anak, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin,
kanker
sel
germinal
testes,
kanker
ovarium,
nefroblastoma
anak,
rabdomiosarkoma embrional, sarkoma Ewing dan leukemia granulositik akut
1
Universitas Sumatera Utara
dewasa. Sebagian kanker lainnya, meskipun tidak dapat disembuhkan kemoterapi
namun lama survivalnya dapat diperpanjang. Kanker jenis ini termasuk kanker
mamae, kanker prostat, neuroblastoma, kanker kepala leher dll. Dalam 20 tahun
terakhir telah diperkenalkan 'kemoterapi adjuvan', yang dapat mengendalikan lesi
subklinis, sisa lokal atau yang lebih sering ditemukan adalah mikrometastasis
yang mungkin terdapat, telah meningkatkan peluang survival pasca operasi kanker
tertentu seperti karsinoma mamae, osteosarkoma, karsinoma kolon, dll. Setelah
1980-an, dikembangkan lagi 'kemoterapi neoadjuvan' yang dilakukan pra-operasi.
menambah peluang eksisi terhadap kanker kepala leher, ovarium, osteosarkoma,
kanker sel kecil paru stadium lanjut, memperbaiki prognosis mereka. Dengan
terus bermunculannya obat anti kanker baru, peningkatan teknik terapi suportif
dan pemanfaatan kemoterapi dosis tinggi, kemoterapi dalam terapi kanker akan
semakin berperan besar.3,4,5,6,7
Penggunaan Klinis Kemoterapi
Sebelum melakukan kemoterapi, secara klinis harus dipertimbangkan hal-hal
berikut:
Tentukan tujuan terapi 2,8
Kemoterapi memiliki beberapa tujuan berbeda. yaitu kemoterapi kuratif.
kemoterapi adjuvan, kemoterapi neoadjuvan, kemoterapi paliatif dan kemoterapi
investigatif.
1) Kemoterapi kuratif
Terhadap tumor sensitif yang kurabel. misal leukemia limfositik akut.
limfoma maligna. kanker testes, karsinoma sel kecil paru dll, dapat dilakukan
kemoterapi kuratif. Skipper melalui penelitian atas galur tumor L1210 dari
leukemia mencit menemukan efek obat terhadap sel tumor mengikuti aturan
'kinetika orde pertama". yaitu dengan dosis tertentu obat antikanker dapat
membunuh proporsi tertentu. bukan nilai konstan tertentu sel kanker. Kemoterapi
kuratif harus memakai formula kemoterapi kombinasi yang terdiri atas obat
dengan mekanisme kerja berbeda, efek toksik berbeda dan masing-masing efektif
bila digunakan tersendiri. diberikan dengan banyak siklus, untuk setiap obat
2
Universitas Sumatera Utara
dalam formula tersebut diupayakan memakai dosis maksimum yang dapat
ditoleransi tubuh, masa interval sedapat mungkin diperpendek agar tercapai
pembasmian total sel kanker dalam tubuh. Dewasa ini tidak sedikit kanker yang
sudah memiliki beberapa formula kemoterapi kombinasi "baku" yang terbukti
dalam praktek berefek terapi menonjol. Misalnya untuk terapi penyakit Hodgkin
dengan regimen N4OPP (mostar nitrogen, vinkristin, prokarbazin. prednison) dan
ABVD (adriamisin. bleomisin. vinblastin, prednison). terapi kanker sel kecil paru
dengan regimen PE (cisplatin, etoposid) dan CAV (siklofosfamid, adriamisin,
vinkristin) dll. sedapat mungkin digunakan secara klinis.
2) Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan adalah kemoterapi yang dikerjakan setelah operasi
radikal. Pada dasarnya ini adalah bagian dari terapi kuratif. Karena banyak tumor
pada waktu pra-operasi sudah memiliki mikro-metastasis di luar lingkup operasi,
maka setelah lesi primer dieksisi, tumor tersisa akan tumbuh semakin pesat,
kepekaan terhadap obat bertambah. Pada umumnya tumor bila volume semakin
kecil, ratio pertumbuhan semakin tinggi, terhadap kemoterapi semakin peka. Bila
tumor mulai diterapi semakin dini, semakin sedikit muncul sel tahan obat. Oleh
karena itu, terapi dini terhadap mikro-metastasis akan menyebabkan efektivitas
meningkat, kemungkinan resistensi obat berkurang. peluang kesembuhan
bertambah. Dewasa ini kanker mamae dengan lesi primer sekitar > 1 cm, pasca
operasi memakai regimen CAF. Osteosarkoma pasca amputasi memakai regimen
T10, T12 dengan metotreksat dosis tinggi dan terapi resku (HDMTX-CFR).
Pasien kanker kolon dengan metastasis ke kelenjar limfe regional setelah operasi
reseksi memakai regimen fluorourasil dan asam folinat (CF/5-FU) atau regimen
FOLFOX dan lainnya, merupakan contoh keberhasilan kemoterapi adjuvan.
3) Kemoterapi neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang dilakukan sebelum
operasi atau radioterapi. Kanker terlokalisir tertentu hanya dengan operasi atau
radioterapi sulit mencapai ketuntasan, jika terlebih dahulu kemoterapi 2-3 siklus
3
Universitas Sumatera Utara
dapat mengecilkan tumor, memperbaiki pasokan darah, berguna bagi pelaksanaan
operasi dan radioterapi selanjutnya. Pada waktu bersamaan dapat diamati respons
tumor terhadap kemoterapi dan secara dini menterapi lesi metastatik subklinis
yang mungkin terdapat. Karena kemoterapi neoadjuvan mungkin menghadapi
risiko jika kemoterapi tidak efektif peluang operasi akan lenyap, maka harus
memakai regimen kemoterapi dengan cukup bukti efektif untuk lesi stadium
lanjut. Penelitian mutakhir menunjukkan kemoterapi neoadjuvan meningkatkan
peluang operatif untuk kanker kepala leher, kanker sel kecil paru, osteosarkoma,
mengurangi pelaksanaan operasi yang membawa kecacatan pada kanker tertentu
(laring, kandung kemih, kanalis analis), memperbaiki kualitas hidup sebagian
pasien.
4) Kemoterapi paliatif
Kebanyakan kanker dewasa ini seperti kanker bukan sel kecil paru,
kanker hati, lambung, pankreas, kolon, dll. hasil kemo-terapi masih kurang
memuaskan. Untuk kanker seperti itu dalam stadium lanjut kemoterapi masih
bersifat paliatif, hanya dapat berperan mengurangi gejala, memperpanjang waktu
survival. Dalam hal ini dokter harus mem-pertimbangkan keuntungan dan
kerugian yang dibawa kemoterapi pada diri pasien, menghindari kemoterapi yang
terlalu kuat hingga kualitas hidup pasien menurun atau memperparah
perkembangan penyakitnya.
5) Kemoterapi investigatif
Kemoterapi investigatif merupakan uji klinis dengan regimen kemoterapi
baru atau obat baru yang sedang diteliti. Untuk menemukan obat atau regimen
baru dengan efektivitas tinggi toksisitas rendah, penelitian memang diperlukan.
Penelitian harus memiliki tujuan yang jelas, rancangan pengujian yang baik.
metode observasi dan penilaian yang rinci, dan perlu secara ketat mengikuti
prinsip etika kedokteran. Kini sudah terdapat aturan baku kendali mutu disebut
'good clinical practic '(GC?).
4
Universitas Sumatera Utara
Penggolongan Obat Antitumor dan Mekanisme Kerjanya3,4,6,8,9
Menurut asal obat, struktur kimia dan mekanisme kerjanya, obat
antitumor dapat dibagi menjadi 7 golongan:
Alkilator
Obat alkilator memiliki gugus alkilator yang aktif, dalam kondisi
fisiologis dapat membentuk gugus elektrofilik dari ion positif karbon, untuk
menyerang lokus kaya elektron dari makromolekul biologis. Akibatnya dengan
berbagai gugus nukleofilik termasuk gugus yang secara biologis penting seperti
gugus fosfat, amino, tiol, dan imidazol, dll, membentuk ikatan kovalen. Efek
sitotoksik zat alkilator terutama melalui pembentukan ikatan silang secara
langsung dengan N7 radikal basa guanin atau N3 adenin dari molekul DNA atau
pembentukan ikatan silang antara molekul DNA dan protein, hingga struktur sel
rusak dan sel mati. Mostar nitrogen (HN2) adalah wakil dari alkilator
berkemampuan ganda, obat lain termasuk siklofosfamid (CTX), ifosfamid (IFO),
klorambusil (CB1348), melfalan, dll. Siklofosfamid adalah turunan dari mostar
nitrogen, ia sendiri tidak aktif. Setelah masuk tubuh, barulah berefek sitotoksik
setelah diproses enzim sistem oksidase sitokrom P-450 mikrosom hati. Obat lain
seperti tiotepa (TSPA) dari golongan etilenimina, mileran dari golongan alkil
sulfonat, dan golongan nitrosourea seperti karmustin (BCNU), lomustin (CCNU),
semustin (Me-CCNU) juga tergolong alkilator. Nitrosourea bersifat larut lemak,
mudah menembus sawar darah otak, sering dipakai untuk terapi tumor ganas
sistem saraf pusat. Selain itu, antitumor golongan logam seperti cisplatin (PDD)
berikatan silang dengan rantai ganda DNA, efeknya menyerupai alkilator.
Karboplatin sebagai obat antitumor golongan platin generasi kedua, sifat
nefrotoksik dan reaksi gastrointestinalnya lebih rendah. Oksaliplatin adalah
antitumor golongan platin generasi ketiga. Efektif terhadap kanker usus resistensi
obat juga bebas nefrotoksisitas. Dakarbazin (DTIC), prokar-bazin (PCZ),
heksametilmelamin (HMM) dll, melalui pembentukan gugus metil aktif berefek
alkilasi terhadap DNA. Temozolamid sejenis dengan DTIC dapat melintasi sawar
darah otak, efektif terhadap astrositoma anaplastik.
5
Universitas Sumatera Utara
Antimetabolit
Obat golongan ini terutama mengusik metabolisme asam nukleat dengan
mempengaruhi sintesis DNA. RNA dan makromolekul protein. Metotreksat
(MTX)
menghambat
enzim
dihidrofolat
reduktase
sehingga
produksi
tetrahidrofolat terhambat, akhirnya menghambat sintesis DNA. Setelah pemberian
dosis super besar MTX dalam 6-24 jam diberikan pertolongan (rescue) leukovorin
(CF), dapat membuat sel tumor, terutama sel tumor sistem saraf pusat terbasmi
relatif besar sedangkan rudapaksa jaringan normal berkurang. Ini merupakan
dasar terapi MTX dosis besar dan pertolongan leukovorin (HDMTX-CFR).
Merkaptopurin (6MP) dan tioguanin (6TG) dapat memutus perubahan hipoxantin
menjadi asam adenilat hingga menghambat sintesis asam nukleat. Fluorourasil di
dalam tubuh berubah menjadi fluoro-deoksiuridin (FdUMP) yang menghambat
enzim timidilat sintase, memutus perubahan deoksiuridin menjadi timidin,
mengusik biosintesis DNA. Belakangan ini ditemukan dosis tinggi asam folinat
berefek stabilisasi dan memperpanjang kompleks yang dibentuk dari metabolit
aktif 5FU (FdUMP), timidilat sintase dan asam metilen-tetrahidro-folat (5,10CH2-FH4).
Mekanisme modulasi biokimia demikian membuat efek sitotoksik 5FU
bertambah. Absorpsi oral 5FU lidak teratur, kapsul UFT oral yang dahulu pernah
dikembangkan mengandung prekursor 5FU yang mudah di-absorpsi (ftorafurm.
FT-207) dan 5FU dengan perbandingan 1:4 gramol volume. Yang terakhir dapat
menghambat enzim dihidropirimidin dehidrogenase (DPD) sehingga menghambat
degradasi 5FU. Belakangan telah disintesis xeloda (kapesitabin) merupakan obat
prekursor 5-FUDR yang diaktivasi beberapa enzim sekuensial. Setelah pemberian
xeloda peroral, di dalam saluran gastrointestinal dimetabolisme hidroksi asid
esterase menjadi 5-DFCR, lalu di hati dimetabolisme sitidin deaminase menjadi 5DFUR (deok-sifiuorouridin), lalu dalam jaringan tumor berubah menjadi 5-FU
oleh enzim timidilat fosforilase (TP). Mekanisme ini serupa dengan injeksi
intravena kontinu dosis kecil 5-FU, dengan keunggulan efek samping rendah.
efektivitas tinggi. Hidroksiurea (HU) menghambat aktivitas enzim nukleosida
6
Universitas Sumatera Utara
reduktase, menghambat perubahan asam sitidilat menjadi deoksi-sitidilat, secara
selektif menghambat sintesis DNA. Sitarabin (Ara-C) menghambat enzim DNA
polimerase, menghambat nukleosida berikatan dalam DNA sehingga menghambat
sintesis DNA. Obat sejenis, siklositidin (Cyclo-C) stabil terhadap enzim
deaminase, berhasil mengatasi kekurangan karena di dalam tubuh cepat terurai
oleh deaminase. Difluoro-deoksisitidin (gemsitabin) juga adalah golongan
senyawa nukleosida, di dalam sel setelah dikatalis oleh enzim deoksisitidin kinase
(dck), teraktifkan menjadi senyawa trifosfat GCBTP, kemudian masuk ke struktur
DNA, mengusik polimerisasi DNA. Obat ini memiliki efek fosforilasi 6 kali lipat
dari Ara-C dan tidak mudah mengalami degradasi deaminasi. Metabolit aktifnya
dapat menumpuk hingga konsentrasi tinggi intrasel dan bertahan lama, efektif
terhadap berbagai jenis tumor padat. Obat sejenisnya, fludarabin memiliki
resistensi tertentu terhadap efek deaminasi dari enzim timidin deaminase, di dalam
sel mengaktivasi fosforilasi lalu menghambat ribonukleotida reduktase dan enzim
terkait lain, menghambat sintesis DNA dan RNA. Enzim L-asparaginase
menghidrolisis aspa-ragin menjadi asam aspartat dan amonia, sehingga sel tumor
kekurangan asam aspartat yang diperlukan untuk sintesis protein, terjadi hambatan
sintesis protein. Haringtonin menghambat sintesis protein pada tahap inisiasi, dan
membuat ribosa nukleoprotein terurai.
Golongan Antibiotik
Aktinomisin D (Act-D), daunorubisin, adriamisin (ADR), epirubisin,
pirarubisin (THP), idarubisin, mitoksantron (novantron) dan obat lain menyusup
masuk ke pasangan basa di dekat rantai ganda DNA, menimbulkan terpisahnya
kedua rantai DNA, mengusik transkripsi DNA dan produksi mRNA. Adriamisin
liposom (Doxil) menggunakan teknologi liposom fosfolipid dua lapis dari
selubung
mikrosfer
polictilen
gliserol
(teknologi
polimerisasi
Stealth),
menghindari bocornya obat dan pengenalan oleh sistem imun, menjamin kadar
adriamisin dalam plasma rendah stabil dalam jangka panjang, mengurangi
kardiotoksisitas,
meningkatkan
efektivitas.
Bleomisin
secara
langsung
7
Universitas Sumatera Utara
menimbulkan fragmentasi rantai tunggal DNA, mitomisin (MMC) dan DNA
membentuk ikatan silang, keduanya berefek sama seperti alkilator.
Inhibitor Protein Mikrotubuli
Alkaloid dari tumbuhan jenis Vinca, seperti vinblastin (VLB), vinkristin
(VCR), vindesin (VDS) maupun navelbin terutama berikatan dengan protein
mikrotubul inti sel tumor, menghambat sintesis dan polimerisasi mikrotubul,
sehingga mitosis berhenti pada metafase, replikasi sel terganggu. Obat antitumor
baru, taksol, taksoter, dapat memacu dimerisasi mikrotubul dan menghambat
depolimerisasinya sehingga langkah kunci pembentukan spindel pada mitosis
terhambat. Efeknya kebalikan dari vinkristin tapi hasil akhirnya sama, yaitu
mitosis sel tumor terhenti.
Inhibitor Topoisomerase
Alkaloid dari Camptotheca acuminata, irinotekan dan topotekan terutama
berefek menghambat topoisomerase I. menghambat pertautan kembali rantai
ganda setelah saling berpisah waktu replikasi DNA, sehingga rantai ganda DNA
terputus. Podofilotoksin seperti etoposid (VP-16) dan teniposid (VM-26) berefek
menghambat enzim topoisomerase II, juga menghambat replikasi dan sintesis
DNA.
Golongan Hormon
Hormon seperti estrogen, progesteron. testosteron dll, berikatan dengan
reseptor yang sesuai intrasel memacu pertumbuhan tumor tertentu yang
bergantung pada hormon seperti karsinoma mamae, karsinoma prostat. Penyekat
reseptor termasuk antiestrogen seperti tamoksifen, toremifen dll. dan antiandrogen seperti flutamid masing-masing dapat berikatan secara kompetitif
dengan reseptor yang sesuai dalam sel tumor, digunakan untuk terapi karsinoma
mamae dan karsinoma prostat. Zai sejenis LH-Rll, melalui stimulasi produksi
FSH dan LH secara umpan balik negatif akhirnya menyebabkan gagai fungsi
ovarium, efeknya serupa dengan kastrasi ovarium nonoperatif, secara klinis dapat
8
Universitas Sumatera Utara
digunakan untuk terapi karsinoma mamae dan karsinoma prostat. Sediaan jenis ini
terutama adalah Zoladex dan Lupron. Selain itu, inhibitor aromatase
(aminoglutetimid, formestan. letrozol, arimidex dll.) terutama menghambat
aromatisasi cincin A testosteron menjadi estradiol, menghambat sintesis hormon
steroid korteks adrenal, dapat dipakai untuk terapi karsinoma mamae pasca
menopause.
Golongan Target Molekular
Perkembangan pesat biologi molekular membuat pemahaman terhadap
karsinogenesis, invasi diseminasi dan metastasis kanker secara molecular maju
lagi selangkah. Belakangan ini telah dikembangkan obat yang tertuju target
molekul yang menjadi kunci dalam proses timbul dan berkembangnya kanker,
misalnya enzim tirosin kinase (TK). farnesil transferase (FT), matriks
metaloproteinase (MMP) dll, pada antigen terkait diferensiasi membran sel
(seperti CD-20. CD-33. CD-52, CD117 dll.), faktor pertumbuhan epidermal
(EGF) dan reseptornya (EGER), faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF)
dan reseptornya (VEGFR). Obat jenis ini sama sekali berbeda dari sitostatika.
Selain memiliki efek spesifik, tidak menimbulkan depresi sumsum tulang dan
reaksi gastrointestinal menonjol. Obat tertuju target molekul yang sudah atau
sedang dalam penggunaan klinis adalah: gleevec (Imatinib) dengan target
BCR/ABL untuk terapi leukemia granulositik kronik, juga bisa untuk terapi tumor
stromal gastrointestinal (GIST) yang mengekspresikan C-Kit atau PDEGR;
mabtera (Rituximab) untuk terapi limfoma sel B folikular yang mengekspresikan
CD20; tianstuzumab (Herceptin) untuk terapi karsinoma mamae yang
overekspresikan HER2; gefitinib (Iressa) dengan target EGFR untuk terapi
karsinoma non-sel kecil paru; C225 (Cetuximab, Erbitux) untuk terapi karsinoma
usus dan karsinoma kepaladan leher; erlotinib (Tarceva) yang menghambat
aktivitas HER1 EGFR-TK; dan bevacizumab (Avastin) yang berikatan dan
menetralisasi aktivitas VEGF. Dari obat-obat ini, ada yang berupa senyawa
molekul kecil, ada yang antibodi monoklonal (mencakup antibodi mozaik
9
Universitas Sumatera Utara
manusia-tikus, antibodi antropogenisasi). Target, indikasi, efek buruk mereka
berbeda-beda, perlu dicermati benar sewaktu menggunakannya.
Obat Anti Tumor yang umum digunakan di klinis.8,9
Gol
Nama
Mostar
nitrogen (HN2)
Jalur
adm.
Utama
IV.intra
kavun
serosa
Siklofosfamid
(CTX),
Endoxan
IV.PO
Ifosfamid
(IFO)
IV
Tio-TEPA
IM.IV.SK
.
Intrakavu
m serosa
A
L
K
I
L
A
T
O
R
Dosis
umumnya
0.2mg/kg
1x/minggu
0.4mg/kg
1x/3-4
minggu
6001200mg/m2
1 x/3/4
minggu:
100 mg/m2
PO
berturutturut 14
hari / per 4
minggu:
200 mg/m2
PO
berturutturut 5-7
hari / per 3
minggu
1.0-1.5
g/m2
berturutturut 5-7
hari / per 4
minggu
0.1-0.2
mg/kg
1x/hari, 4-5
x kemudian
diganti 2x /
minggu,
total 2030x atau
0.61.0mg/kg,
1x/ 3-4
minggu
Toksisitas
Toksisitas
pembatas
lain
utama
Depresi
Mual
sumsum
muntah,
tulang
flebitis
Indikasi Utama
Catatan
Nonspesifik siklus
efek kuat, tapi
kurang selektif
untuk limfoma dan
efusi maligna
kavun torako
abdominal
Spektrum luas
nonspesifik siklus
lebih lembut dari
HN2 untuk
limforma mieloma
SCLC dll
Ekstavasasi
dapat
menimbulkan
nekrosis
jaringan
Berikan Mesna
simultan: dosis
per kali 20-30%
dari IFO 3x/hari
(0.4 8jam) +
hidrasi.
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
alopesis,
sistitis
hemoragis
Depresi
sumsum
tulang
Sistitis
hemoragis
mual,
muntah,
alopesia
Nonspesifik siklus,
spektrum luas
seperti CTX,
sarkoma jaringan
lunak
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah
Karsinoma mamae
karsinoma ovari,
adenokarsinoma
gastrointestinal.
Karsinoma
superfisial vesika
dapat diberikan
intravesika
Tak untuk
pemberian lokal
10
Universitas Sumatera Utara
Myleran
PO
3-4 x 2
mg/hari
Melfalan
(Alkeran)
PO
0.25
Depresi
mg/kg.qdx4 sumsum
per 4-6
tulang
minggu
atau 2-4
mg/hari
Mual,
muntah
Lekemia
granulositik kronik
dan sindrom
hiperplasia
sumsum tulang
lain.
Seminoma tesies,
mieloma multipel
Kamustin
(BCNU)
IV
200 mg/m2
per 4-6
minggu
Depresi
sumsum
tulang
tertunda,
terutama
trombosit
openia
Mual,
muntah
Tumor intrakranial
limfoma SCLC
Lomustin
(CCNU)
PO
Idem atas
Muntah
Idem atas
Me- (CCNU)
PO
Idem atas
Muntah
Idem atas
Idem atas
Cisplatin
(DDP)
IV
100 mg/m2
per 4-6
minggu
175 mg/m2
(obat
tunggal)
per 4-6
minggu
20 mg/m2
qdx5 atau
100 mg/m2
per 3-4
minggu
Menembus
sawar darah
otak, toksisitas
sumsum tulang
tertunda dalam
4-6 minggu tak
boleh
kemoterapi lain
Idem atas
Rudapaks
a tubuli
renis dan
sarah
auditorius
Mual,
muntah
depresi
sumsum
tulang
Karsinoma lestes,
ovari, kepala dan
leher paru,
osterosarkoma
Karboplatin
(CBP)
IV
300-350
mg/m2 atau
AUC5-6
sekali per 4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
trombosit
open
Mual,
muntah,
netrotoksisita
Spektrum luas
nonspesifik siklus
seperti cisplatin
Pra pemberian
obat perlu
hidrasi diuretik
untuk reduksi
netrotoksisitas
khususnya bila
dosis tinggi
Nefroksisitas,
muntah lebih
ringan dari
DDP, tak boleh
dilusi dengan
larutan garam
A
L
K
I
L
A
T
Depresi
sumsum
tulang
Pigmentasi,
amenore,
fibrosis paru,
sindrom
addisonian
O
R
11
Universitas Sumatera Utara
Oksalipation
(Eloxatin)
IV
130 mg/m2
per 3
minggu
sekali, 85100 mg/m2
per 2
minggu
sekali
Rudapaks
a saraf
sensorik
epi
(hipestasi,
kena
dingin
keram)
Mual,
muntah,
depresi
sumsum
tulang, alergi
Karsinoma
kolorektal, kanker
lain yang resisten
terhadap DDP
Dakarbazin
(DTIC)
IV
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah
Temozolamid
PO
250 mg/m2
hari, per 4
minggu,
berturutturut 5 hari
150-200
mg/m2 qd x
14, per 4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
sefalgia,
fatiq, lemah
Melanoma
malignum,
penyakit hodkin,
sarkoma jaringan
lunak
Tumor otak,
melanoma
Prokarbazin
(PCB)
PO
100-200
mg/m2 qd x
14, per 4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
Depresi
sumsum
tulang
Penyakit Hodgkin,
tumor otak
Metotreksat
(MTX)
PO
IV
IT
IV
(dosis
besar)
2.5-7.5 mg
tiap hari,
20-40
mg/m2
sekali per
minggu
5-10 mg
per kali,
100 mg –
10 g/m2,
setiap pasca
infus 6-12
jam perlu
terapi
salvasi CF
(asam
folinat)
(12-15 mq
q6h x 12)
Depresi
sumsum
tulang,
mukositis
gastrointe
stinal,
rudpaksa
fungsi
ginjal
Mual,
muntah,
mukositis
pigmentosa,
rudapaksa
fungsi ginjal
Lekemia akut,
karsinoma
skuamosa kepada
leher,
koriokarsinoma,
karsinoma paru,
mamae,
osteosarkoma,
limfoma, leukemia
Hindari minum
dingin atau
anggota badan
kontak dengan
air dingin, dosis
total harus
kurang dari 800
mg/m2, tak
boleh dilusi
dengan larutan
garam.
Waktu injeksi
IV perhatikan
hindari cahaya,
tetesan cepat
Dapat
menembus
sawar darahotak
Bila dosis
kumulatif besar
timbul depresi
sumsum tulang
tertunda
Pemakaian
dosis tinggi
hanya terbatas
di sentrum
kanker
berpengalaman,
bila perlu
dengan
monitoring
kadar obat
dalam darah,
hidrasi,
alkalinisasi.
12
Universitas Sumatera Utara
A
Merkaptopurin
(6MP)
PO
2.5
mg/(kg.d),
5 hari per
bulan
Depresi
sumsum
tulang
Tioguanin
(6TG)
PO
Depresi
sumsum
tulang
Fluorourasil
(5FU)
IV, IVD,
PO
Florafur (FT207)
PO
2.5
mg/(kg.d),
5 hari per
bulan
15 mg/kg,
sekali per
minggu,
400-500
mg/m2 hari,
berturutturut 5 hari
per 3-4
minggu
8001000mg
tiap hari
Urasil tegafur
(UFT)
PO
Xeloda
PO
Idem atas,
600
mg/hari
(dapat
digunakan
bersama
CF)
Obat
tunggal
2500
mg/m2/hari,
dibagi dua,
berturutturut 14
hari,
istirahat 7
hari
N
T
I
M
E
T
A
B
O
L
Mual,
muntah
stomatitis,
rudapaksa
hati dll
Idem atas
Lekemia akut
Depresi
sumsum
tulang, mual,
muntah,
alopesia,
pigmentasi,
sindrom
tangan dan
kaki
Toksisitas
sumusm
tulang ringan,
sedikit mual,
muntah,
nafsu makan
turun, kadang
kala
hepatotoksik
Adenokarsinoma
gastrointestinal,
karsionma mamae,
koriokarsinoma,
karsinoma kepala
leher, hati, ovari
Pemakaian
bersama asam
folinat (CF)
menyebabkan
efektivitas,
toksisitas
meningkat
Idem atas
Idem atas
Idem atas
Idem atas
Idem atas
Perpaduan FT207 dan 5FU,
lain-lain idem
atas
Diare,
sindrom
tangankaki
Stomatitis,
fatiq, depresi
sumsum
tulang
Karsinoma mamae,
kolorektal,
lambung, kepala
dan leher
Selektivitas
lebih baik dari
sediaan FU di
atas
Mukositis
gastrointe
stinal
(stomatiti,
diare)
Neurotoks
isitas
termasuk
sefalgia,
gelisah,
halusinasi,
dll
I
Lekemia akut
T
13
Universitas Sumatera Utara
A
N
T
I
M
I
K
R
O
T
U
B
U
L
A
R
Sitarabin (Ara
C)
IV/D
100-150
mg/m2 qd x
5-7 hari,
tiap 3
minggu
Gemsilabin
(Gemzar)
IV
1000-1250
mg/m2, qw
x2-3 hari
per minggu
Fludarabin
IV
Hidroksiurea
PO
25 mg/m2
hari tiap 28
hari
berturutturut 4
minggu
20-40
mg/kg, qd
L-Aspara
ginase
IV
Onkovin /
Vinkristin
(VCR)
IV
Vinblastin
(VLB)
IV
Vindesin
(VDS)
IV
Nevelbin
IV
25 mg/m2,
Depresi
tiap minggu sumsum
tulang
Flebitis
Taksol
(Pacitaxel)
IV
175 mg/m2
(monoterap
i)
Reaksi alergi
(kontraindika
si bagi yang
200-1000
u/kg. qd,
x3-7, tiap 4
minggu
0.7-1.0
mg/m2 tiap
minggu
sekali,
dosis
maksimum
2 mg
4-6 mg/m2,
tiap minggu
sekali
3 mg/m2,
tiap minggu
sekali
Depresi
sumsum
tulang,
mukositis
gastroines
tinal
Depresi
sumusm
tulang
Mual,
muntah
Lekemia akut
Juga boleh
injeksi subkutis
dan intratekal
Mual,
muntah,
alergi
Waspada
trombositopenia
Granulosit
ositopeni,
trombosit
openi
Mual,
muntah
Karsinoma non sel
kecil paru,
karsinoma
pankreas, kepala
dan leher, saluran
kemih
Limfoma nonHodgkin (tipe
inert)
Depresi
sumsum
tulang
Hepatotok
sis
Stomatitis
Neuritas
perifer
Obstipasi
Lekemia akut,
limfoma
Estravasasi
menyebabkan
nekrosis
jaringan
Granulosit
ipeni
Neuritis tepi
Penyakit Hodgkin
karsinoma testes
Idem atas
Depresi
sumsum
tulang
Neuritis tepi,
alopesia
Limfoma,
leukemia akut,
karsinoma paru,
karsinoma testes,
dll
Karsinoma non sel
kecil paru,
karsinoma mamae
Idem atas
Spektrum luas
dapat untuk
karsinoma ovary
Sebelum
pemberian obat
basanya dipakai
Depresi
sumsum
tulang:
Reaksi
hipersensitivi
tas
Lekemia akut,
karsinoma kepala
leher
Lekemia limfosit
akut, limfoma, dll
Tes kulit
sebelum
pemakaian obat
Idem diatas
14
Universitas Sumatera Utara
I
N
T
H
I
B
I
T
O
R
T
O
P
O
S
I
T
O
M
E
R
A
S
135mg/m2
(kombinasi
) tiap 4
minggu
netropeni
< 1.5 x 10
/L
kontraindi
kasi
alergi
terhadap obat
ini atau zat
pendampingn
ya polioksietilen kastor
oil), alopesia
mialgia,
neuritis tepi
mamae, karsinoma
paru non sel kecil
kepala dan leher
kandung kemih
Alergi
(seperti
taksol),
alopesia
udem
perubahan
kuku tangan
kaki
Alopesia
mual muntah
Karsinoma mamae
karsinoma paru
non sel kecil
Taksoter
(Docetaxel)
IV
60-70
mg/m2 tiap
3 minggu
Netro
penia
Etoposid (VP16)
IV.PO
Depresi
sumsum
tulang
Vumon
(VM26)
IV
50 mg/m2
qd x 5d,
tiap 3-4
minggu, 50
mg. qd x
14-20d.
stop 2
minggu
70 mg/m2
berturutturut 2hari /
3 minggu
Depesi
sumsum
tulang
Infus terlalu
cepat dapat
timbul
bronkospasm
alopesia
alergi
Metastasis tumor
otak limfoma
malignum
Topotekan
IV
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
alopesia
Karsinoma ovari,
lambung
karsinoma paru sel
kecil
Irinotekan
(CPT-11)
IV
1.25 mg/m2
hari
berturutturut 5 hari
(tiap 3
minggu)
300-500
mg/m2 (tiap
Diare
tunda
Idem atas
Karsinoma
kolorektal
obat antialergi
meliputi
deksametason
20 mg (13.6
jam sebelum
obat),
difenhidramin
50 mg simetidin
300 mg (30-60
menit sebelum
obat) dan
gunakan
perangkat infus,
polietilen
dengan
membran
berpori 0.22
mikron.
Sehari sebelum
memakai obat,
berikan
deksametason
oral 8 mg 2 x
hari total 3-5
hari.
Karsinoma testes
karsinoma sel kecil
paru limfoma
Kelarutan
lemak lebih
tinggi dari VP16 dapat
menembus
sawar darah
otak waspada
alergi
Tak boleh
diinfuskan
bersama obat
alkalis jangan
ekstravasasi
Dosis besar
imodium (2mg
15
Universitas Sumatera Utara
E
3 minggu)
atau 100
mg/m2 tiap
minggu x4
istirahat 2
minggu
netropenia
lambung,
karsinoma paru sel
kecil
q2h) dapat
mengendalikan
diare tunda
Kardiotoksisitas
berkait dengan
dosis kumulatif
dosis total tak
boleh > 450
mg/m2
Kardiotoksisitas
lebih rendah
dari ADR
khususnya
kardiotoksisitas
dosis kumulatif
< 900 mg/m2
Seperti ADR
Adriamisin
(ADR)
IV
40-50
mg/m2 tiap
3 minggu
sekali
Depresi
sumsum
tulang
kardiotoks
isitas
Alopesia,
mual, muntah
Epirubisin
IV
60-70
mg/m2 tiap
3 minggu
Idem atas
kardiotoks
ik lebih
ringan
Idem atas
Limfoma
karsinoma mamae,
karsinoma paru sel
kecil, sarkoma
jaringan lunak
meloma
Lekemia akut
Daunorubisin
IV
Idem
ADR
Idem atas
Lekemia akut
Pirarubisin
(THP)
IV
30-60
mg/m2 qd x
1-3d tiap
14-21d
30-50
mg/m2 tiap
3 minggu
Serupa
epirubisin
Idem atas
alopesia lebih
ringan
Idem ADR
Bleomisin
(BLM)
IV.IM
Fibrosis
paru
Perubahan
kulit dengan
kadang kala
alergi
Karsinoma
skuamosa kepala
dan leher,
karsinoma testes,
limfoma
Mitosin – C
(MMC)
IV
T
5-10 mg/m2
sekali
setiap
selang
sehari atau
sekali per
minggu
10 mg/m2
tiap 3-4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
flebitis
I
Aktinomisin D
IV
250-400
ug/m2 /
hari, qd x5
tiap 4
minggu
Depresi
sumsum
tulang
Mual,
muntah,
alopesia
Doksil
IV
20-50
Depresi
Sindrom
Karsinoma mamae,
karsinoma
gastrointesinal,
karsinoma paru
Tumor pediatik,
terato- karsinoma,
karsinoma
trofoblastik,
karsinoma testes,
sarkoma jaringan
lunak
Karsinoma ovari
A
N
T
I
B
I
O
K
Kardiotoksisitas
lebih rendah
dari ADR dosis
kumulatif 900
mg/m2
Fibrosis paru
berkait dengan
dosis kumulatif,
pemberian IV
hati-hati syok
alergi
Perhatikan
hidari
ekstravasasi
Idem atas
Kardiotoksisitas
16
Universitas Sumatera Utara
Tamoksifen
PO
Toremifen
PO
Medroksi
– IM.PO
progesteron
mg/m2 tiap
3-4 minggu
10-20 mg
bid
sumsum
tulang
Hiperkals
emia
tangan-kaki,
kardiotoksik
Ruam kulit,
mual,
muntah, haid
kacau,
pruitus
vagina sekret
mamae
60 mg.qd
Idem atas
Idem atas
Idem atas
500-1000
mg/d.
1000-1500
mg/d
160 mg.d
Tromboe
mboli,
hiperkalse
mia
Trombofle
bis
Amenore,
galaktore
ikterus
Karsinoma mamae,
karsinoma
endometrium
Idem atas
Hepatotok
sik
Nyeri
lokal
Nafsu makan,
berat badan
meningkat
Ginekomastia
Muka merah,
lemah, mual
Karsinoma mamae
metastasis tulang
Nyeri
lokal
Muka merah,
lemah, mual
Karsinoma mamae
pasca menopause
Ibu hamil
kontraindi
kasi
Ruam gatal,
udem,
muntaber,
sefalgia,
febris
Idem,
keringat
malam,
pusing,
muntaber,
ruam kulit
Mual, mulut
kering,
sefalgia
konstipasi,
insomnia,
demam
Demam,
libido turun,
ruam, mamae
kencang
Karsinoma mamae
pasca menopause
Tak perlu
glukokortikoid
Karsinoma mamae
stadium lanjut
(pasca menopause)
Tak perlu
glukokortikoid
Karsinoma, mamae
pasca menopause
Kontraindikasi
dipakai bersama
estrogen,
kadang timbul
leukopeni.
Karsinoma prostat
lanjut
Gunakan dulu
flutamide untuk
mencegah
progresi jangka
pendek
Megastrol
(Megace)
PO
Flutamid
PO
Aminogluteti
mid
PO
IM
R
Lentaron
(Formestan)
PO
M
Letrozol
(Femara)
250 mg
bid-bid
250 mg
kali, sekali
per 2
minggu
250 mg kali
sekali per 2
minggu
2.5 mg qd
Anastrozol
PO
1mg qd
Idem atas
Eksemestan
(Aromasin)
PO
25 mg qd
Ibu
menyusui,
hamil
kontrandi
kasi
Goserilin
(Zoladex)
SK
3.6 mg tiap
28 hari
Nyeri
tulang
bertambah
sejenak
H
O
O
N
A
L
Karsinoma mamae
jauh / kurang
dari ADR
Terapi
penunjang tak
lebih dari 5
tahun bila tidak
berisiko
karsinoma
endomertrium
Sifat
karsinogenik
sangat rendah
Karsinoma prostat
Minum besama
glukokortikoid
(kortison 100
mg/d)
17
Universitas Sumatera Utara
T
Lupron
SK
Gleevec
(imatinib)
PO
Mabthera
(rituksimab)
IV
Herceptin
(transtuzumab)
IV
Iressa
(gefinitib)
PO
A
R
G
E
T
M
O
L
Erbitux C-225 IV
(setuximab)
E
K
U
L
A
R
Terceva OSI774 (erlotinib)
PO
Avastin
(bevacizumab)
IV
7.5 mg tiap
28 hari
400-600
mg d
berturutturut dosis
maksimal
800 mg d
Idem atas
Idem atas
Idem atas
Hindari cahaya
Retensi
cairan
Mual, lemah,
ruam,
depresi,
sumsum
tulang
Leukemia
granulositik tumor
stroma
gastrointestinal
Target Bcr/Abl.
PDGFR c-kit
375 mg /m2
sekali per
minggu
berturut=tu
rut 4
minggu
Dosis awal
4 mg kg
lalu 2 mg
kg sekali
per minggu
selama 4
minggu
250 mg/d
minum
terus
Dosis awal
400 mg /
m2 lalu 50
mg/m2
sekali per
minggu
150 mg/d
sekali per
hari minum
terus
5mg/kg
sekali per 2
minggu
Demam,
mengigil
Bronkospasm
e, hipotensi,
sefalgia
lemah
NHL leukemia
limfositik kronik
Target CD-20
Demam
mengigil,
kardiotoks
ik
Lemah
setalgia,
hipotensi
Karsinoma mamae
(overekspresi
HER2)
Target CD-20
Pneumoni
a
interstisial
Ruam
akneiform
Ruam akne
form, mual,
diare
Lemah, rasa
tak enak,
alergi
NSCLC
Target EGFR
Karsinoma
kolorektat
Target EGFR
Ruam
diare
Pneumonitis,
keluar air
mata
Target EGFR
(HERI)
Perdaraha
n
perforasi
hipertensi
trombosis
Penyembuha
n luka buruk
proteinuri,
alergi
NSCLC lainnya
(karsinoma
mamae, kolon,
ginjal)
Karsinoma
kolorektat
Target VEGF
18
Universitas Sumatera Utara
Efek Toksik Obat Antitumor 8,9
Efek toksik kemoterapi terdiri atas efek toksik jangka pendek dan jangka
panjang.
Efek toksik jangka pendek
1. Depresi sumsum tulang
Depresi sumsum tulang merupakan hambatan terbesar kemoterapi.
Kebanyakan obat antitumor, kecuali honnon, bleomisin, L-asparaginase,
semuanya menimbulkan leukopenia, trombositopenia dan anemia dengan derajat
bervariasi. Di antaranya obat golongan nitrosourea (BCNU, CCNU dan MeCCNU) dan prokarbazin dapat menimbulkan depresi sumsum tulang tertunda
selama 6-8 minggu. Depresi sumsum tulang yang parah dapat menyebabkan
timbulnya infeksi, septikemia dan hemoragik visera. Oleh karena itu, memperkuat
terapi penunjang sistemik, kebersihan lingkungan, higiene oral dan perawatan
yang baik dapat mengurangi timbulnya komplikasi. Penggunaan rasional faktor
stimulasi koloni sel hemopoietik (G-CSF dan GM-CSF) dapat mencegah dan
mengatasi infeksi sekunder akibat granulo-sitopenia karena kemoterapi. Infus
trombosit, TPO dan interleukin-11 (IL-11, Neumegs) dapat digunakan untuk
terapi trombositopenia karena kemoterapi.
2. Reaksi gastrointestinal
Banyak obat antitumor sering menimbulkan mual, muntah dengan derajat
bervariasi. Di antaranya dosis tinggi DDP, DTIC, HN , Ara-C, CTX, BCNU
menimbulkan mual muntah yang hebat. Pemberian penyekat reseptor 5hidroksitriptamin 3 (5-HT3), seperti ondansetron, granisetron. tropisetron.
ramosetron, azasetron, dll. dapat mencegah dan mengurangi kejadian mual,
muntah. 5FU, MTX, bleomisin, adriamisin dapat menimbulkan ulserasi mukosa
mulut. seiama kemoterapi harus meningkatkan perawatan higiene oral. Obat
sejenis 5FU dan CPT-11 kadang kala menimbulkan diare serius, gangguan
keseimbangan air dan elektrolit yang terjadi harus dikoreksi segera. Diare tertunda
akibat CPT-11 harus segera diterapi dengan loperamid.
19
Universitas Sumatera Utara
3.Rudapaksa fungsi hati
MTX, 6MP, 5FU, DTIC, VP-16, aspara-ginase dll, dapat menimbulkan
rudapaksa hati. Peninggian bilirubin, ALK mempengaruhi ekskresi obat golongan
antrasiklin (misal, adriamisin) dan golongan vinka alkaloid. Berdasarkan tingkat
keparahan rudapaksa fungsi hati perlu dilakukan penyesuaian dosis obat. Perlu
perhatian khusus, bahwa obat kemoterapi menyebabkan infeksi virus hepatitis
laten memburuk tiba-tiba, menimbulkan nekrosis hati akut atau subakut (hepatitis
berat).
4.Rudapaksa fungsi ginjal
Dosis tinggi siklofosfamid, ifosfamid dapat menimbulkan sistitis
hemoragik,
penggunaan
bersama
merkaptoetan
sulfonat
(mesna)
dapat
menghambat pembentukan metabolit aktifnya, akrilaldehid, mencegah terjadinya
sistitis hemoragik. Dosis tinggi MTX yang diekskresi lewat urin dapat
menyumbat duktuli renalis hingga timbul oliguri, uremia. Untuk menjamin
keamanan harus dilakukan serentak hidrasi, alkalinisasi, pertolongan CF atau
memantau konsentrasi MTX darah. Cisplatinum secara langsung merusak
parenkim ginjal, pemakaian dosis tinggi memerlukan hidrasi dan diuresis. Tumor
masif yang peka kemoterapi seperti leukemia, limfoma, nefroblastoma anak.
neuroblastoma dll. bila menjalani kemoterapi, sel tumor akan lisis mati dalam
jumlah besar, timbul asam urat dalam jumlah besar dalam waktu singkat yang
dapat menimbulkan nefropati asam urat. Oleh karena itu pemberian alopurinol
sebelum melalui kemoterapi dapat membantu mencegah timbulnya nefropati asam
urat. Tumor ganas yang terdestruksi cepat juga dapat menimbulkan rangkaian
gangguan metabolisme seperti hiperurikemia, hiperkalemia dan hiperfosfatemia,
ini disebut sindrom lisis akut tumor. Ini perlu dicermati dan ditangani segera
secara benar.
20
Universitas Sumatera Utara
5.Kardiotoksisitas
Adriamisin, daunorubisin dapat menimbulkan efek kardiotoksik.
terutama efek kardiotoksik kumulatif. Dosis total adriamisin harus dikendalikan