Form Srt Pernyataan Kehilangan Transkrip

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap di KTP

: ....................................................................................................

2. Tempat Tanggal Lahir

: ...................................................................................................

3. Alamat Tinggal

: ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

4. No. KTP

: ...................................................................................................

5. Telepon/HP

: ...................................................................................................

Sebagai pemilik sah dari transkrip nilai yang dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dengan nama
ya g tertera di tra skrip ilai : ………………………………………………………… NPM ……..……..……………………….
IPK ……………… tgl lulus …………………………………. pada Program Studi ……………………………………………………
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, Nomor Segel Legalitas
……………………….. Ta ggal Cetak Tra skrip Nilai ………………….................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa transkrip nilai tersebut benar-benar hilang bukan sedang
ditahan/disimpan/dijaminkan

di

suatu

institusi

pemerintah

atau

swasta

karena

ikatan

pekerjaan/pinjaman dana. Data yang saya berikan adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa di
dalamnya. Surat pernyataan ini dubuat guna mengajukan permohonan surat keterangan pengganti
transkrip nilai yang hilang, sebagaimana yang telah saya laporkan kepada pihak kepolisian melalui
Surat Tanda Lapor Kehilangan Barang/Surat-surat No. Pol. : ……………………………………………………..
Ta ggal ……………………………………, surat kepolisia terla pir .

Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak sesuai dengan data yang tertera dalam surat
pernyataan ini, maka saya bersedia diproses secara hukum menurut peraturan dan perundangundangan yang berlaku.
Depok, ……………………………………
Yang membuat pernyatakan,

Materai

Rp. 6000

…………………….............................
Nama jelas