Identifikasi Spesies Candida pada Kaki Pengunjung di Kolam Renang Selayang Medan
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya yang bernama T.Ficky Surya Hadi / NIM 130100114 adalah mahasiswa
yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian dengan judul
“Identifikasi Candida pada Kaki Pengunjung di Kolam Renang Selayang Medan”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ditemukan jenis-jenis
jamur (Spesies Candida) pada sela-sela jari kaki pengunjung di Kolam Renang
Selayang Medan tentang kejadian timbulnya jamur pada sela-sela jari kaki akibat
aktivitas berenang yang lama dan dilakukan berulang kali. Hasil penelitian ini
diharapkan dapat menjadi sumber informasi pada pengunjung kolam renang
bahwa berenang yang lama dan dilakukan berulang kali dapat menyebabkan
tumbuhnya jamur.
Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Ibu/Bapak/Saudara untuk
memberikan sample kerokan kulit pada sela-sela jari kaki dengan dikerokan
dengan menggunakan plastik kecil (deck glass) yang didahului dengan
pembersihan kulit dengan alkohol untuk membersihkan kulit kaki. Jika Saudara
bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan
anda.
Identitas pribadi Ibu/Bapak/Saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan
semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini.
Apabila terdapat hal yang kurang dimengerti, Ibu/Bapak/Saudara dapat bertanya
langsung kepada peneliti, saya, T.Ficky Surya Hadi. Demikian penjelasan ini saya
sampaikan.
Universitas Sumatera Utara
Terima kasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini.
Keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Terima kasih.
T.Ficky Surya Hadi
Alamat : Kompleks Taman Perkasa Indah Blok G.11 Pasar 2 Tanjung Sari. Telp:
085261000336
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:…………………………………………………………………
Umur
:…………………………………………………………………
Alamat
:…………………………………………………………………
Jenis kelamin
:.....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Medan,___________2016
Subjek Penelitian,
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
IDENTITAS
Nama
:
Usia
:
Jenis kelamin
: 1.Laki-laki
2.Perempuan
Pendidikan
: 1.SD
2.SMP
3.SMA
4.PT
Berenang
: 1. 3 kali
2. 4 kali
3. 5 kali
4. >5 kali
(kali/6 bulan terakhir)
Lama berenang
: 1. < 1 Jam
2. > 1 Jam
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
ETHICAL CLEARANCE
LAMPIRAN 6
SURAT IZIN PENELITIAN
LAMPIRAN 8
SURAT SELESAI PENELITIAN
LAMPIRAN 9
SURAT KETERANGAN RISET
LAMPIRAN 10
GAMBAR SAAT PENGAMBILAN SAMPEL DI KOLAM
RENANG SELAYANG MEDAN
LAMPIRAN 11
GAMBAR SAAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN DI
LABORATORIUM MIKROBIOLOGI FK USU
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 12
GAMBARAN MIKROSKOPI PEMERIKSAAN 10%
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 13
GAMBAR MIKROSKOPIS SAAT PEWARNAAN GRAM
SETELAH KULTUR
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 14
DATA INDUK
Nama
Umur
Sex
Pendidikan
Pekerjaan
Banyak
Berenang
Lama
Berenang
Lesi
Adrian P
20
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kall
>1 jam
Tidak Ada
Dengan S
22
Laki-laki
PT
M ahasisw a
>5 kali
>1 jam
Tidak Ada
Stefanisa
12
Perempuan
SD
Pelajar
>5 kali
>1 jam
Tidak Ada
Chairul S
14
Laki-laki
SM P
Pelajar
>5 kali
>1 jam
Tidak Ada
Nandini
12
Perempuan
SD
Pelajar
3 kali
5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Steven
13
Laki-laki
SD
Pelajar
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Edu
12
Laki-laki
SD
Pelajar
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
John
19
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Eli
18
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Revaldus
18
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Viktor
53
Laki-laki
PT
Pelatih
Renang
>5 kali
> 1 jam
Ada
Universitas Sumatera Utara
Benedictus
18
Laki-laki
PT
M ahasisw a
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Paulus
15
Laki-laki
SM P
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Ropel
15
Laki-laki
SM P
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Irma
45
Perempuan
SM A
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Bahara
15
Laki-laki
SM P
Pelatih
Renang
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Raffly
16
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
4 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Jihadi
15
Laki-laki
SM A
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Vilosofi
13
Laki-laki
SD
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Dianita
15
Perempuan
SM P
Pelajar
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Fahri
20
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya yang bernama T.Ficky Surya Hadi / NIM 130100114 adalah mahasiswa
yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian dengan judul
“Identifikasi Candida pada Kaki Pengunjung di Kolam Renang Selayang Medan”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah ditemukan jenis-jenis
jamur (Spesies Candida) pada sela-sela jari kaki pengunjung di Kolam Renang
Selayang Medan tentang kejadian timbulnya jamur pada sela-sela jari kaki akibat
aktivitas berenang yang lama dan dilakukan berulang kali. Hasil penelitian ini
diharapkan dapat menjadi sumber informasi pada pengunjung kolam renang
bahwa berenang yang lama dan dilakukan berulang kali dapat menyebabkan
tumbuhnya jamur.
Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Ibu/Bapak/Saudara untuk
memberikan sample kerokan kulit pada sela-sela jari kaki dengan dikerokan
dengan menggunakan plastik kecil (deck glass) yang didahului dengan
pembersihan kulit dengan alkohol untuk membersihkan kulit kaki. Jika Saudara
bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan
anda.
Identitas pribadi Ibu/Bapak/Saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan
semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini.
Apabila terdapat hal yang kurang dimengerti, Ibu/Bapak/Saudara dapat bertanya
langsung kepada peneliti, saya, T.Ficky Surya Hadi. Demikian penjelasan ini saya
sampaikan.
Universitas Sumatera Utara
Terima kasih saya ucapkan kepada Saudara yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini.
Keikutsertaan Saudara dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Terima kasih.
T.Ficky Surya Hadi
Alamat : Kompleks Taman Perkasa Indah Blok G.11 Pasar 2 Tanjung Sari. Telp:
085261000336
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:…………………………………………………………………
Umur
:…………………………………………………………………
Alamat
:…………………………………………………………………
Jenis kelamin
:.....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian dan
mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Medan,___________2016
Subjek Penelitian,
(
)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan :
Nomor urut penelitian :
IDENTITAS
Nama
:
Usia
:
Jenis kelamin
: 1.Laki-laki
2.Perempuan
Pendidikan
: 1.SD
2.SMP
3.SMA
4.PT
Berenang
: 1. 3 kali
2. 4 kali
3. 5 kali
4. >5 kali
(kali/6 bulan terakhir)
Lama berenang
: 1. < 1 Jam
2. > 1 Jam
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
ETHICAL CLEARANCE
LAMPIRAN 6
SURAT IZIN PENELITIAN
LAMPIRAN 8
SURAT SELESAI PENELITIAN
LAMPIRAN 9
SURAT KETERANGAN RISET
LAMPIRAN 10
GAMBAR SAAT PENGAMBILAN SAMPEL DI KOLAM
RENANG SELAYANG MEDAN
LAMPIRAN 11
GAMBAR SAAT MELAKUKAN PEMERIKSAAN DI
LABORATORIUM MIKROBIOLOGI FK USU
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 12
GAMBARAN MIKROSKOPI PEMERIKSAAN 10%
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 13
GAMBAR MIKROSKOPIS SAAT PEWARNAAN GRAM
SETELAH KULTUR
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 14
DATA INDUK
Nama
Umur
Sex
Pendidikan
Pekerjaan
Banyak
Berenang
Lama
Berenang
Lesi
Adrian P
20
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kall
>1 jam
Tidak Ada
Dengan S
22
Laki-laki
PT
M ahasisw a
>5 kali
>1 jam
Tidak Ada
Stefanisa
12
Perempuan
SD
Pelajar
>5 kali
>1 jam
Tidak Ada
Chairul S
14
Laki-laki
SM P
Pelajar
>5 kali
>1 jam
Tidak Ada
Nandini
12
Perempuan
SD
Pelajar
3 kali
5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Steven
13
Laki-laki
SD
Pelajar
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Edu
12
Laki-laki
SD
Pelajar
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
John
19
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Eli
18
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Revaldus
18
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Viktor
53
Laki-laki
PT
Pelatih
Renang
>5 kali
> 1 jam
Ada
Universitas Sumatera Utara
Benedictus
18
Laki-laki
PT
M ahasisw a
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Paulus
15
Laki-laki
SM P
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Ropel
15
Laki-laki
SM P
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Irma
45
Perempuan
SM A
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Bahara
15
Laki-laki
SM P
Pelatih
Renang
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Raffly
16
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
4 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Jihadi
15
Laki-laki
SM A
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Vilosofi
13
Laki-laki
SD
Pelajar
3 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Dianita
15
Perempuan
SM P
Pelajar
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Fahri
20
Laki-laki
SM A
M ahasisw a
>5 kali
> 1 jam
Tidak Ada
Universitas Sumatera Utara