Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia

Februari, 2016

……nama perusahaan…],
PT

FORMULIR DATA PERUSAHAAN

Alamat
[…………alamat perusahaan……]
Phone
Fax
E-mail perusahaan
Website perusahaan

: 021 – …………………..
: 021 – …………………..
:…………………………..
:…………………………..

Status Badan Usaha
No. Izin Usaha dari BAPEPAM atau OJK*

 Izin PPE No. KEP-…………
 Izin PEE No. KEP-………..
 Izin Manajer Investasi No. KEP-….
 Izin sebagai Biro Administrasi Efek No. KEP-…….
 Izin sebagai Bank Kustodian No. KEP-……
* Mohon diisi sesuai dengan izin yang dimiliki
No. Pengesahan Badan Hukum PT dari Menteri Kehakiman/Menteri
Hukum dan HAM
 ……………………………….
Perubahan Nama Perseroan*
 Akta No……….


Surat dari BAPEPAM/OJK perihal Perubahan Nama PT No……,
tanggal …………

* diisi jika Perseroan pernah berubah nama dan jika Perseroan telah
berganti nama lebih dari 1 (satu) kali, mohon semua Akta Perubahan
Nama dituliskan dan fotokopi semua Akta dilampirkan.

Keterangan Domisili Perusahaan
 SKDP Nomor: ………........., berlaku sampai dengan tanggal ………
Kepemilikan dan Kepengurusan
Pemegang Saham
 ……………………, sebesar [……%] saham
 ……………………, sebesar [……%] saham
 dst
Dewan Komisaris
 ……………….. (Presiden Komisaris/Komisaris Utama)
 ……………….. (Komisaris)
 dst
Direksi
 ……………….(Presiden Direktur/Direktur Utama)
 ……………….(Direktur)
 dst

PIC untuk Berhubungan dengan BAPMI*
[Nama], [Jabatan]
 T: 021-………………. (ext…..)
 F: 021-……………….

 E: …………………….
 Hp: …………………..
* boleh lebih dari satu PIC
Dokumen yang dikirimkan ke BAPMI
 fotokopi Akta Pendirian PT No…….;
 fotokopi Anggaran Dasar PT yang telah disesuaikan dengan UU
No. 40 tahun 2007 tentang UU Perseroan Terbatas, Akta No……;
 fotokopi Anggaran Dasar PT terbaru Akta No….;
 fotokopi (semua) Akta Perubahan Nama Perseroan (jika ada)
No….;
 fotokopi Akta Susunan Direksi dan Komisaris terbaru No……;
 fotokopi Izin Usaha dari BAPEPAM/OJK beserta surat perubahan
nama PT dari BAPEPAM/OJK (jika ada);
 fotokopi SKDP No…..
 dst.
*Mohon diisi bagian yang berwarna kuning selengkap-lengkapnya