F 1.65 FORMULIR KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI

Kode : F.1-65

PROVINSI/ PROVINCE

:

*)

KABUPATEN/KOTA/ REGENCY/CITY

:

*)

FORMULIR KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI
NOMOR *) :
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
:

1. NIK
Number of Population Identity

2. Nama Lengkap Pemohon

:

Full Name of Applicant
:

3. Jenis Kelamin

1 Laki-laki / Male

2 Perempuan / Female

Sex
:

4. Tempat Lahir
Place of Birth

5. Tanggal Lahir

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Date of Birth

6. Kewarganegaraan

:

*)

Nationality

kode negara

7. Alamat terakhir di Indonesia

:

Address

a. Kelurahan/Desa/ Village

:

*)
kode desa/kel.

b. Kecamatan/ District

:

*)
kode kecamatan

c. Kode Pos/ Postal Code

:

d. No. Telp./ Phone Number

:
:

8. Pindah ke Negara

*)

Migrate to State

kode negara

9. Bidang Pekerjaan (di Indonesia)

:

1 Perdagangan / Industri

Occupation
2
3
4
5
6

10. Pengikut/Anggota keluarga **)
Accompanied by

:

7

Trading / Industry
Kehutanan/Perkebunan
Forestry/Plantation

Pertambangan / Energi
Mining / Energy
Pekerjaan Umum
Publik Work
Pertanian/Peternakan/Perikanan
Agriculture/Ranch/Fishery
Keagamaan
Religion

Bank / Keuangan
Bank / Finance

8

Kesehatan / Sosial
Health / Society
9 Pariwisata
Tourism
10 Transportasi / Komunikasi
Transportation / Communication

11 Kebudayaan / Pendidikan
Culture / Education
12 Lainnya
Others

Orang/ Person

Nomor
Urut

Nama

NIK

Jenis
Kelamin

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

Hubungan
dengan Pemohon

Number

Name

Number of Population

Sex

Place of Birth

Date of Birth

Relationship

yang bersangkutan bermaksud pindah ke luar negeri.
…………..……………………………………

Petugas,

Pemohon,
Applicant
k l

NIP. :
Catatan :
Formulir Keterangan ini rangkap 4 (empat) ;
Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan.
Lembar 3 : untuk arsip Desa/Kelurahan.
Lembar 4 : untuk Pemohon.
*) diisi oleh petugas.
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

i/JMS

PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI (F-1.65)
(Formulir Keterangan ini digunakan untuk Orang Asing yang memilik izn tinggal terbatas atau izin tinggal tetap)

x

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakan TINTA
HITAM.

x

Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia
misalnya : untuk jenis kelamin laki-lakim, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

x

Tanda *) : ditulis oleh petugas

Ditulis oleh pemohon :

1.

NIK / Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan
pemohon yang akan pindah (jika ada).

2.

Nama Lengkap Pemohon / Full name : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai
nama yang tertulis pada SKTT/KTP/Paspor.

3.

Jenis Kelamin / Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia,
dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin
pemohon).

4.

Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat atau sebutan lain, tempat pemohon
lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.

5.

Tanggal Lahir/ Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon
sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.

6.

Kewarganegaraan / Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.

7.

Alamat terakhir di Indonesia/ Address : ditulis alamat terakhir pemohon di Indonesia
sebelum ke luar negeri. Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau Dusun /
Dukuh / Kampung / Lingkungan / Banjar / Nagari / Jorong atau sebutan lain, dilengkapi
dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW.
a. Desa/Kelurahan/ Village : ditulis nama desa/kelurahan atau sebutan lain tempat
pemohon berdomisili
b. Kecamatan/ District : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain tempat pemohon
berdomisili
c. Kode Pos/ Postal Code : ditulis sesuai kode pos wilayah pemohon
d. Nomor Telepon/ Phone Number : ditulis nomor telepon pemohon (jika ada)

8.

Pindah ke Negara/ Migrate to State : ditulis sesuai nama negara tujuan.

9.

Bidang Pekerjaan (Indonesia)/ Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak
kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai
bidang pekerjaan pemohon di Indonesia).

10. Pengikut/Anggota Keluarga/ Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia
ditulis jumlah anggota keluarga dan pada kolom yang tersedia ditulis secara berurutan
data pengikut/anggota keluarga mulai dari No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat
Lahir, Tanggal Lahir dan Hubungan dengan Pemohon (nomor 2).
**) Pengikut/Anggota Keluarga dimaksud nomor 10 adalah anak pemohon yang berusia
dibawah 17 tahun.
Pada sudut kiri bawah formulir ini ditanda-tangani dan dicap oleh petugas, pada sudut kanan
bawah ditanda tangani oleh pemohon.