F 2.20 FORMULIR PELAPORAN PERCERAIAN LUAR NEGERI
Kode . F-2.20
Kode : F- 2 .2 0
KED UBES R.I .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kode Negara :
FORM ULI R PELAPORAN PERCERAI AN LUAR N EGERI
I . D ATA SUAM I
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
3.
Nom or Paspor
4.
Nam a Lengkap
5.
Tem pat / Tanggal Lahir
6.
Alam at
Tgl
Kode Pos
Bln
Thn
Telepon
Negara
7.
Pendidikan Terakhir
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
8.
9.
8.
6. Diplom a I / I I
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
Kepercayaan
6. Khonghucu
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
10.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
11.
Perceraian Yang Ke
12.
Kewarganegaraan
13.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I . D ATA I STRI
14.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
16.
Nom or Paspor
17.
Nam a Lengkap
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
19.
Alam at
Tgl
Pendidikan Terakhir
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
b. Kecam at an
c. Kab./ Kot a
d. Propinsi
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
21.
Thn
RT
Kode Pos
20.
Bln
8.
6. Diplom a I / I I
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
Kepercayaan
6. Khonghucu
3. Kat holik
7. Penghayat Kepercayaan
4. Hindu
5. Budha
8. Lainnya
22.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
24.
Jum lah Anak
Orang
25.
Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak
1. Suam i
2. I st ri
3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
26.
Kewarganegaraan
27.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA PERCERAI AN
28. Yang Mengaj ukan Perceraian
1. Suam i
2. I st ri
29. Nom or Akta Perkawinan
30.
Tanggal Akta Perkawinan
Tgl
Bln
Thn
31. Tem pat Pencat atan Perkawinan
32. Nom or bukt i pencat at an / akt a perceraian
33.
Tanggal, Bulan,Tahun bukt i pencat at an perceraian
Tgl
Bln
Thn
34. Negara yang m enerbit kan bukt i pencatatan perceraian
35. Nam a Lem baga Peradilan yang
Menerbit kan Put usan Perceraian
36. Sebab Perceraian
1. Berbuat zina
2. Pem abuk/ Pem adat
3. Penjudi
4. Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah
5. Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat
6. Melakukan kekej am an
7. Mendapat cacat badan/ penyakit
8. Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus
37.
Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor
Tgl
Bln
Thn
V. DATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
38.
Nom or pelaporan perceraian LN
39.
Tanggal pelaporan perceraian LN
Tgl
Bln
Thn
40. Nam a Pet ugas Ent ri Data
41.
Tanggal Ent ri Dat a
NI P
Tgl
Bln
Thn
42…………………….., ………………………….
Menget ahui,
Pejabat Konsuler
Petugas Pencatat
Pelapor
43…………………………………………….
44
45
( Nam a Jelas/ NI P)
46
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)
Kode : F- 2 .2 0
KED UBES R.I .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kode Negara :
FORM ULI R PELAPORAN PERCERAI AN LUAR N EGERI
I . D ATA SUAM I
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
3.
Nom or Paspor
4.
Nam a Lengkap
5.
Tem pat / Tanggal Lahir
6.
Alam at
Tgl
Kode Pos
Bln
Thn
Telepon
Negara
7.
Pendidikan Terakhir
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
8.
9.
8.
6. Diplom a I / I I
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
Kepercayaan
6. Khonghucu
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
10.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
11.
Perceraian Yang Ke
12.
Kewarganegaraan
13.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I . D ATA I STRI
14.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
16.
Nom or Paspor
17.
Nam a Lengkap
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
19.
Alam at
Tgl
Pendidikan Terakhir
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
b. Kecam at an
c. Kab./ Kot a
d. Propinsi
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
21.
Thn
RT
Kode Pos
20.
Bln
8.
6. Diplom a I / I I
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
Agam a/ Penghayat
1. I slam
2. Krist en
Kepercayaan
6. Khonghucu
3. Kat holik
7. Penghayat Kepercayaan
4. Hindu
5. Budha
8. Lainnya
22.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
24.
Jum lah Anak
Orang
25.
Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak
1. Suam i
2. I st ri
3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
26.
Kewarganegaraan
27.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA PERCERAI AN
28. Yang Mengaj ukan Perceraian
1. Suam i
2. I st ri
29. Nom or Akta Perkawinan
30.
Tanggal Akta Perkawinan
Tgl
Bln
Thn
31. Tem pat Pencat atan Perkawinan
32. Nom or bukt i pencat at an / akt a perceraian
33.
Tanggal, Bulan,Tahun bukt i pencat at an perceraian
Tgl
Bln
Thn
34. Negara yang m enerbit kan bukt i pencatatan perceraian
35. Nam a Lem baga Peradilan yang
Menerbit kan Put usan Perceraian
36. Sebab Perceraian
1. Berbuat zina
2. Pem abuk/ Pem adat
3. Penjudi
4. Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah
5. Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat
6. Melakukan kekej am an
7. Mendapat cacat badan/ penyakit
8. Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus
37.
Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor
Tgl
Bln
Thn
V. DATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
38.
Nom or pelaporan perceraian LN
39.
Tanggal pelaporan perceraian LN
Tgl
Bln
Thn
40. Nam a Pet ugas Ent ri Data
41.
Tanggal Ent ri Dat a
NI P
Tgl
Bln
Thn
42…………………….., ………………………….
Menget ahui,
Pejabat Konsuler
Petugas Pencatat
Pelapor
43…………………………………………….
44
45
( Nam a Jelas/ NI P)
46
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)