F 2.22 FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI
Kode. F-2.22
Kode : F- 2 .2 2
KED UBES R.I .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kode Negara :
FORM ULI R PEN CATATAN PERCERAI AN LUAR N EGERI
I . D ATA SUAM I
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
3.
Nom or Paspor
4.
Nam a Lengkap
5.
Tem pat / Tanggal Lahir
6.
Alam at
Tgl
Kode Pos
Bln
Thn
Telepon
Negara
7.
Pendidikan Terakhir
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
8.
Agam a/ Kepercayaan
1. I slam
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
2. Krist en
6. Khonghucu
9.
8.
6. Diplom a I / I I
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
10.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
11.
Perceraian Yang Ke
12.
Kewarganegaraan
13.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I . D ATA I STRI
14.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
16.
Nom or Paspor
17.
Nam a Lengkap
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
19.
Alam at
Tgl
Kode Pos
Bln
Thn
Telepon
Negara
20.
Pendidikan Terakhir
1.
4.
7.
9.
Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I
Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
8. Diplom a I V/ St rata I
St rata I I
10. St rata I I I
21.
Agam a
1. I slam
2. Krist en
6. Khonghucu
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
22.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
24.
Jum lah Anak
Orang
25.
Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak
1. Suam i
2. I st ri
3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
26.
Kewarganegaraan
27.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA PERCERAI AN
28. Yang Mengaj ukan Perceraian
1. Suam i
2. I st ri
29. Nom or Akta Perkawinan
30.
Tanggal Akta Perkawinan
Tgl
Bln
Thn
31. Tem pat Pencat atan Perkawinan
32. Nom or Surat Keterangan t erjadinya perceraian di negara setem pat
33.
Tanggal, Bulan,Tahun Surat Ket erangan terjadinya
Tgl
Bln
Thn
perceraian di negara setem pat
34. Tem pat Lem baga Peradilan negara yang
m enerbit kan surat keterangan terj adinya
perceraian
35. Nom or Akta Perceraian
36. Nam a Pengadilan
37. Sebab Perceraian
38.
1.
4.
5.
6.
8.
Berbuat zina
2. Pem abuk/ Pem adat
3. Penjudi
Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah
Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat
Melakukan kekej am an
7. Mendapat cacat badan/ penyakit
Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus
Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor
Tgl
Bln
Thn
I V. D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
39.
Nom or Akt a Perceraian
40.
Tanggal Akta Perceraian
Tgl
Bln
Thn
41.
Tanggal Cetak Kut ipan Akta
Tgl
Bln
Thn
42. Nam a Pet ugas Ent ri Data
43.
Tanggal Ent ri Dat a
NI P
Tgl
Bln
Thn
44…………………….., ………………………….
Menget ahui,
Pejabat Konsuler
Petugas Pencatat
Pelapor
45…………………………………………….
46
47
( Nam a Jelas/ NI P)
48
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)
Kode : F- 2 .2 2
KED UBES R.I .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kode Negara :
FORM ULI R PEN CATATAN PERCERAI AN LUAR N EGERI
I . D ATA SUAM I
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
3.
Nom or Paspor
4.
Nam a Lengkap
5.
Tem pat / Tanggal Lahir
6.
Alam at
Tgl
Kode Pos
Bln
Thn
Telepon
Negara
7.
Pendidikan Terakhir
1. Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
8.
Agam a/ Kepercayaan
1. I slam
Diplom a I V/ St rata I
10. St rata I I I
2. Krist en
6. Khonghucu
9.
8.
6. Diplom a I / I I
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
10.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
11.
Perceraian Yang Ke
12.
Kewarganegaraan
13.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I . D ATA I STRI
14.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
16.
Nom or Paspor
17.
Nam a Lengkap
18.
Tem pat / Tanggal Lahir
19.
Alam at
Tgl
Kode Pos
Bln
Thn
Telepon
Negara
20.
Pendidikan Terakhir
1.
4.
7.
9.
Tidak/ Belum Sekolah
2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
SLTP/ Sederaj at
5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I
Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
8. Diplom a I V/ St rata I
St rata I I
10. St rata I I I
21.
Agam a
1. I slam
2. Krist en
6. Khonghucu
3. Kat holik
4. Hindu
7. Penghayat Kepercayaan
5. Budha
8. Lainnya
22.
Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
24.
Jum lah Anak
Orang
25.
Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak
1. Suam i
2. I st ri
3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
26.
Kewarganegaraan
27.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA PERCERAI AN
28. Yang Mengaj ukan Perceraian
1. Suam i
2. I st ri
29. Nom or Akta Perkawinan
30.
Tanggal Akta Perkawinan
Tgl
Bln
Thn
31. Tem pat Pencat atan Perkawinan
32. Nom or Surat Keterangan t erjadinya perceraian di negara setem pat
33.
Tanggal, Bulan,Tahun Surat Ket erangan terjadinya
Tgl
Bln
Thn
perceraian di negara setem pat
34. Tem pat Lem baga Peradilan negara yang
m enerbit kan surat keterangan terj adinya
perceraian
35. Nom or Akta Perceraian
36. Nam a Pengadilan
37. Sebab Perceraian
38.
1.
4.
5.
6.
8.
Berbuat zina
2. Pem abuk/ Pem adat
3. Penjudi
Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah
Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat
Melakukan kekej am an
7. Mendapat cacat badan/ penyakit
Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus
Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor
Tgl
Bln
Thn
I V. D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
39.
Nom or Akt a Perceraian
40.
Tanggal Akta Perceraian
Tgl
Bln
Thn
41.
Tanggal Cetak Kut ipan Akta
Tgl
Bln
Thn
42. Nam a Pet ugas Ent ri Data
43.
Tanggal Ent ri Dat a
NI P
Tgl
Bln
Thn
44…………………….., ………………………….
Menget ahui,
Pejabat Konsuler
Petugas Pencatat
Pelapor
45…………………………………………….
46
47
( Nam a Jelas/ NI P)
48
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas)