F 2.24 FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI

Kode . F-2.24

Kode : F- 2 .2 4
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DI NAS / KAN TOR

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kode Wilayah :

FORM ULI R PELAPORAN / PEN CATATAN PERCERAI AN LUAR N EGERI

I . D ATA SUAM I
1.

Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

2.

Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)

3.

Nom or Paspor

4.

Nam a Lengkap

5.

Tem pat / Tanggal Lahir

6.

Alam at

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara
7.

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/ Belum Sekolah

2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat

4. SLTP/ Sederaj at

5. SLTA/ Sederaj at

7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
8.

9.

8.

6. Diplom a I / I I

Diplom a I V/ St rata I

10. St rata I I I

Agam a/ Penghayat

1. I slam

2. Krist en

Kepercayaan

6. Khonghucu

3. Kat holik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerj aan

Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88

11.

Perceraian Yang Ke

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

I I . D ATA I STRI

14.

Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)

15.

Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)

16.

Nom or Paspor

17.

Nam a Lengkap

18.

Tem pat / Tanggal Lahir

19.

Alam at

Tgl

Pendidikan Terakhir

RW

Telepon

a. Desa/ Kelurahan
b. Kecam at an

c. Kab./ Kot a
d. Propinsi
1. Tidak/ Belum Sekolah

2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat

4. SLTP/ Sederaj at

5. SLTA/ Sederaj at

7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda
9. St rata I I
21.

Thn

RT
Kode Pos

20.

Bln

8.

6. Diplom a I / I I

Diplom a I V/ St rata I

10. St rata I I I

Agam a/ Penghayat

1. I slam

2. Krist en

Kepercayaan

6. Khonghucu

3. Kat holik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

22.

Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan

23.

Pekerj aan

Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88

24.

Jum lah Anak

Orang

25.

Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak

1. Suam i

2. I st ri

3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
26.

Kewarganegaraan

27.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

I I I . D ATA PERCERAI AN
28. Yang Mengaj ukan Perceraian

1. Suam i

2. I st ri

29. Nom or Akta Perkawinan
30.

Tanggal Akta Perkawinan

Tgl

Bln

Thn

31. Tem pat Pencat atan Perceraian
32. Nom or Akta Perceraian
33.

Tanggal, Bulan,Tahun Akt a Perceraian

Tgl

Bln

Thn

34. Nam a Pengadilan yang Menerbit kan
Put usan Perceraian
35. Sebab Perceraian

1. Berbuat zina

2. Pem abuk/ Pem adat

3. Penjudi

4. Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah
5. Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat
6. Melakukan kekej am an
7. Mendapat cacat badan/ penyakit
8. Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus
36.

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Tgl

Bln

Thn

I V. D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
37.

Nom or surat bukt i pelaporan/ pencatat an LN

38.

Tanggal surat bukt i pelaporan/ pencatatan LN

Tgl

Bln

Thn

39.

Tanggal cetak surat bukt i pelaporan/ pencat at an LN

Tgl

Bln

Thn

40. Nam a Pet ugas Ent ri Data
41.

Tanggal Ent ri Dat a

NI P
Tgl

Bln

Thn

42…………………….., ………………………….
Menget ahui,
Pejabat Konsuler

Petugas Pencatat

Pelapor

43…………………………………………….

44

45
( Nam a Jelas/ NI P)

46
( Nam a Jelas/ NI P)

( Nam a Jelas)