Portofolio RPL untuk PPG Dalam Jabatan
FORMAT PORTOFOLIO RPL
UNTUK PPG DALAM JABATAN BERSUBSIDI
DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
2017
IDENTITAS CALON PESERTA
PPG DALAM JABATAN
1 Nama (Lengkap dengan gelar
akademik)
:
2 Tempat dan Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
:
:
4 Agama
5 Sekolah Tempat Bertugas
:
:
6 Bidang Keahlian
7 Alamat Sekolah
:
:
8 Telepon/ Faks
:
9 Alamat Rumah
:
1
Telepon /HP
0
:
__________, ________
2017
Mengetahui
Kepala Sekolah,
____________________
________________________
NIP
Calon Peserta,
_________________
Page 1 of 5
KOMPONEN PORTOFOLIO
UNTUK RPL PPG DALAM JABATAN
1.
Kualifikasi akademik
No
.
Jenjan
g
D-IV
S-1
S-2
S-3
Nama Sekolah/ Perg.
Tinggi
Tahun
Lulus
Jurusan/ Prodi
Akreditasi
PT
Akredita
si Prodi
Catatan:
1. Jika mempunyai S-1, D-IV, S-2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan semua
2. Lampirkan fotokopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi
yang mengeluarkan. Untuk fotokopi ijazah luar negeri harus disertai fotokopi surat keterangan penyetaraan
ijasah luar negeri yang dilegalisasi oleh fihak yang berwenang atau Kepala Sekolah.
2. Pengalaman Mengajar
Tahun
Nama Sekolah
Mapel/Bidang Keahlian
Jml Jam Tatap
Muka/Minggu
`
Catatan:
Lampirkan fotokopi SK pengangkatan sebagai guru (baik dengan status guru honorer/ guru tidak tetap, PNS
maupun GTY yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
3. Pengalaman Menjabat/Tugas Tambahan
Tahun
Nama Jabatan/Tugas Tambahan
Nama Sekolah
Keterangan
Catatan:
Lampirkan fotocopi Surat Keputusan/Surat Tugas yang telah dilegalisasi.
4. Pelatihan Profesional
Tahun
Nama / Jenis Pelatihan
Ruang Lingkup (Lokal,
Nasional, Internasional)
Jangka Waktu/Jumlah
Jam Pelatihan
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Page 2 of 5
5. Sertifikasi Keahlian/Profesi
Tahun
Jenis Keahlian/Profesi
Level
Keahlian
Lembaga yang
Mengeluarkan
Masa Berlaku
Catatan:
Lampirkan fotokopi sertifikat keahlian/profesi yang telah dilegalisir oleh fihak yang berwenang/ fihak yang
mengeluarkan sertifikat tersebut..
6. Laporan Penelitian
Tahun
Judul Penelitian
Status
(Ketua/Anggota)
Publikasi
Catatan:
Lampirkan naskah laporan hasil penelitian secara utuh yang diketahui oleh kepala sekolah. Skripsi, tesis,
disertasi, dan laporan lain yang dihasilkan guru untuk memenuhi tugas akademik ketika guru melanjutkan
studi tidak diakui sebagai komponen portofolio penelitian.
7. Karya Ilmiah dan Produk Inovasi Pembelajaran
Tahun
Judul
Jenis
Tempat Publikasi/
Pemanfaatan
Catatan:
Bukti fisik yang berupa karya tulis harus asli dan utuh. Untuk media/alat pembelajaran, karya teknonologi
tepat guna, dan karya seni yang tidak dapat disertakan langsung sebagai bukti fisik diganti dengan foto dari
karya dimaksud dan bukti fisik lain yang menggambarkan penggunaan karya teknologi tepat guna atau karya
seni tersebut. Bukti fisik karya teknologi atau karya seni juga disertai deskripsi yang menggambarkan ide
yang melatarbelakangi, spesifikasi, dan halayak yang memanfaatkannya. Bukti fisik untuk media/alat
pembelajaran berupa deskripsi mencakup spesifikasi (dimensi dan bahan bakunya), materi ajar, dan cara guru
menggunakan media tersebut dalam pembelajaran yang diketahui oleh atasan langsung.
8. Prestasi Pembimbingan Siswa
Tahun
Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Prestasi
Catatan:
Page 3 of 5
Lampirkan foto kopi sertifikat prestasi/kejuaraan siswa yang dibimbing disertai surat tugas yang telah
dilegalisasi atasan langsung.
9. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Tahun
Judul Kegiatan
Tenyelenggara
Status
(Panitia/Peserta/
Pembicara/Lainny
a)
Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan foto kopinya yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua.Apabila menjadi pemakalah/penatar lampirkan juga
makalahnya.Banyaknya sertifikat yang dapat dinilai adalah5 (lima) buah sertifikat per tahunnya.
10. Penghargaan/Piagam
Tahun
Bentuk Penghargaan
Institusi yang Mengeluarkan
Catatan:
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam/ yang telah dilegalisasi atasan langsung.
11. Organisasi Profesi/Ilmiah
Tahun
Jenis/Nama Organisasi
Jabatan/Jenjang Organisasi
Catatan:
Lampirkan fotokopi surat keputusan/surat keterangan sebagai pengurus/anggota
lembaga/institusi/organisasi yang menaungi dan dilegalisasi oleh atasan langsung.
organisasi
dari
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..…………, ……..……… 2017
Yang Menyatakan,
Materai
Rp 6.000
Page 4 of 5
(………………………)
Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen ini. Apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.
..…………, ……..……… 2017
Mengesahkan
Kepal Sekolah,
(………………………)
Page 5 of 5
UNTUK PPG DALAM JABATAN BERSUBSIDI
DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
2017
IDENTITAS CALON PESERTA
PPG DALAM JABATAN
1 Nama (Lengkap dengan gelar
akademik)
:
2 Tempat dan Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
:
:
4 Agama
5 Sekolah Tempat Bertugas
:
:
6 Bidang Keahlian
7 Alamat Sekolah
:
:
8 Telepon/ Faks
:
9 Alamat Rumah
:
1
Telepon /HP
0
:
__________, ________
2017
Mengetahui
Kepala Sekolah,
____________________
________________________
NIP
Calon Peserta,
_________________
Page 1 of 5
KOMPONEN PORTOFOLIO
UNTUK RPL PPG DALAM JABATAN
1.
Kualifikasi akademik
No
.
Jenjan
g
D-IV
S-1
S-2
S-3
Nama Sekolah/ Perg.
Tinggi
Tahun
Lulus
Jurusan/ Prodi
Akreditasi
PT
Akredita
si Prodi
Catatan:
1. Jika mempunyai S-1, D-IV, S-2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan semua
2. Lampirkan fotokopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi
yang mengeluarkan. Untuk fotokopi ijazah luar negeri harus disertai fotokopi surat keterangan penyetaraan
ijasah luar negeri yang dilegalisasi oleh fihak yang berwenang atau Kepala Sekolah.
2. Pengalaman Mengajar
Tahun
Nama Sekolah
Mapel/Bidang Keahlian
Jml Jam Tatap
Muka/Minggu
`
Catatan:
Lampirkan fotokopi SK pengangkatan sebagai guru (baik dengan status guru honorer/ guru tidak tetap, PNS
maupun GTY yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
3. Pengalaman Menjabat/Tugas Tambahan
Tahun
Nama Jabatan/Tugas Tambahan
Nama Sekolah
Keterangan
Catatan:
Lampirkan fotocopi Surat Keputusan/Surat Tugas yang telah dilegalisasi.
4. Pelatihan Profesional
Tahun
Nama / Jenis Pelatihan
Ruang Lingkup (Lokal,
Nasional, Internasional)
Jangka Waktu/Jumlah
Jam Pelatihan
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
Page 2 of 5
5. Sertifikasi Keahlian/Profesi
Tahun
Jenis Keahlian/Profesi
Level
Keahlian
Lembaga yang
Mengeluarkan
Masa Berlaku
Catatan:
Lampirkan fotokopi sertifikat keahlian/profesi yang telah dilegalisir oleh fihak yang berwenang/ fihak yang
mengeluarkan sertifikat tersebut..
6. Laporan Penelitian
Tahun
Judul Penelitian
Status
(Ketua/Anggota)
Publikasi
Catatan:
Lampirkan naskah laporan hasil penelitian secara utuh yang diketahui oleh kepala sekolah. Skripsi, tesis,
disertasi, dan laporan lain yang dihasilkan guru untuk memenuhi tugas akademik ketika guru melanjutkan
studi tidak diakui sebagai komponen portofolio penelitian.
7. Karya Ilmiah dan Produk Inovasi Pembelajaran
Tahun
Judul
Jenis
Tempat Publikasi/
Pemanfaatan
Catatan:
Bukti fisik yang berupa karya tulis harus asli dan utuh. Untuk media/alat pembelajaran, karya teknonologi
tepat guna, dan karya seni yang tidak dapat disertakan langsung sebagai bukti fisik diganti dengan foto dari
karya dimaksud dan bukti fisik lain yang menggambarkan penggunaan karya teknologi tepat guna atau karya
seni tersebut. Bukti fisik karya teknologi atau karya seni juga disertai deskripsi yang menggambarkan ide
yang melatarbelakangi, spesifikasi, dan halayak yang memanfaatkannya. Bukti fisik untuk media/alat
pembelajaran berupa deskripsi mencakup spesifikasi (dimensi dan bahan bakunya), materi ajar, dan cara guru
menggunakan media tersebut dalam pembelajaran yang diketahui oleh atasan langsung.
8. Prestasi Pembimbingan Siswa
Tahun
Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Prestasi
Catatan:
Page 3 of 5
Lampirkan foto kopi sertifikat prestasi/kejuaraan siswa yang dibimbing disertai surat tugas yang telah
dilegalisasi atasan langsung.
9. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Tahun
Judul Kegiatan
Tenyelenggara
Status
(Panitia/Peserta/
Pembicara/Lainny
a)
Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan foto kopinya yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua.Apabila menjadi pemakalah/penatar lampirkan juga
makalahnya.Banyaknya sertifikat yang dapat dinilai adalah5 (lima) buah sertifikat per tahunnya.
10. Penghargaan/Piagam
Tahun
Bentuk Penghargaan
Institusi yang Mengeluarkan
Catatan:
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam/ yang telah dilegalisasi atasan langsung.
11. Organisasi Profesi/Ilmiah
Tahun
Jenis/Nama Organisasi
Jabatan/Jenjang Organisasi
Catatan:
Lampirkan fotokopi surat keputusan/surat keterangan sebagai pengurus/anggota
lembaga/institusi/organisasi yang menaungi dan dilegalisasi oleh atasan langsung.
organisasi
dari
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..…………, ……..……… 2017
Yang Menyatakan,
Materai
Rp 6.000
Page 4 of 5
(………………………)
Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen ini. Apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.
..…………, ……..……… 2017
Mengesahkan
Kepal Sekolah,
(………………………)
Page 5 of 5