Apa bahan yang tepat untuk digunakan dal
Apa bahan yang tepat digunakan dalam teknik penutupan untuk mencegah rekurensi
dari pneumotoraks spontan?
Latar belakang : tujuan dari penelitian retrospektif ini adalah untuk mengidentifikasi bahan
yang tepat untuk digunakan sebagai penutup pada pasien-pasien dengan pneumotoraks
spontan (SP). Total 279 pasien yang diteliti selama periode 8 tahun.
Metode : karakteristik pasien, detil pembedahan dan hasil perioperatif dianalisis. Kami
membandingkan karakteristik klinikopatologi antara kasus rekuren dan tidak rekuren, dan
menguji hubungan dengan bahan yang digunakan sebagai penutup pada pneumotoraks
spontan, seperti polyglycolic acid (PGA) sheet, fibrinogen-based collagen fleece (TahoComb;
TC) atau regenerated oxidized cellulose mesh (ROCM).
Hasil : perbedaan dalam jenis kelamin, kebiasaan merokok, tempat lesi, lokasi, komorbiditas,
pneumotoraks spontan ipsilateral (ISP), pneumotoraks spontan kontralateral (CSP), dan
pembedahan untuk ISP tidak mencapai statistik yang signifikan antara pasien yang dirawat
dengan ROCM dan PGA/TC, walaupun umur dari pasien secara signifikan berbeda pada grup
tersebut, dimana grup ROCM lebih banyak pada pasien yang lebih muda (p = 0,024).
Lamanya operasi secara signifikan lebih pendek pada grup ROCM (rata-rata : 76,7 menit)
dibandingkan PGA/TC (130,4 menit, p = 0,015). Berkenaan dengan faktor intraoperatif, tidak
tampak perbedaan yang berarti antara pendekatan, penguat stapling, bahan penutup atau ahli
bedah. Tidak ada rekurensi postoperatif yang diamati pada bagian ini. Tidak ada perbedaan
yang berarti antara hasil perioperatif. Walaupun, periode drainase lebih pendek pada subjek
yang ditutup dengan ROCM (rata-rata : 1.125 hari) dibanding dengan PGA/TC (2.412 hari, p
= 0,030). Lebih jauh lagi, lamanya perawaatan di rumah sakit cenderung lebih pendek pada
subjek yang ditutup dengan ROCM dibanding PGA/TC.
Kesimpulan : ROCM mungkin lebih bagus daripada PGA/TC sebagai bahan untuk menutup
SP pada hal-hal yang berkaitan dengan lamanya operasi dan periode drainase. ROCM
mungkin mengurangi lamanya perawatan di rumah sakit dan rekurensi postoperatif.
Penelitian prospektif dengan kohort akan dibutuhkan untuk menentukan teknik operasi yang
optimal untuk mengurangi rekurensi dari SP.
Latar Belakang
Pneumotoraks spontan (SP) masih merupakan masalah kesehatan yang berarti, walaupun
tindakan pembedahan sudah dilakukan. Nilai rata-rata rekurensi diperkirakan antara 10 % 20 %. Pembentukan bula seringkali terjadi pada satu sisi dan pada tepi garis jahitan, membuat
membran tipis yang muncul sebagai proses yang akut. Pembentukan bula dicurigai segera
setelah operasi torakoskopi, bertumbuh dalam periode yang singkat, dan akhirnya pecah
dalam beberapa bulan. Hal ini mungkin merupakan salah satu faktor terjadinya rekurensi
postoperatif. Oleh karena itu, penguatan pluera visceral di sekitar staple line telah dilakukan.
Namun, bahan terbaik untuk menutup SP masih belum ditetapkan, dan hasilnya belum
memuaskan.
Regenerated oxidized cellulose mesh (ROCM) semula dikembangkan sebagai bahan
hemostatik yang dapat diserap. Sekarang, penggunaan bahan tersebut sebagai bahan penutup
SP telah diterima, dengan tujuan utama untuk mencegah relaps, karena ROCM secara
bermakna mengurangi kebocoran udara dari robekan pleura pada babi. Bagaimanapun, tidak
ada pengalaman klinis pada manusia yang telah dilaporkan. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk membandingkan rata-rata rekurensi postoperatif antara pasien yang diterapi dengan
berbagai bahan untuk menutup pneumotoraks spontan.
Bahan dan Metode
Pasien dan ciri klinikopatologi
The institutional review board of University of Occupational and Environmental Health
menyetujui penelitian ini. Dari 2005 sampai 2012, sebanyak 279 pasien yang membutuhkan
pembedahan karena SP dimasukkan dalam penelitian retrospektif ini, yang dilakukan di
University of Occupational and Environmental Health. Pemeriksaan preoperatif meliputi
radiografi toraks dan high-resolution computed tomographic (CT) scan dari toraks. 6 pasien
dengan ipsilateral kanker dan 1 dengan limpangioleiomiomatosis (LAM) dieksklusi dari
analisis karena keadaan penyakit mereka sangat rumit dibandingkan pasien dengan SP.
Akhirnya, total 272 pasien dimasukkan pada bagian ini. Indikasi untuk pengobatan dengan
pembedahan pada SP meliputi kebocoran udara yang persisten, tension pneumotoraks,
keberadaan bula yang jelas, hemopneumotoraks, pekerjaan dari pasien dan kasus rekurensi
ipsilateral atau kontralateral. Data dikumpulkan secara retrospektif dari semua pasien, dan
termasuk riwayat detil, umur, jenis kelamin, kebiasaan merokok, riwayat dari pneumotoraks,
modalitas pengobatan dan detil pembedahan. Garis tengah umur pasien adalah 28 tahun.
Variabel postoperatif meliputi penggunaan pleurodesis, komplikasi postoperatif, durasi dari
drainase dan lamanya perawatan di rumah sakit. Pasien dikeluarkan dari rumah sakit setelah
operasi, dan data dikumpulkan melalui klinik.
Manajemen dan prosedur pembedahan
Semua pasien menjalani general anestesi dan single lung ventilation dengan double-lumen
endotrakeal tube dan diletakkan pada posisi lateral dekubitus. 5 atau 10-mm 0o video
torakoskop dimasukkan pada intercostal space ke-7 pada garis midaksilla, memanfaatkan
lubang yang dibuat untuk pipa drainase. Setelah inspeksi kavum toraks, 1 atau 2 tambahan
lubang dibuat. Lubang pengerjaan 5- atau 10-mm dibuat pada intercostal space ke-5 antara
ujung skapula dan garis aksilla anterior. Pada prinsipnya, gelembung dipegang dengan
endograsper dan dieksisi dengan endo-GIA stapling device (Auto Suture Company Division,
United States Surgical Corporation, Norwalk, USA) atau ECHELON device (Ethicon EndoSurgery, Inc; Cincinnati, Ohio) atau dijahit tangan. Penguat stapling menggunakan
polyglycolic acid (PGA) felt (Neoveil, Guanze Ltd, Kyoto, Japan), DUET TRS (Covidien
Autosuture, Mansfield, MA, 131 USA) atau polyglycolic acid (PGA) yang dapat diserap:
trimetylene carbonate (SEAM-GUARD: WL. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, Arizona,
USA). z (Beriplast P; Masburg, Germany or BolhealL The Chemo-Sero-Therapeutic
Research Institute, Kumamoto, Japan) atau ROCM (Surgicel; 2 x 3 inci: Johnson & Johnson,
New Brunswick, NJ, USA) dengan hanya 5 ml autolog darah. Air leak tes dilakukan dengan
tekanan 20 cm H2O. Chest tube diletakkan pada salah satu lubang. Pembedahan dilakukan
oleh tim bedah meliputi 1 konsultan bedah, dan prosedur dipilih berdasarkan penemuan
intraoperatif.
Manajemen dan tindaklanjut postoperatif
Semua pasien diekstubasi di ruang operasi. Chest tube dihubungkan dengan suatu sistem
aspiarsi, dan menggunakan suction negatif dari 5 atau 10 cmH 2O. Pipa saluran di intercostal
diambil ketika paru-paru mengembang tanpa ada kebocoran udara yang tersisa. Nyeri
postoperatif terutama dikontrol dengan blok epidural, dan obat analgesik oral jika
dibutuhkan. Pasien dipulangkan ketika mereka betul-betul dapat beraktivitas. Semua pasien
kemudian ditinjau. Rata-rata peninjauan adalah 287 hari dan periode bebas relaps adalah 366
hari.
Analisa statistikal
Variabel pasti dievaluasi dengan chi-square test dan t-test digunakan untuk menganalisa
variabel kontinus antara 2 grup. Perbedaan ditetapkan secara statistik bermakna jika p-values
< 0,05. Data dianalisa menggunakan StatView software package (Abacus Concepts, Inc,
Berkeley, CA).
Hasil
Hubungan antara rekurensi dan karakteristik klinkopatologi
Secara keseluruhan, 272 pasien diteliti pada tinjauan retrespektif ini. Tanpa teknik penutupan
dilakukan pada 63 kasus. 12 dengan jahitan tangan pada gelembung dan 8 pasien dengan alat
ditambah jahitan tangan. 3 kasus hanya mengalami abrasi. Teknik penutupan tanpa stapling
digunakan pada 1 kasus. Oleh karena itu, 185 kasus dievaluasi dengan cara defenitif.
Karateristik klinikopatologi dari pasien ditunjukkan pada tabel 1. Semua pasien
adalah orang Jepang, dan terdiri dari 159 laki-laki dan 26 perempuan pada bagian ini, dengan
umur rata-rata 38,2 tahun (jarak 14-94 tahun). Jumlah pasien dengan dan tanpa kebiasaan
merokok adalah 70 dan 115. 94 dan 91 kasus dengan SP pada sisi kanan dan kiri. Pada
pasien-pasien tersebut, 154 (83,2%) mengalami SP pada bagian atas paru. 29 (15,7%) pasien
memiliki kondisi komorbid. 134 adalah pasien dengan episode pertama SP. Kita
membandingkan karakteristik klinikopatologi antara kasus yang ditutup dengan ROCM dan
dengan PGA/TC. Perbedaan antara grup dalam jenis kelamin, kebiasaan merokok, tempat
lesi, lokasi, komobiditas, ISP, CSP dan pembedahan untuk ISP tidak mencapai statistik
yanberarti. Bagaimanapun, ROCM digunakan lebih sering pada pasien yang lebih muda. Hal
mungkin dikarenakan (1) pemberian yang hati-hari dari fibrin glue pada kombinasi dengan
ROCM pada pasien dan (2) ketidaktentuan keamanan jangka panjang dari perkembangan
infeksi oleh fibrin glue itu sendiri. Lamanya operasi juga lebih pendek pada grup ROCM
dibandingkan grup PGA/TC.
Tabel 1 Hubungan antara materi yang digunakan untuk menutup SP dan karakteristik
klinikopatologi
Kateristik
Semua kasus
Umur (tahun)
28
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Perokok
Ya
Tidak
Tempat lesi
Kanan
Kiri
Lokasi lesi
Atas
Selain diatas
Komorbiditas
Ya
Tidak
ISPc
Ya
Tidak
CSPd
Ya
Tidak
Pembedahan
untuk ISP
Ya
Tidak
Panjang operasi
Total
185
ROCMa
8
%
4,3
PGA/TCb
177
90
95
7
1
7,8
1,1
83
94
0,024
159
26
8
0
5,0
0,0
151
26
0,242
70
115
2
6
2,9
5,2
68
109
0,444
94
91
4
4
4,3
4,4
90
87
0,962
154
31
6
2
3,9
6,5
148
29
0,523
29
156
0
8
0,0
5,1
29
148
0,213
51
134
1
7
2,0
5,2
50
127
0,330
42
143
3
5
7,1
3,5
39
138
0,307
17
168
0
0,0
8
4,8
76,7 (40160)
17
160
130,4 (35315)
%
95,7
p-value
0,358
0,015
a
ROCM : regenerated oxidized cellulose mesh, bPGA : polyglycolic acid/TC : TachoComb, cISP :
ispilateral spontaneous pneumothorax, dCSP : contralateral spontaneous pneumothorax.
Data pembedahan dan hasil perioperatif
Kami juga membandingkan karakteristik antara kasus rekuren dan yang tidak rekuren. Ada
23 (12,4 %) rekurensi postoperatif. 170 (91,9 %) subjek menjalani video-assisted
thoracoscopic surgery (VATS), sementara dengan open thoracotomy sebanyak 15 pasien.
Menyangkut faktor-faktor intraoperatif, tidak ada perbedaan yang signifikan pada
pendekatan, buttress stapling, penutupan, ahli bedah atau lamanya operasi. Perbedaan faktorfaktor intraoperatif tidak mencapai statistik yang signifikan. Indikasi dari fibrin glue
berdasarkan pada umur dari pasien, parenkim dari paru dan derajat kebocoran udara. Hanya 1
kasus pada grup ROCM yang diterapi menggunakan fibrin glue. Dilain pihak, 12 diantara
177 kasus pada grup PGA/TC diterapi menggunakan fibrin glue (p < 0,001). Tidak ada
perbedaan yang signifikan pada rekurensi perioperatif dengan menggunakan fibrin glue.
Insiden rekurensi postoperatif pada kasus yang ditutup dengan PGA adalah 14,2 % dan TC
adalah 10 %. Bagaimanapun, tidak ada rekurensi postoperatif pada grup ROCM (Tabel 2).
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil perioperatif kecuali pada periode drainase
(Tabel 3). Periode drainase secara signifikan lebih pendek pada pasien yang ditutup dengan
ROCM dibandingkan PGA/TC. Lebih jauh lagi, lamanya perawatan cenderung lebih pendek
pada subjek yang ditutup dengan ROCM dibandingkan PGA/TC. Analisis univariat atau
multivariat dari faktor-faktor yang berkontribusi untuk terjadinya rekurensi tidak dapat
dilakukan, karena insiden dari rekurensi pada grup ROCM adalah 0.
Tabel 2 Hubungan antara rekurensi dan faktor intraoperatif
Karakteristi
k
Pendekatan
VATS
Torakotomi
Buttress
stapling
Ya
Tidak
Penutup
ROCM
PGA/TC
Ahli bedah
Konsultan
Trainee
Panjang
operasi (min)
Total
Rekurensia %
185
23
12,4
Tanpa
rekurensi
162
170
15
21
2
12,4
13,3
149
13
0,912
24
161
4
19
16,7
11,8
20
142
0,500
8
177
0
23
0,0
13,0
8
154
0,276
88
97
13
14,7
10
10,3
133,4 (40280)
%
p-value
87,6
75
87
127,3 (35
– 315)
0,358
a
rekurensi postoperatif
Tabel 3 Hasil perioperatif
Karakteristi
k
Pleurodesis
Ya
Tidak
Komplikasi
postoperatif
Ya
Tidak
Periode
drainase (hari)
Total
ROCM
%
PGA/TC
p-value
14
171
0
8
0,0
4,7
14
163
0,408
6
179
0
8
1,125 (1-2)
0,0
4,5
0
171
2,412 (1-15)
0,597
0,030
Lama
perawatan
(hari)
3,8 (3-6)
6,2 (2-31)
0,116
Diskusi
Penelitian sekarang dengan jelas menunjukkan 3 penemuan utama. Pertama, lamanya operasi
lebih pendek pada grup ROCM daripada grup PGA/TC. Penemuan ini berasalan, karena
PGA/TC secara umum perlu memakai fibrin-glue, dan diperlukan beberapa menit untuk
melarutkan bubuknya. Selain itu, penutupan dengan ROCM dilakukan lebih cepat
menggunakan autolog darah dari pembuluh darah arteri.
Kedua, mengenai faktor-faktor intraoperatif, tidak ada perbedaan yang bermakna pada
pendekatan, buttress stapling atau ahli bedah antara ROCM dan PGA/TC. Namun, rata-rata
rekurensi dari PGA/TC adalah 10 %, sementara pada ROCM tidak ada rekurensi postoperatif.
Penilitian pada hewan menunjukkan jaringan yang ditutup dengan ROCM mencegah reaksi
benda asing jangka panjang dan perkembangan perlengketan pada tempat operasi, dan juga
meningkatkan ploriferasi sel mesotelium. Hasil-hasil tersebut menunjukkan ROCM
mencegah adhesi pleura dan menguatkan pleura visceral dengan meningkatkan ketebalannya.
Dengan demikian, ROCM mungkin lebih efektif sebagai bahan penutup, karena ROCM
mencegah adhesi dari dinding dada dan menebalkan pleura visceral. Oleh karena itu,
penggunaan ROCM merupakan pendekatan yang rasional, karena PGA dapat menyebabkan
perlengketan serius ke pleura parietal yang terjadi dalam beberapa minggu setelah operasi.
Lebih lanjut, rekurensi postoperatif yang dikaitkan dengan pembentukan bula yang dekat
dengan garis jahitan dicurigai sebagai hasil dari paru-paru yang terangkat secara kasar akibat
stapler selama operasi torakoskopi. Jadi, lebih penting untuk menyelesaikan masalah yang
berkaitan dengan permukaan paru dibandingkan pleura parietal. Menariknya, keberhasilan
dengan terapi pembedahan menggunakan ROCM untuk pasien dengan alpha-1 antitrypsin
deficiency, LAM, Birt-Hogg-Dube syndrome (BHD) dan penyakit paru obstruksi kronik
(PPOK), yang berhubungan dengan emfisema yang berat dan pneumotoraks, telah
dilaporkan.
Ketiga, periode drainase yang secara signifikan lebih pendek pada subjek yang
ditutupi dengan ROCM dibanding PGA/TC. Lama perawatan juga cenderung lebih pendek
pada subjek yang ditutupi dengan ROCM dibanding PGA/TC. Alasan mengapa tidak ada
perbedaan yang bermakna pada lama perawatan, yang secara umum berkorelasi dengan
periode drainase, mungkin karena adanya faktor komorbid selain SP dan kecilnya jumlah
pasien yang diterapi dengan ROCM.
Kami percaya bahwa ada beberapa keuntungan dari ROCM, tanpa kerugian yang
jelas. (1) Lamanya operasi dan periode drainase yang secara bermakna lebih pendek pada
pasien, yang dievaluasi menggunakan metode konvesional. Hasil ini dapat memberikan
keuntungan untuk pasien, karena meminimalkan tindakan invasif dan mengurangi biaya
perawatan. (2) Lebih mudah untuk dilakukan, walaupun dilakukan operasi ulang. (3) Hanya
memerlukan beberapa menit untuk dilakukan. (4) Metode baru tersebut tidak membutuhkan
fibrin-glue, yang mungkin mengurangi resiko infeksi, dan meningkatkan biaya operasi,
karena fibrin-glue mahal. (5) Teknik ini mungkin berguna tidak hanya untuk SP, tetapi juga
untuk kasus reseksi minimal, seperti wedge recetion dan segmentectomi, untuk tumor paru.
(6) Teknik ini tidak mahal, dan harga ROCM hanya $11.30 US. Dilain pihak, harga
lembarang PGA dan TC masing-masing $92,60 US dan $303,90 US.
Bagaimanapun, penelitian sekarang memiliki keterbatasan yang sebaiknya disimpan
dalam kepala ketika menginterpretasikan hasilnya: (i) penelitian ini seluruhnya retrospektif,
(ii) faktanya bahwa hal ini dilakukan pada 1 institusi, (iii) ada ketidakseimbangan pada
karakteristik pasien yang tidak dapat dieksklusi yang memberi waktu yang pendek dan
jumlah pasien yang sedikit yang diterapi dengan ROCM, (iv) universitas rumah sakit
memiliki kecenderungan mengumpulkan kasus-kasus dengan komorbid yang tinggi.
Walaupun demikian, hasil yang diperoleh merupakan persoalan yang penting, karena
penutupan yang benar dapat meningkatkan hasil pembedahan. Untuk mengatasi keterbatasan
tersebut, penelitian prospektif dengan kohort yang lebih besar diperlukan untuk
mengklarifikasi faktro resiko rekurensi dan untuk menentukan teknik pembedahan yang
optimal menekan rekurensi dari SP.
dari pneumotoraks spontan?
Latar belakang : tujuan dari penelitian retrospektif ini adalah untuk mengidentifikasi bahan
yang tepat untuk digunakan sebagai penutup pada pasien-pasien dengan pneumotoraks
spontan (SP). Total 279 pasien yang diteliti selama periode 8 tahun.
Metode : karakteristik pasien, detil pembedahan dan hasil perioperatif dianalisis. Kami
membandingkan karakteristik klinikopatologi antara kasus rekuren dan tidak rekuren, dan
menguji hubungan dengan bahan yang digunakan sebagai penutup pada pneumotoraks
spontan, seperti polyglycolic acid (PGA) sheet, fibrinogen-based collagen fleece (TahoComb;
TC) atau regenerated oxidized cellulose mesh (ROCM).
Hasil : perbedaan dalam jenis kelamin, kebiasaan merokok, tempat lesi, lokasi, komorbiditas,
pneumotoraks spontan ipsilateral (ISP), pneumotoraks spontan kontralateral (CSP), dan
pembedahan untuk ISP tidak mencapai statistik yang signifikan antara pasien yang dirawat
dengan ROCM dan PGA/TC, walaupun umur dari pasien secara signifikan berbeda pada grup
tersebut, dimana grup ROCM lebih banyak pada pasien yang lebih muda (p = 0,024).
Lamanya operasi secara signifikan lebih pendek pada grup ROCM (rata-rata : 76,7 menit)
dibandingkan PGA/TC (130,4 menit, p = 0,015). Berkenaan dengan faktor intraoperatif, tidak
tampak perbedaan yang berarti antara pendekatan, penguat stapling, bahan penutup atau ahli
bedah. Tidak ada rekurensi postoperatif yang diamati pada bagian ini. Tidak ada perbedaan
yang berarti antara hasil perioperatif. Walaupun, periode drainase lebih pendek pada subjek
yang ditutup dengan ROCM (rata-rata : 1.125 hari) dibanding dengan PGA/TC (2.412 hari, p
= 0,030). Lebih jauh lagi, lamanya perawaatan di rumah sakit cenderung lebih pendek pada
subjek yang ditutup dengan ROCM dibanding PGA/TC.
Kesimpulan : ROCM mungkin lebih bagus daripada PGA/TC sebagai bahan untuk menutup
SP pada hal-hal yang berkaitan dengan lamanya operasi dan periode drainase. ROCM
mungkin mengurangi lamanya perawatan di rumah sakit dan rekurensi postoperatif.
Penelitian prospektif dengan kohort akan dibutuhkan untuk menentukan teknik operasi yang
optimal untuk mengurangi rekurensi dari SP.
Latar Belakang
Pneumotoraks spontan (SP) masih merupakan masalah kesehatan yang berarti, walaupun
tindakan pembedahan sudah dilakukan. Nilai rata-rata rekurensi diperkirakan antara 10 % 20 %. Pembentukan bula seringkali terjadi pada satu sisi dan pada tepi garis jahitan, membuat
membran tipis yang muncul sebagai proses yang akut. Pembentukan bula dicurigai segera
setelah operasi torakoskopi, bertumbuh dalam periode yang singkat, dan akhirnya pecah
dalam beberapa bulan. Hal ini mungkin merupakan salah satu faktor terjadinya rekurensi
postoperatif. Oleh karena itu, penguatan pluera visceral di sekitar staple line telah dilakukan.
Namun, bahan terbaik untuk menutup SP masih belum ditetapkan, dan hasilnya belum
memuaskan.
Regenerated oxidized cellulose mesh (ROCM) semula dikembangkan sebagai bahan
hemostatik yang dapat diserap. Sekarang, penggunaan bahan tersebut sebagai bahan penutup
SP telah diterima, dengan tujuan utama untuk mencegah relaps, karena ROCM secara
bermakna mengurangi kebocoran udara dari robekan pleura pada babi. Bagaimanapun, tidak
ada pengalaman klinis pada manusia yang telah dilaporkan. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk membandingkan rata-rata rekurensi postoperatif antara pasien yang diterapi dengan
berbagai bahan untuk menutup pneumotoraks spontan.
Bahan dan Metode
Pasien dan ciri klinikopatologi
The institutional review board of University of Occupational and Environmental Health
menyetujui penelitian ini. Dari 2005 sampai 2012, sebanyak 279 pasien yang membutuhkan
pembedahan karena SP dimasukkan dalam penelitian retrospektif ini, yang dilakukan di
University of Occupational and Environmental Health. Pemeriksaan preoperatif meliputi
radiografi toraks dan high-resolution computed tomographic (CT) scan dari toraks. 6 pasien
dengan ipsilateral kanker dan 1 dengan limpangioleiomiomatosis (LAM) dieksklusi dari
analisis karena keadaan penyakit mereka sangat rumit dibandingkan pasien dengan SP.
Akhirnya, total 272 pasien dimasukkan pada bagian ini. Indikasi untuk pengobatan dengan
pembedahan pada SP meliputi kebocoran udara yang persisten, tension pneumotoraks,
keberadaan bula yang jelas, hemopneumotoraks, pekerjaan dari pasien dan kasus rekurensi
ipsilateral atau kontralateral. Data dikumpulkan secara retrospektif dari semua pasien, dan
termasuk riwayat detil, umur, jenis kelamin, kebiasaan merokok, riwayat dari pneumotoraks,
modalitas pengobatan dan detil pembedahan. Garis tengah umur pasien adalah 28 tahun.
Variabel postoperatif meliputi penggunaan pleurodesis, komplikasi postoperatif, durasi dari
drainase dan lamanya perawatan di rumah sakit. Pasien dikeluarkan dari rumah sakit setelah
operasi, dan data dikumpulkan melalui klinik.
Manajemen dan prosedur pembedahan
Semua pasien menjalani general anestesi dan single lung ventilation dengan double-lumen
endotrakeal tube dan diletakkan pada posisi lateral dekubitus. 5 atau 10-mm 0o video
torakoskop dimasukkan pada intercostal space ke-7 pada garis midaksilla, memanfaatkan
lubang yang dibuat untuk pipa drainase. Setelah inspeksi kavum toraks, 1 atau 2 tambahan
lubang dibuat. Lubang pengerjaan 5- atau 10-mm dibuat pada intercostal space ke-5 antara
ujung skapula dan garis aksilla anterior. Pada prinsipnya, gelembung dipegang dengan
endograsper dan dieksisi dengan endo-GIA stapling device (Auto Suture Company Division,
United States Surgical Corporation, Norwalk, USA) atau ECHELON device (Ethicon EndoSurgery, Inc; Cincinnati, Ohio) atau dijahit tangan. Penguat stapling menggunakan
polyglycolic acid (PGA) felt (Neoveil, Guanze Ltd, Kyoto, Japan), DUET TRS (Covidien
Autosuture, Mansfield, MA, 131 USA) atau polyglycolic acid (PGA) yang dapat diserap:
trimetylene carbonate (SEAM-GUARD: WL. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, Arizona,
USA). z (Beriplast P; Masburg, Germany or BolhealL The Chemo-Sero-Therapeutic
Research Institute, Kumamoto, Japan) atau ROCM (Surgicel; 2 x 3 inci: Johnson & Johnson,
New Brunswick, NJ, USA) dengan hanya 5 ml autolog darah. Air leak tes dilakukan dengan
tekanan 20 cm H2O. Chest tube diletakkan pada salah satu lubang. Pembedahan dilakukan
oleh tim bedah meliputi 1 konsultan bedah, dan prosedur dipilih berdasarkan penemuan
intraoperatif.
Manajemen dan tindaklanjut postoperatif
Semua pasien diekstubasi di ruang operasi. Chest tube dihubungkan dengan suatu sistem
aspiarsi, dan menggunakan suction negatif dari 5 atau 10 cmH 2O. Pipa saluran di intercostal
diambil ketika paru-paru mengembang tanpa ada kebocoran udara yang tersisa. Nyeri
postoperatif terutama dikontrol dengan blok epidural, dan obat analgesik oral jika
dibutuhkan. Pasien dipulangkan ketika mereka betul-betul dapat beraktivitas. Semua pasien
kemudian ditinjau. Rata-rata peninjauan adalah 287 hari dan periode bebas relaps adalah 366
hari.
Analisa statistikal
Variabel pasti dievaluasi dengan chi-square test dan t-test digunakan untuk menganalisa
variabel kontinus antara 2 grup. Perbedaan ditetapkan secara statistik bermakna jika p-values
< 0,05. Data dianalisa menggunakan StatView software package (Abacus Concepts, Inc,
Berkeley, CA).
Hasil
Hubungan antara rekurensi dan karakteristik klinkopatologi
Secara keseluruhan, 272 pasien diteliti pada tinjauan retrespektif ini. Tanpa teknik penutupan
dilakukan pada 63 kasus. 12 dengan jahitan tangan pada gelembung dan 8 pasien dengan alat
ditambah jahitan tangan. 3 kasus hanya mengalami abrasi. Teknik penutupan tanpa stapling
digunakan pada 1 kasus. Oleh karena itu, 185 kasus dievaluasi dengan cara defenitif.
Karateristik klinikopatologi dari pasien ditunjukkan pada tabel 1. Semua pasien
adalah orang Jepang, dan terdiri dari 159 laki-laki dan 26 perempuan pada bagian ini, dengan
umur rata-rata 38,2 tahun (jarak 14-94 tahun). Jumlah pasien dengan dan tanpa kebiasaan
merokok adalah 70 dan 115. 94 dan 91 kasus dengan SP pada sisi kanan dan kiri. Pada
pasien-pasien tersebut, 154 (83,2%) mengalami SP pada bagian atas paru. 29 (15,7%) pasien
memiliki kondisi komorbid. 134 adalah pasien dengan episode pertama SP. Kita
membandingkan karakteristik klinikopatologi antara kasus yang ditutup dengan ROCM dan
dengan PGA/TC. Perbedaan antara grup dalam jenis kelamin, kebiasaan merokok, tempat
lesi, lokasi, komobiditas, ISP, CSP dan pembedahan untuk ISP tidak mencapai statistik
yanberarti. Bagaimanapun, ROCM digunakan lebih sering pada pasien yang lebih muda. Hal
mungkin dikarenakan (1) pemberian yang hati-hari dari fibrin glue pada kombinasi dengan
ROCM pada pasien dan (2) ketidaktentuan keamanan jangka panjang dari perkembangan
infeksi oleh fibrin glue itu sendiri. Lamanya operasi juga lebih pendek pada grup ROCM
dibandingkan grup PGA/TC.
Tabel 1 Hubungan antara materi yang digunakan untuk menutup SP dan karakteristik
klinikopatologi
Kateristik
Semua kasus
Umur (tahun)
28
Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Perokok
Ya
Tidak
Tempat lesi
Kanan
Kiri
Lokasi lesi
Atas
Selain diatas
Komorbiditas
Ya
Tidak
ISPc
Ya
Tidak
CSPd
Ya
Tidak
Pembedahan
untuk ISP
Ya
Tidak
Panjang operasi
Total
185
ROCMa
8
%
4,3
PGA/TCb
177
90
95
7
1
7,8
1,1
83
94
0,024
159
26
8
0
5,0
0,0
151
26
0,242
70
115
2
6
2,9
5,2
68
109
0,444
94
91
4
4
4,3
4,4
90
87
0,962
154
31
6
2
3,9
6,5
148
29
0,523
29
156
0
8
0,0
5,1
29
148
0,213
51
134
1
7
2,0
5,2
50
127
0,330
42
143
3
5
7,1
3,5
39
138
0,307
17
168
0
0,0
8
4,8
76,7 (40160)
17
160
130,4 (35315)
%
95,7
p-value
0,358
0,015
a
ROCM : regenerated oxidized cellulose mesh, bPGA : polyglycolic acid/TC : TachoComb, cISP :
ispilateral spontaneous pneumothorax, dCSP : contralateral spontaneous pneumothorax.
Data pembedahan dan hasil perioperatif
Kami juga membandingkan karakteristik antara kasus rekuren dan yang tidak rekuren. Ada
23 (12,4 %) rekurensi postoperatif. 170 (91,9 %) subjek menjalani video-assisted
thoracoscopic surgery (VATS), sementara dengan open thoracotomy sebanyak 15 pasien.
Menyangkut faktor-faktor intraoperatif, tidak ada perbedaan yang signifikan pada
pendekatan, buttress stapling, penutupan, ahli bedah atau lamanya operasi. Perbedaan faktorfaktor intraoperatif tidak mencapai statistik yang signifikan. Indikasi dari fibrin glue
berdasarkan pada umur dari pasien, parenkim dari paru dan derajat kebocoran udara. Hanya 1
kasus pada grup ROCM yang diterapi menggunakan fibrin glue. Dilain pihak, 12 diantara
177 kasus pada grup PGA/TC diterapi menggunakan fibrin glue (p < 0,001). Tidak ada
perbedaan yang signifikan pada rekurensi perioperatif dengan menggunakan fibrin glue.
Insiden rekurensi postoperatif pada kasus yang ditutup dengan PGA adalah 14,2 % dan TC
adalah 10 %. Bagaimanapun, tidak ada rekurensi postoperatif pada grup ROCM (Tabel 2).
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil perioperatif kecuali pada periode drainase
(Tabel 3). Periode drainase secara signifikan lebih pendek pada pasien yang ditutup dengan
ROCM dibandingkan PGA/TC. Lebih jauh lagi, lamanya perawatan cenderung lebih pendek
pada subjek yang ditutup dengan ROCM dibandingkan PGA/TC. Analisis univariat atau
multivariat dari faktor-faktor yang berkontribusi untuk terjadinya rekurensi tidak dapat
dilakukan, karena insiden dari rekurensi pada grup ROCM adalah 0.
Tabel 2 Hubungan antara rekurensi dan faktor intraoperatif
Karakteristi
k
Pendekatan
VATS
Torakotomi
Buttress
stapling
Ya
Tidak
Penutup
ROCM
PGA/TC
Ahli bedah
Konsultan
Trainee
Panjang
operasi (min)
Total
Rekurensia %
185
23
12,4
Tanpa
rekurensi
162
170
15
21
2
12,4
13,3
149
13
0,912
24
161
4
19
16,7
11,8
20
142
0,500
8
177
0
23
0,0
13,0
8
154
0,276
88
97
13
14,7
10
10,3
133,4 (40280)
%
p-value
87,6
75
87
127,3 (35
– 315)
0,358
a
rekurensi postoperatif
Tabel 3 Hasil perioperatif
Karakteristi
k
Pleurodesis
Ya
Tidak
Komplikasi
postoperatif
Ya
Tidak
Periode
drainase (hari)
Total
ROCM
%
PGA/TC
p-value
14
171
0
8
0,0
4,7
14
163
0,408
6
179
0
8
1,125 (1-2)
0,0
4,5
0
171
2,412 (1-15)
0,597
0,030
Lama
perawatan
(hari)
3,8 (3-6)
6,2 (2-31)
0,116
Diskusi
Penelitian sekarang dengan jelas menunjukkan 3 penemuan utama. Pertama, lamanya operasi
lebih pendek pada grup ROCM daripada grup PGA/TC. Penemuan ini berasalan, karena
PGA/TC secara umum perlu memakai fibrin-glue, dan diperlukan beberapa menit untuk
melarutkan bubuknya. Selain itu, penutupan dengan ROCM dilakukan lebih cepat
menggunakan autolog darah dari pembuluh darah arteri.
Kedua, mengenai faktor-faktor intraoperatif, tidak ada perbedaan yang bermakna pada
pendekatan, buttress stapling atau ahli bedah antara ROCM dan PGA/TC. Namun, rata-rata
rekurensi dari PGA/TC adalah 10 %, sementara pada ROCM tidak ada rekurensi postoperatif.
Penilitian pada hewan menunjukkan jaringan yang ditutup dengan ROCM mencegah reaksi
benda asing jangka panjang dan perkembangan perlengketan pada tempat operasi, dan juga
meningkatkan ploriferasi sel mesotelium. Hasil-hasil tersebut menunjukkan ROCM
mencegah adhesi pleura dan menguatkan pleura visceral dengan meningkatkan ketebalannya.
Dengan demikian, ROCM mungkin lebih efektif sebagai bahan penutup, karena ROCM
mencegah adhesi dari dinding dada dan menebalkan pleura visceral. Oleh karena itu,
penggunaan ROCM merupakan pendekatan yang rasional, karena PGA dapat menyebabkan
perlengketan serius ke pleura parietal yang terjadi dalam beberapa minggu setelah operasi.
Lebih lanjut, rekurensi postoperatif yang dikaitkan dengan pembentukan bula yang dekat
dengan garis jahitan dicurigai sebagai hasil dari paru-paru yang terangkat secara kasar akibat
stapler selama operasi torakoskopi. Jadi, lebih penting untuk menyelesaikan masalah yang
berkaitan dengan permukaan paru dibandingkan pleura parietal. Menariknya, keberhasilan
dengan terapi pembedahan menggunakan ROCM untuk pasien dengan alpha-1 antitrypsin
deficiency, LAM, Birt-Hogg-Dube syndrome (BHD) dan penyakit paru obstruksi kronik
(PPOK), yang berhubungan dengan emfisema yang berat dan pneumotoraks, telah
dilaporkan.
Ketiga, periode drainase yang secara signifikan lebih pendek pada subjek yang
ditutupi dengan ROCM dibanding PGA/TC. Lama perawatan juga cenderung lebih pendek
pada subjek yang ditutupi dengan ROCM dibanding PGA/TC. Alasan mengapa tidak ada
perbedaan yang bermakna pada lama perawatan, yang secara umum berkorelasi dengan
periode drainase, mungkin karena adanya faktor komorbid selain SP dan kecilnya jumlah
pasien yang diterapi dengan ROCM.
Kami percaya bahwa ada beberapa keuntungan dari ROCM, tanpa kerugian yang
jelas. (1) Lamanya operasi dan periode drainase yang secara bermakna lebih pendek pada
pasien, yang dievaluasi menggunakan metode konvesional. Hasil ini dapat memberikan
keuntungan untuk pasien, karena meminimalkan tindakan invasif dan mengurangi biaya
perawatan. (2) Lebih mudah untuk dilakukan, walaupun dilakukan operasi ulang. (3) Hanya
memerlukan beberapa menit untuk dilakukan. (4) Metode baru tersebut tidak membutuhkan
fibrin-glue, yang mungkin mengurangi resiko infeksi, dan meningkatkan biaya operasi,
karena fibrin-glue mahal. (5) Teknik ini mungkin berguna tidak hanya untuk SP, tetapi juga
untuk kasus reseksi minimal, seperti wedge recetion dan segmentectomi, untuk tumor paru.
(6) Teknik ini tidak mahal, dan harga ROCM hanya $11.30 US. Dilain pihak, harga
lembarang PGA dan TC masing-masing $92,60 US dan $303,90 US.
Bagaimanapun, penelitian sekarang memiliki keterbatasan yang sebaiknya disimpan
dalam kepala ketika menginterpretasikan hasilnya: (i) penelitian ini seluruhnya retrospektif,
(ii) faktanya bahwa hal ini dilakukan pada 1 institusi, (iii) ada ketidakseimbangan pada
karakteristik pasien yang tidak dapat dieksklusi yang memberi waktu yang pendek dan
jumlah pasien yang sedikit yang diterapi dengan ROCM, (iv) universitas rumah sakit
memiliki kecenderungan mengumpulkan kasus-kasus dengan komorbid yang tinggi.
Walaupun demikian, hasil yang diperoleh merupakan persoalan yang penting, karena
penutupan yang benar dapat meningkatkan hasil pembedahan. Untuk mengatasi keterbatasan
tersebut, penelitian prospektif dengan kohort yang lebih besar diperlukan untuk
mengklarifikasi faktro resiko rekurensi dan untuk menentukan teknik pembedahan yang
optimal menekan rekurensi dari SP.