form pendaftaran SEMINAR NASIONAL EKOWISATA

SEMINAR NASIONAL EKOWISATA
Peran Kepemimpinan dan Inovasi Penduduk Lokal dalam Pengembangan Ekowisata
Fakultas Pertanian Universitas Widyagama Malang, 12 Nopember 2013

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama
Lengkap
Pekerjaan

(untuk dicantumkan di sertifikat)
Mahasiswa S1, S2, S3
Dosen dan peneliti
LSM, Pemerintah, Umum

Alamat
Rumah
Telepon/HP:

Fax:

E-mail:

Fax:

E-mail:

Nama
Institusi
Alamat
institusi
Telepon/HP:
Saya
berpartisip
asi
Biaya
kontribusi
peserta

hanya sebagai peserta seminar
sebagai peserta seminar dan call for paper
hanya berpartisipasi dalam call for paper, tidak hadir dalam seminar

Mahasiswa S1, S2 dan S3 Rp. 100.000,Dosen, peneliti dan umum Rp. 200.000,Penulis naskah dikenakan tambahan biaya sebesar Rp. 200.000,(dan mendapatkan prosiding)
Pembelian prosiding Rp. 150.000,- (bagi peserta bukan penulis
naskah yang berminat)
Biaya total : Rp __________________________

Pembayaran dapat dilakukan melalui Bank BNI Cab Surabaya
No. Rekening: 0046072563 Atas Nama: Sri Rahayu DM Rita H
Bukti pembayaran dikirim melalui email, atau ditunjukkan saat pendaftaran ulang
seminar

______________________________
Nama dan Tanda Tangan Peserta
Setelah diisi, formulir pendaftaran dapat dikirim ke panitia:
Nama
HP
Fax
Email

:
:

:
:

Dr. Ir. Rita Hanafie, MP
08123365285
0341 496919, 0341 491648
agribisnis@widyagama.ac.id
ritauwg@yahoo.co.id
Website:
http://widyagama.ac.id/r2012/sem

Jadwal Pendaftaran
Batas penerimaan naskah: 1 Nopember
2013
Pengumuman naskah diterima : 7
Nopember 2013
Batas pendaftaran peserta
:9
Nopember 2013

nas/