Form pendaftaran SEMINAR NASIONAL dan LOKAKARYA 2015 fileable 0

PANITIA SEMINAR NASIONAL 2015
FAKULTAS PETERNAKAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
“TEKNOLOGI DAN AGRIBISNIS PETERNAKAN UNTUK

AKSELERASI PEMENUHAN PANGAN HEWANI (SERI III) ”
Sekretariat: Ruang 108 Fak. Peternakan UNSOED, Jl. Dr. Soeparno, Karangwangkal Purwokerto
Telp./Faks. 0281.638.792 Ext. 111, E-mail: seminasfapet@gmail.com

FORM REGISTRASI DAN PEMESANAN PROSIDING1
Informasi Personal
Nama Lengkap dan Gelar

: Ketik gelar depan nama kemudian gelar belakang

Instansi

:

Alamat Kantor

:

Telp./Faks. Kantor

:

Alamat Rumah

:

Telp. Rumah/HP

:

Alamat E-mail

:

Ketik nama instansi

Ketika alamat kantor lengkap

Ketika alamat rumah lengkap

Informasi Pendaftaran Seminar/Lokakarya (beri tanda ‘X’ pada pilihan yang sesuai)
Tanggal Registrasi

:

Status Peserta

:

Peserta Seminar dengan makalah
Peserta Seminar tanpa makalah
Peserta Lokakarya

Judul Makalah

: Ketika judul lengkap dari makalah

Penulis (atas nama)

:

Ketik semua penulis makalah diawali dengan Penulis Utama

Informasi Pemesanan Prosiding
Pemesanan Prosiding

:

pesan sejumlah

tidak memesan

Alamat Kirim ke

:

alamat rumah

alamat kantor

1

Setelah diisi lengkap selanjutnya tekan SAVE, selanjutnya dikirim melalui email ke seminasfapet@gmail.com