Form Pendaftaran Seminar 11112010(1)

Persatuan Aktuaris Indonesia ( PAI )

Form Pendaftaran
Kepada Yth Sekretariat PAI,
Mohon dapat didaftar Nama-nama dibawah ini untuk menghadiri Seminar:
1)

Nama :
Perusahaan &
Alamat
Jabatan:
No Anggota PAI:
Handphone:

2)

*) Khusus bagi anggota PAI wajib mencantumkan no Anggota PAI

Telepon Kantor :

Nama :

Perusahaan &
Alamat
Jabatan:
No Anggota PAI:
Handphone:

3)

*) Khusus bagi anggota PAI wajib mencantumkan no Anggota PAI

Telepon Kantor :

Nama :
Perusahaan &
Alamat
Jabatan:
No Anggota PAI:
Handphone:

Terima kasih,

*) Khusus bagi anggota PAI wajib mencantumkan no Anggota PAI

Telepon Kantor :

Dapat diperbanyak untuk tambahan peserta lainnya

________________________________

_______________________

___ ___ 2010

Yang Mendaftar ( Nama Jelas )
Telpon kantor ........................... Ext ..................
Handphone :

Tanda Tangan

Tgl

Bulan