form pendaftaran SEMINAR NASIONAL EKOWISATA

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap
Pekerjaan

(untuk dicantumkan di sertifikat)
Mahasiswa S1, S2, S3
Dosen dan peneliti
LSM, Pemerintah, Umum

Alamat Rumah
Telepon/HP:

Fax:

E-mail:

Fax:

E-mail:

Nama Institusi

Alamat institusi
Telepon/HP:
Saya
berpartisipasi

hanya sebagai peserta seminar
sebagai peserta seminar dan call for paper
hanya berpartisipasi dalam call for paper, tidak hadir dalam seminar

Biaya
kontribusi
peserta

Mahasiswa S1, S2 dan S3 Rp. 100.000,Dosen, peneliti dan umum Rp. 200.000,Penulis naskah dikenakan tambahan biaya sebesar Rp. 200.000,- (dan mendapatkan prosiding)
Pembelian prosiding Rp. 150.000,- (bagi peserta bukan penulis naskah yang berminat)
Biaya total : Rp __________________________

Pembayaran dapat dilakukan melalui Bank BNI Cab Surabaya
No. Rekening: 0046072563 Atas Nama: Sri Rahayu DM Rita H
Bukti pembayaran dikirim melalui email, atau ditunjukkan saat pendaftaran ulang seminar

______________________________
Nama dan Tanda Tangan Peserta
Setelah diisi, formulir pendaftaran dapat dikirim ke panitia:
Nama
HP
Fax
Email

: Dr. Ir. Rita Hanafie, MP
: 08123365285
: 0341 496919, 0341 491648
: agribisnis@widyagama.ac.id
ritauwg@yahoo.co.id
Website : http://widyagama.ac.id/r2012/semnas/

Jadwal Pendaftaran
Batas penerimaan naskah
: 1 Nopember 2013
Pengumuman naskah diterima : 7 Nopember 2013

Batas pendaftaran peserta
: 9 Nopember 2013