Formulir Pendaftaran Hotspot Internet

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
LEMBAGA PENGEMBANGAN TEKNOLOGI DAN SISTEM INFORMASI (LPTSI)
Kampus Grendeng Jl. HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122
Telp. (0281) 635292 Ekt. 136, 625228
Laman : http://lptsi.unsoed.ac.id
e-Mail : lptsi@unsoed.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
LAYANAN INTERNET
(Account Hotspot)
http://hotspot.unsoed.ac.id

PEMOHON
Nama

: .......................................................................

User name yang diminta

:
Min.6, Max.9 karakter, untuk mahasiswa wajib menggunakan NIM

NIP / NIM

: .......................................................................

Password

: .......................................................................
Ketentuan Password :
- Tidak boleh sama dengan User Name
- Ditulis dengan jelas, berikut keterangan huruf besar/kecil bila perlu
- Min. 6, Max. 15 karakter, tanpa spasi, tanpa titik, atau tanda baca lain
(seperti
‘;:,-_)

Fakultas / Lembaga
Jurusan / Bagian
Jabatan / Pendidikan
Status
Telepon

Referensi **)
Nama
Jabatan

:
:
:
:
:

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Tetap/Tidak Tetap*/......................................
.......................................................................

: .......................................................................
: .......................................................................
Tanggal ..... / ..... / ..........
Pemberi Referensi,***)

*)
**)

Coret yang tidak perlu
Atasan langsung ybs; utk Mahasiswa Pemberi Referensi
adalah Kasubag Akademik dan Kemahasiswaan
***) Tanda Tangan dibubuhi Cap

( .............................................. )

PERNYATAAN :
Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Internet yang dikelola oleh
LPTSI UNSOED, dan bersedia menerima sanksinya apabila melakukan pelanggaran.
Purwokerto ,
Pemohon,

/

/

( ................................................ )
Diisi Petugas :
User Name :
GID/UID
:
Server
:
e-mail
:

Password :
/
___ /

/ ______
Petugas

( ................................................. )
Isi Formulir dengan LENGKAP, JELAS, serta sesuai SYARAT dan KETENTUAN yang berlaku.

Bagi Mahasiswa wajib melampirkan foto copy KTM yang masih berlaku. Formulir diserahkan langsung ke LPTSI.
HANYA YANG LENGKAP, JELAS, dan MEMENUHI SYARAT yang akan diproses.