Formulir Pendaftaran Internet

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
UPT. PUSAT KOMPUTER
Kampus Grendeng Jl. HR. Bunyamin 708 Purwokerto 53122
Telp. 0281-625228
e-mail : puskom@unsoed.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
LAYANAN INTERNET
Situs : http://www.unsoed.ac.id

LOGIN HOTSPOT

Pemohon
Nama
:
User name yang diminta :

NIP / NIM
Password

:

:

Fakultas / Lembaga
Jurusan / Bagian
Jabatan / Pendidikan
Status
Telepon

:
:
:
:
:

Referensi **)
Nama
Jabatan

:
:

……………………………………………..
Min. 6 Max. 9 Karakter. User name adalah nama ybs, sebagian/
keseluruhan. Khusus untuk mahasiswa Wajib menggunakan NIM
……………………………………………..
……………………………………………..
Ketentuan Password :
- TIDAK boleh SAMA dengan USE NAME
- Ditulis dengan JELAS berikut ket. Huruf Besar/Kecil bila perlu
- Min.6 – max.15 karakter, Tanpa spasi, tanpa titik atau tanda baca lain
(seperti ( ) { } [ ] ‘ ; : “ , - _ )
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Tetap / Tidak Tetap *) / …………………
……………………………………………..

*)
**)

Coret yang tidak perlu
Atasan langsung ybs. Untuk Mahasiswa Pemberi
Referensi adalah Ka. Subbag. Akademik & Kemahasiswaan
***) Tanda Tangan dibubuhi Cap

Tanggal
..…./..…./….……
Pemberi
Referensi ***)

PERNYATAAN :
Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Internet
yang dikelola oleh UPT Pusat Komputer UNSOED, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan
pelanggaran.
Purwokerto, ….../..…./….……
Pemohon,

(………………………………….)
Diisi Petugas :
User Name

GID/Uid
Server
e-mail

:
: ________ / ________
:
:

Password :
____ / ____ / ________
Petugas

(________________________)
Isi Formulir dengan LENGKAP, JELAS, serta sesuai SYARAT & KETENTUAN berlaku.
Lampirkan Copy KTM yang masih berlaku, kemudian serahkaan langsung ke UPT.PUSKOM
HANYA YANG LENGKAP,JELAS & MEMENUHI SYARAT yang akan diproses.